Anda di halaman 1dari 10

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN DAN
KELOLAAN KASUS LP (KAMIS, 17 APRIL 2014 DI
INSTALASI GAWAT DARURAT)
Nama Klien

: Ny. K

Umur

: 31 tahun

Diagnosa Medis

: Gastritis

Rujukan dari

: datang sendiri

S (Subjektif)

: - pasien mengatakan badannya lemah

- Pasien mengatakan pusing


- Pasien mengatakan nyeri diperut bagian tengah atas
- Keluarga pasien mengatakan setelah minum jamu pasien mengeluhkan
sakit perut dan mual tapi tidak sampai muntah
- Pasien mengatakan tidak mau makan dikarenakan mulutnya terasa pahit
O (Objektif)

:- keadaan umum baik


-

Kesadaran kompos metis


TTV didaptkan TD: 110/70 mmHg, N: 85x/menit, RR:
20 x/menit, S: 37,7oC
Ikterus (-)
Konjungtiva anemis
P: nyeri saat minum jamu
Q: nyeri terasa panas dan seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada perut bagian tengah atas (epigastrik)
S: pasien tidak mampu beraktivitas ketika nyeri datang
T: nyeri terjadi secara terus menerus
Skala nyeri 6

A (Analisa)

: -

Nyeri akut berhubungan dengan pengikisan mukosa

lambung

P (Perencanaan)

Nausea

berhubungan

dengan

peningkatan

lambung
Fatigue berhubungan dengan defisit nutrisi

a. Dx 1 (Nyeri akut berhubungan dengan pengikisan mukosa lambung)

asam

NOC: a) Pasien terlihat rileks


b) Tingkat atau skala nyeri pasien berkurang dari 10 menjadi 7 dan
bertahap turun sampai hilang
c) TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100
x/menit, RR: 18-24 x/menit, S: 36,5-37,5oC)
NIC: a) kaji tingkat nyeri pasien
b) observasi TTV (TD, dan nadi)
c) ajarkan teknik nonfarmakologi (napas dalam, dan massase)
d) Kolaborasi pemberian analgetik
b. Dx 2 (Nausea berhubungan dengan peningkatan asam lambung)
NOC: a) mual berkurang ditandai dengan asupan nutrisi oral kembali
normal (1 porsi 3x/hari)
b) Pasien terbebas dari keinginan untuk mual
NIC: a) anjurkan makan sedikit tapi sering
b) kolaborasi pemberian antiemetik
c. Dx 3 (Fatigue berhubungan dengan defisit nutrisi )
NOC: a) pasien beradaptasi dengan keletihan yang dibuktikan dengan
mampu berkonsentrasi dan melakukan penghematan energi
b) Pasien mengatakan bahwa energi terpulihkan
NIC: a) ajarkan cara pengaturan aktivitas dan teknik untuk mencegah
keletihan
b) anjurkan pasien untuk banyak istirahat
c) kolaborasi pemasangan IV line (asering)
d) kolaborasi pemberian neurobion

I (Implementasi)

a. Dx 1 (nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi)


a) telah dikaji tingkat nyeri pasien dengan hasil
P: nyeri saat minum jamu
Q: nyeri terasa panas dan seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada perut bagian tengah atas (epigastrik)

S: pasien tidak mampu beraktivitas ketika nyeri datang


T: nyeri terjadi secara terus menerus
b) observasi TTV (TD, dan nadi) dengan hasil TD: 110/70 mmHg, N:
85x/menit
c) ajarkan teknik nonfarmakologi (napas dalam, massase punggung, dan
kompres hangat kering)
d) Kolaborasi pemberian analgetik
b. Dx 2 (Nausea berhubungan dengan iritasi pada duodenum)
a) telah dianjurkan makan sedikit tapi sering pada pasien untuk
mengurangi mual
b) kolaborasi pemberian antiemetik OMZ 1 ampul via IV bolus
c.

Dx 3 (Fatigue berhubungan dengan defisit nutrisi)


a) telah diajarkan cara pengaturan aktivitas dan teknik untuk mencegah
keletihan
b) telah dianjurkan pasien untuk banyak istirahat
c) telah dilakukan kolaborasi pemasangan IV line (asering) 20 tpm
d) kolaborasi pemberian neurobion

E (Evaluasi)

a. Dx 1
S : pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
O : - terlihat pasien tenang
-

Ekspresi pasien rileks


Skala nyeri 3

A : masalah nyeri akut teratasi sebagian


P : Lanjutkan dan modifikasi intervensi
- Kolaborasi pemberian analgetik tambahan
b. Dx 2
S : pasien mengatakan masih mual
O : - pasien belum mau makan
A : Masalah nausea belum teratasi
P : Lanjutkan dan modifikasi intervensi

- hindari makan-makanan yang memiliki bau tajam


c. Dx 3
S : pasien mengatakan masih lemas
O : - pasien masih terlihat pucat
-

pasien masih sulit berkonsentrasi saat ditanya


hanya berbaring saja tidak kuat duduk lama-lama

A : Masalah belum teratasi


P : Lanjutkan dan modifikasi intervensi
-

Lanjutkan kolaborasi pemberian neurobion


Anjurkan asupan makanan yang adekuat (3x1 hari dengan 1 porsi
makan habis, dan minum minimal 8 gelas sehari)

ANALISA DATA
Nama terang
Tanggal
17 April

No
1

Data Fokus

Problem

DS : - Pasien mengatakan nyeri diperut

2014

Nyeri akut

Etiologi

dan TTD

Riwayat intoksikasi obat

mahasiswa
Ratna

bagian tengah atas


perlukaan pada mukosa
DO : :- keadaan umum baik
-

lambung

Kesadaran kompos metis


TTV didaptkan TD: 110/70
mmHg, N: 85 x/menit, RR: 20

x/menit
P: nyeri saat minum jamu
Q: nyeri terasa panas dan seperti
ditusuk-tusuk
R: nyeri pada perut bagian
tengah atas (epigastrik)
S:
pasien
tidak

mampu

beraktivitas ketika nyeri datang


T: nyeri terjadi secara terus
-

menerus
Skala nyeri 3

konsumsi makanan atau


minuman dengan riwayat
intoksikasi
bertemu asam lambung
terjadi percampuran
mengenai mukosa lambung
yang luka

merangsang saraf nyeri


Nyeri akut
17 April
2014

DS: - pasien mengatakan mual


-

Nausea

pasien tidak mau makan


Keluarga pasien mengatakan
setelah

minum

jamu

peningkatan asam lambung

tapi tidak sampai muntah


Pasien mengatakan tidak mau
makan

dikarenakan

mulutnya

terasa pahit
DO: - pasien terlihat lemah
-

asupan nutrisi kurang

pasien

mengeluhkan sakit perut dan mual


-

perlukaan mukosa lambung

pasien

belum

(makanan yang
dimakan)

mau

makan

dibawa tidak

mual atau nausea

Ratna

17 April

DS: - pasien mengatakan badannya

2014

Fatigue

Peningkatan asam lambung

Ratna

lemah
-

Pasien mengatakan tidak mau

Mual

makan dikarenakan mulutnya


terasa pahit

Penurunan nafsu makan

DO: - pasien terlihat pucat


-

Pasien tidak mampu konsentrasi

Tidak ada asupan gizi untu


metabolisme

penuh saat ditanya


Pasien terlihat hanya berbaring
tidak kuat duduk lama

fatigue

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal

No

17 April 2014
17 April 2014
17 April 2014

1
2
3

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan pengikisan mukosa lambung
Nausea berhubungan dengan iritasi pada duodenum
Fatigue berhubungan dengan defisit nutrisi

Nama terang dan tanda


tangan
Ratna
Ratna
Ratna

TINDAKAN PERAWATAN
Tanggal

Jam

Diagnosa

Tindakan Perawatan

Nama
perawat/mahasiswa

17
2014

April 00.10
WIB

Nyeri akut berhubungan dengan a) telah dikaji tingkat nyeri pasien


pengikisan mukosa lambung

dengan hasil
P: nyeri saat minum jamu
Q: nyeri terasa panas dan seperti
ditusuk-tusuk
R: nyeri pada perut bagian tengah
atas (epigastrik)
S: pasien tidak mampu beraktivitas
ketika nyeri datang
T: nyeri terjadi secara terus menerus
b) observasi TTV (TD, dan nadi) dengan
hasil

TD:

110/70

mmHg,

N:

85x/menit
c) ajarkan teknik nonfarmakologi (napas
dalam,

massase

punggung,

kompres hangat kering)

dan
Ratna

17
2014

April 00.20
WIB

Nausea berhubungan dengan iritasi

a) telah dianjurkan makan sedikit tapi

pada duodenum

sering pada pasien untuk mengurangi


mual
b) kolaborasi pemberian antiemetik

17
2014

April 00.25
WIB

Fatigue

berhubungan

dengan

OMZ 1 ampul via IV bolus


a) telah diajarkan cara pengaturan

defisit nutrisi

Ratna

aktivitas dan teknik untuk mencegah


keletihan
b) telah dianjurkan pasien untuk banyak
istirahat
c)

telah

dilakukan

kolaborasi

pemasangan IV line (asering) 20 tpm


d) kolaborasi pemberian neurobion
Ratna