PERNYATAAN

Saya,Rizka Rinintia Sari yang bertanda tangan dibawah ini disaksikan oleh
atasan langsung saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut:

....

1. Semua keterangan yang ditulis di atas adalah BENAR

2. Saya tidak berkeberatan jika FKUI menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada mereka
yang saya tulis dalam kolom referensi.
3. Saya tidak berkeberatan jika FKUI mengadakan test-test khusus (akademik, kesehatan, psikotes,
dll) dalam rangka lamaran ini.
4. Jika saya diterima dalam pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan menaati segala
ketentuan yang berlaku
5. Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan dimana saja di seluruh Indonesia,
dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui/Menyetujui:

Jakarta, 15 Febuari 2016

Pelamar

Rizka Rinintia Sari

(Nama, tanda tangan, cap
Jabatan atasan langsung)
*bagi pelamar swasta
Perorangan tidak perlu diisi