UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJ

NIVEL DE POSTGRADO
ESPECIALIZACIN EN MEDICINA FAMILIAR Y
COMUNITARIA

CASO CLNICO
EXPOSITOR:
MD. MARIO ORDEZ
DOCENTE TUTOR: DRA. LUPITA RIVERA

HISTORIA
CLINICA

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIN
Apellidos y Nombres: NN
Edad: 1ao, 11 meses
Sexo: Masculino.
Lugar y Fecha de Nacimiento: Loja, 13/04/2014
Lugar de Residencia: Loja ( Ciudadela del Electricista)
Lugar de Procedencia: Loja
Residencias Ocasionales: Ninguna
Instruccin: Ninguna
Ocupacin: Ninguna
Raza: Mestiza
Religin: Catlica
Lateralidad: Diestra
Grupo Sanguneo: A Rh positivo
Fecha de Ingreso: 10/03/2016

MOTIVO DE
CONSULTA
- Alza trmica

ENFERMEDAD ACTUAL
Madre de paciente refiere que nio presenta
desde hace 3 das, y sin causa aparente, alza
trmica no cuantificada, acompaada de
malestar general, irritabilidad, disminucin del
apetito, sudoracin intensa y tos seca de
moderada intensidad, para lo cual automedica
Paracetamol 5cc cada 6 horas. El cuadro febril
se mantiene persistente, razn por la cual es
trado a esta casa de salud.

SIN ACTUAL DE SISTEM

Lo referido en la enfermedad actual

ANTECEDENTES PRENATALES:
Embarazo planificado: No
Embarazo deseado: S
Controles prenatales: 4 ( el primero al
4 mes)
ECOS: 3
VAT: 3 dosis
Medicacin recibida: Hierro + cido
flico
Patologas durante el embarazo:
- Anemia crnica por deficiencia de hierro
- Depresin

ANTECEDENTES NATALES:

Tipo de parto: eutsico ( Induccin con

Misoprostol)
Peso: 3600 gramos
Talla: 46 cm
EG por Capurro: 39 semanas

ANTECEDENTES POSNATALES:
Anemia drepanoctica diagnosticada a los 8
meses de edad con tratamiento transfusional
Recada por su Anemia: al ao de edad, en
tratamiento con cido flico
Vacunacin: Incompleta ( Falta dosis anual de
la Influenza)
Crecimiento: Aparentemente normal

ANTECEDENTES FAMILIARES:
MADRE:
Edad: 18 aos
Estado civil: Soltera
Instruccin: 3
Bachillerato
Ocupacin: estudiante
Tipo de Sangre: A Rh
+
APP: Anemia crnica
Alergias: No refiere
APF: Madre HTA, Padre:
Migraa, Abuelo
materno: Cirrosis
heptica
AGO: G:1, P:1, A:0,

PADRE:
Edad: 21 aos
Estado civil: Soltero
Instruccin: 2
Bachillerato
Ocupacin: estudiante
Tipo de Sangre: O Rh
+
APP: Ninguno
Alergias: No refiere
APF: No refiere
Alcohol: S
Cigarrillo: S
Drogas: S (Cocana)

HBITOS
Hbitos Fisiolgicos
Miccin: 4 veces al da.
Deposicin: 1-2 veces al da
Alimentacin: 3 veces al da
(carbohidratos y grasas,
pocas frutas y verduras).
Horas de sueo: 12-14
horas
Otros Hbitos
Automedicacin: No

CONDICIONES SOCIOECONMICAS.

Paciente habita en casa de hormign

armado con 4 dormitorios, en la que
reside con 6 miembros ms de su
familia, cuenta con el servicio de luz
elctrica, alcantarillado y agua potable.

FAMILIOGRAMA

FUNCIONALIDAD FAMILIAR
TOTAL FFSIL: 15
Resultado: Disfuncin familiar severa
Aspectos de la funcionalidad familiar afectados:
Comunicacin
Roles
Afectividad
Armona
Adaptabilidad
Cohesin
Permeabilidad

Fuente de Informacin:

Madre del paciente

Comentarios:
Paciente

que convive con familia severamente

disfuncional.
Actualmente en litigio entre ex esposos por la
casa.
Alimentacin
inadecuada y controles con
Especialista perdido, asociados a la disfuncin
familiar

EXAMEN FISICO

Signos Vitales:

Temperatura: 38.3C (Axilar)

SO2: 90%
FR: 36 rpmin.
FC: 163 lpmin.

Medidas Antropomtricas:

Peso: 14,1Kg (percentil 0 y 2)

Talla: 83 cm (percentil 0 y -2)

IMC: 20.46

EXAMEN
SOMTICO
GENERAL

Estado de Conciencia: Paciente hipoactivo

Fascies:
Psicoexpresiva: aptica
Somatoexpresiva: plida
Edad aparente:

concuerda con la real.

- Estado Nutricional:
Eutrfico
- Piel y faneras:
Piel plida, Elasticidad y turgencia
conservadas.
Uas de implantacin normal.

- Llenado capilar:

3 segundos.

EXAMEN
REGIONAL

CABEZA: Normoceflica

OJOS: Conjuntivas plidas

NARIZ: levemente congestivas

BOCA: Mucosas orales hmedas, orofaringe hipermica

CUELLO

Movimientos conservados
No adenopatas

TORAX:

Corazn: rtmico, R1 y R2 normales

Pulmones: entrada de aire levemente disminuida,

Murmullo vesicular conservado; no ruidos sobreaadidos

ABDOMEN:
RHA presentes, suave, depresible, no
doloroso a la palpacin superficial ni
profunda
Hepatomegalia: 2cm debajo de borde
heptico
EXTREMIDADES:
Tono y fuerza muscular conservados
Manos: palidez palmar bilateral
Zonas equimticas en cara posterior de
brazo pierna izquierdas. Edema +/4 en pie
derecho

EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

Biometra Hematica
09 03 2016

10 03 - 2016

14/03/2016

18.6 K/ul
2.5 M/ul

16 K/ul
2.5 M/ul

11,4 K/ul
3,7 M/ul

7.2 g/dl

6.9 g/dl

10,3 g/dl

21.2 %

20.3 %

31.3%

28,3 pg
83,5 fL
34 g/dL
10.4 K/ul
(56,2%)
5,4K/ul (29,1%)

27,6 pg
81,2fL
34 g/dL
7.5 K/ul (46,8%)

27,4 pg
84,4fL
32,9g/dL
5 K/ul (43,7%)

6,7K/ul (41,8%)

4,3 K/ul (37,4%)

Monocitos

2,6 K/ul (14%)

1,7 K/ul (10,9%)

1,3 K/ul (11,75)

Eosinofilos

0 K/ul (0%)

0 K/ul (0%)

0,7 K/ul (6,4%)

Basfilos
Plaquetas

0,1K/ul (0,6%)
465000 k/ul

0,1K/ul (0,4%)
474000

0,1 K/ul (0,8%)

514000 k/ul

Leucocitos
Glbulos
Rojos
Hemoglobin
a
Hematocrit
o
HCM
VCM
MCHC
Neutrfilos
Linfocitos

Qumica Sangunea
Glucosa
Urea
Creatinina
Bilirrubina Total
Bilirrubina Directa
Bilirrubina Indirecta
TGO
TGP
Transferrina
COOMBS directo
COOMBS indirecto
PCR
LDH
Hierro Srico
Saturacin de
Transferrina

09/03/2016
99 mg/dL
13 mg/dl
0.3 mg/dl
1.44 mg/dL
0.48 mg/dL
0.96 mg/dL
41 U/L
21 U/L
274 mg/dL
Negativo
Negativo

10/03/2016 14/03/2016

0,68 mg/dL
0,31 mg/dL
0,37 mg/dL

266 mg/dL

3,9 mg/L
636 U/L
10,5 ug/dL
3,9 %

1 mg/L
505 U/L

EMO
11/03/2016

Valor

Color

Amarillo

Aspecto

Ligeramente turbio

Densidad

1015

pH

Urobilinogeno

Leucocitos

2-4 /campo

Hemates

0-1 /campo

Bacterias

++

Filamentos

mucosos

RX DE TRAX

DIAGNSTICOS

ANEMIA DREPANOCTICA
FARINGITIS VIRAL

ANEMIAS HEMOLTICAS
Anemia drepanoctica

ANEMIAS HEMOLTICAS
Alteraciones hereditarias de la sntesis de las
globinas.
- Reduccin de la vida media de los hemates
- Aumenta el % de Reticulocitos y de los
ndices reticulocitarios

Gonzlez Garca, H. Anemias hemolticas en la infancia. Unidad de HematoOncologa Infantil. Hospital Clnico Universitario-Valladolid. Pediatr Integral 2012;
XVI(5): 378-376.
Arias lvarez, M. Anemias en la infancia y otros trastornos eritrocitarios.
Tratado de Pediatra Extrahospitalaria.2011. Sociedad Espaola de Pediatra. Pp. 839841.

Gonzlez Garca, H. Anemias hemolticas en la infancia. Unidad de HematoOncologa Infantil. Hospital Clnico Universitario-Valladolid. Pediatr Integral 2012;
XVI(5): 378-376.

Gonzlez Garca, H. Anemias hemolticas en la infancia. Unidad de HematoOncologa Infantil. Hospital Clnico Universitario-Valladolid. Pediatr Integral 2012;
XVI(5): 378-376.

ANEMIAS HEMOLTICAS
CORPUSCULARES POR
HEMOGLOBINOPATIAS
TALASEMIAS

Autosmico recesivas
Disminucin o ausencia de la sntesis de una o
varias cadenas de globina y acmulo de otras

Gonzlez Garca, H. Anemias hemolticas en la infancia. Unidad de HematoOncologa Infantil. Hospital Clnico Universitario-Valladolid. Pediatr Integral 2012;
XVI(5): 378-376.

Delecin de 1
gen:
Portador
asintomtico
Delecin de 2
genes: Rasgo
talasmico

talasem
ias
Delecin de
uno o ms
genes del brazo
corto del
cromosoma 16

Delecin de 3
genes:
Enfermedad
de HbH (4)
Delecin de 4
genes:
Hidrops
fetalis

- VCM bajo al
nacimienro
- Electroforesis
muestra: 2-4% Hb
Bartscon
- Grave,
microcitosis e
hipocroma
- Reticulocitos
elevados
- Poiquilocitos y
punteado
basfilo
- Afeccin
intratero
- Malformaciones
congnitas
- Complicaciones
maternas

Arias lvarez, M. Anemias en la infancia y otros trastornos eritrocitarios.

Tratado de Pediatra Extrahospitalaria.2011. Sociedad Espaola de Pediatra. Pp. 839-

-talasemia
minor

Anemia microctica
hipocrmica
Hierro: Normal
Poiquilocitosis,
danocitosis y
punteado basfilo
Hb A

Hemlisis moderada
Requerir transfusiones
talasemia
Aparece a frrica
los 4-6
Sobrecarga
meses
Anemia microctica
hipocrmica
2 genes que
Reticulocitos +
codifican las
-talasemia
Leucocitosis +
cadenas :
Trombocitosis
major
cromosoma 11
Anisocitosis,
poiquilocitosis,
policromafilia y
punteado basfilo
Arias lvarez, M. Anemias en la infancia y otros trastornos eritrocitarios.
HbA2 y HbF

-talasemia
intermedia

Tratado de Pediatra Extrahospitalaria.2011. Sociedad Espaola de Pediatra. Pp. 839-

Gonzlez Garca, H. Anemias hemolticas en la infancia. Unidad de HematoOncologa Infantil. Hospital Clnico Universitario-Valladolid. Pediatr Integral 2012;
XVI(5): 378-376.

ENFERMEDAD DE CLULAS
Enfermedad autosmica
recesiva
FALCIFORMES
Mutacin del gen de la cadena
HbS: se polimeriza, altera su solubilidad,
distorsiona al eritrocito

ENFERMEDAD DE CLULAS
FALCIFORMES
Crisis dolorosas
venooclusivas
- Extremidades y/
rganos
- Fiebre

Crisis de anemia
aguda
- Hb menor a 6 g/dL
- Esplenomegalia
- Hipovolemia
- Reticulocitosis
- Trombocitopenia

Crisis de dolor
abdominal

Episodios Febriles
- Infecciones por
grmenes
encapsulados

Sindrome torcico
agudo
- Fiebre
- Tos
- Disnea
-Dolor torcico
- Infiltrado en la Rx
Trax

Crisis aplsica: Por

infeccin del
parvovirus

Infartos
cerebrales
Priapismo

DIAGNSTICO
ELECTROFORESIS

 ENFERMEDAD DE CLULAS
FALCIFORMES (ANEMIA
DREPANOCTICA/ FORMA
HETEROZIGOTA:HB SS)

GRACIAS