Anda di halaman 1dari 22

Laporan pendahuluan premature

A. PENGERTIAN
Menurut WHO, bayi prematur adalah bayi lahir hidup seelum usia kehamilan minggu
ke -37 ( dihitung dari minggu pertama haid terakhir).
The american academy of pediatric, mengambil batasan 38 minggu untuk menyebut
prematur.
Bayi prematur atau bayi pre-term adalah bayi yang berumur kehamilan 37
minggutanpa memperhatikan berat bedan. Sebagian besar bayi lahir dengan berat badan
kuang dari 2500 gram adalah bayi prematur.( asrining surasmi,dkk. 2003).
Dari pengertian tersebutdapat disimpulkan bayi prematur ditetapkan berdasarkan
umur kehamilan.
B. ETIOLOGI
Prematuritas adalah penyebab utama dari kematian perinatal di negara idiopatik,
meskipun pada beberapa kasus disebabkan oleh infeksi, kelainan uterus, inkompetensia
serviks dan kelainan placenta (Chrisdiono M. Achadiat, 1995).
Etiologi prematur menurut James R. (2002) adalah :
1.

Demografi
a.

Insidens bertambah
1)

Batas usia teratas dan terbawah


Mungkin berkaitan dengan campuran faktor lainnya.

2)

Status sosial ekonomi yang rendah

3)

Prenatal care yang tidak adekuat

4)

Ras
Beberapa penelitian melaporkan kenaikan dua kali lipat kulit hitam.

2.

Gaya hidup dan pekerjaan


a.

b.

Terbukti menaikkan insidens


1)

Merokok

2)

Penggunaan obat-obatan (drug ust)

Mungkin insidens naik


1)

Berdiri terlalu lama

2)

Kelelahan kerja dan kerja terlalu lama

3)

Kerja berat mengangkat berat pada pasien yang mempunyai


predisposisi melahirkanprematur.

3.

Riwayt Reproduksi
Faktor utma dalam menetapkan resiko pada kehamilan yang sedang berlangsung.

4.

Anomali uterus
Lelomiomata pada uterus bisa juga meningkatkan insidens partus prematurus.

5.

Kenaikan berat badan


Berat badan yang rendah atau kenaikan berat badan yang sedikit bisa meningkatkan
resiko.

6.

7.

Anemia
a.

Alat prediksi yang paling lemah.

b.

Kemungkinan berkaitan dengan faktor resiko lainnya.

Ukuran uterus dan kelainan placenta


Uterus yang menggelembung (distended) bisa memperbesar perbentukan junction.
a.

Kehamilan ganda

b.

Polihramnnion

Menurut Manuaba, IBG (1998) secara pasti penyebab prematuritas belum diketahui,
tetapi ada faktor yang dapat mendorong timbulnya prematuritas
adalah :
1.

Faktor ibu adalah meliputi :


a.
b.

2.

3.

Usia dibawah 20 tahun atau di atas 35 tahun.


Penyakit yang diderita ibu, misalnya pendarahan antepartum, trauma psikis,
toksimia gravidarum.

c.

Multigravida yang jarak kehamilannya terlalu dekat.

d.

Keadaan sosial ekonomi rendah

e.

Ibu perokok, peminum alkohol.

Faktor janin adalah :


a.

Kehamilan ganda

b.

Kelainan kromosom

c.

Infeksi dalam kandungan

Faktor lingkungan

a.

Tempat tinggal

b.

Radiasi

c.

Zat-zat racun

C. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Manuaba IBG (1998) karakteristik bayi prematur adalah :
1.

Berat badan kurang dari 2500 gram

2.

Panjang badan kurang dari 45 cm

3.

Lingkar kepala kurang dari 33 cm

4.

Lingkar dada kurang dari 30 cm

5.

Kepala lebih besar dari badan

6.

Kulit tipis transparan

7.

Lanugo (bulu-bulu) banyak terutama di dahi, pelipis dan telinga dan tangan.

8.

Lemak subkutan kurang.

9.

Genetalia belum sempurna, labia minora belum tertutup oleh labia mayora (pada
wanita). Pada laki-laki tester belum turun.

10. Rambut tipis, halus.


11. Tulang rawan di daun telinga masih kurang sempurna.
12. Putting susu belum terbentuk dengan baik.
13. Pergerakan kurang dan lemah.
14. Banyak tidur, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering mengalami serangan
apnae.
15. Reflek tonus lemah, reflek menghisap dan menelan serta reflek batul belum
sempurna.
16. Kulit tampak mengkilat dan licin.
D. PATHOFISIOLOGI
Persalinan preterm dapat diperkirakan dengan mencari faktor resiko mayor atau minor.
Faktor resiko minor ialah penyakit yang disertai demam, perdarahan pervaginam pada
kehamilan lebih dari 12 minggu, riwayat pielonefritis, merokok lebih dari 10 batang
perhari, riwayat abortus pada trimester II, riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2
kali

Faktor resiko mayor adalah kehamilan multiple, hidramnion, anomali uterus, serviks
terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu, serviks mendatar atau memendek
kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu, riwayat abortus pada trimester II lebih dari
1 kali, riwayat persalinan preterm sebelumnya, operasi abdominal pada kehamilan
preterm, riwayat operasi konisasi, dan iritabilitas uterus.
Pasien tergolong resiko tinggi bila dijumpai 1 atau lebih faktor resiko mayor atau bila ada
2 atau lebioh resiko minor atau bila ditemukan keduanya. (Kapita selekta, 2000 : 274)

E. PATHWAY
Etiologi kelahiran prematur
Faktor ibu
-

faktor janin

Tumor
Hipotensi mendadak pada ibu
Pre eklamsia dan eklamsi.
Gangguan mendadak pada plasenta

- kehamilan ganda
- hidramnion
- KPD
- infeksi

Ganggua aliaran darah

Perfusi O2 kejaringan
PO2 darah

cyanosis

sirkulasi darah ke paru

PCO2

Gangguan pertukaran gas


HB CO2

sesak
asidosis respiratori

odem paru

metabolisme anaerob

perubahan pola nafas

CO
As. Laktat

anemi

Glikolisis glikogen tubuh


(jantung hepar)
Daya tahan tubuh Asidosis metabolik

Tonus otot
Intoleransi aktifitas

nutrisi ke janin
nutrisi < kebutuhan

Penurunan
perfusi jaringan

resiko infeksi
Mengenai otak

Glikogen jantung
kematian
sel otot jantung
HR TD Bradikardi
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

( Surasmi, Asrining. 2003)

1.

Laboratorium
a.

Pemeriksaan kultur urine

b.

Pemeriksaan gas dan pH darah janin.

c.

Pemeriksaan darah tepi ibu :


-

Jumlah leukosit
C-reactive protein. CRP ada pada serum penderita yang menderita
infeksi akut dan dideteksi berdasarkan kemampuannnya untuk
mempresipitasi fraksi polisakarida somatik nonspesifik
kumanPneumococcus yang disebut fraksi C. CRP dibentuk di
hepatosit sebagai reaksi terhadap IL-1, IL-6, TNF.

d. Amniosentesis
-

Hitung leukosit

Pewarnaan gram bakteri (+) pasti amnionitis

Kultur

Kadar IL-1, IL-6 ()

Kadar glukosa cairan amnion

Pemeriksaan ultrasonografi

e. Oligohidramnion : Goulk dkk. (1985) mendapati hubungan antara


oligohidramnion dengan korioamnionitis klinis antepartum. Vintzileos dkk.
(1986) mendapati hubungan antara oligohidramnion dengan koloni bakteri
pada amnion.
f. Penipisan serviks : Lams dkk. (1994) mendapati bila ketebalan serviks < 3 cm
(USG), dapat dipastikan akan terjadi persalinan preterm. Sonografi serviks
transperineal lebih disukai karena dapat menghindari manipulasi intravagina
terutama pada kasus-kasus KPD dan plasenta previa.
g.

Kardiotokografi : kesejahteraan janin, frekuensi dan kekuatan kontraksi.

G. KOMPLIKASI
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain:

1. Hipoglikemia
2. Gangguan cairan dan elektrolit
3. Hiperbilirubinemia
4. Sindroma gawat nafas
5. Paten duktus arteriosus
6. Infeksi
7. Perdarahan intraventrikulerApnea of Prematurity
8. Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul padabayi-bayi dengan berat lahir rendah
(BBLR) antara lain:
1. Gangguan perkembangan
2. Gangguan pertumbuhan
3. Gangguan penglihatan (Retinopati)
4. Gangguan pendengaran
5. Penyakit paru kronis
6. Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
7. Kenaikan frekuensi kelainan bawaan.
H. PENATALAKSANAAN
1. Resusitasi yang adekuat, pengaturan suhu, terapi oksigen
2. Pengawasan terhadap PDA (Patent Ductus Arteriosus)
3. Keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian nutrisi yang cukup
4. Pengelolaan hiperbilirubinemia, penanganan infeksi dengan antibiotik yang tepat
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN :
Pengkajian
-

Biodata

Terjadi pada bayi prematur yang dalam pertumbuhan di dalam kandunganterganggu


-

Keluhan utama

Menangis lemah, reflek menghisap lemah, bayi ke dinginan atau suhu tubuh rendah
-

Riwayat penayakit sekarang

Lahir spontan, SC umur kehamilan antara 24 sampai 37 minnggu,berat badan kurang atau
sama dengan 2.500 gram, apgar pada 1 sampai 5 menit, 0 sampai 3 menunjukkan
kegawatan yang parah,4 sampai 6 kegawatan sedang,dan 7-10 normal
-

Riwayat penyakit dahulu

Ibu memliki riwayat kelahiran prematur, kehamilan ganda, hidramnion


-

Riwayat penyakit keluarga

Adanya penyakit tertentu yang menyertai kehamilan seperti DM, TB Paru, Tumor
kandungan, Kista, Hipertensi
-

ADL
Pola Nutrisi

: reflek sucking lemah, volume lambung kurang,


daya absorbsi kurang/lemah sehingga kebutuhan

Pola Istirahat tidur


Pola Personal hygiene
PolaAktivitas
PolaEliminasi

nutrisi terganggu.
: terganggu oleh karena hipotermia.
: tahap awal tidak dimandikan.
: gerakan kaki dan tangan lemas.
: BAB yang pertama kali keluar adalah mekonium,
produksi urin rendah

Pemeriksaan

Pemeriksaan Umum
-

Kesadaran compos mentis

Nadi : 180X/menit pada menit I kemudian menurun sampai 120-140X/menit

RR : 80X/menit pada menit I kemudian menurun sampai 40X/menit

Suhu : kurang dari 36,5 C

J. Pemeriksaan Fisik
-

Kepala

: linkar kepala 32-35 cm, rambut hitam atau merah,


panjang rambut 2 cm, kulit wajah kemerahan dan licin.

Panjang badan

: kurangdari 48 cm .

Berat badan

:kurang dari 2.500 gram, lapisan lemak subkutan


sedikit/tidak ada.

Thorax

: lingkar dada 30-38 cm.

Abdomen

:penonjolan abdomen,tali pusat layu, peristaltic usus


terdengar maksimal kurang dari 5 detik.

Genetalia

: pada bayi laki-laki testis belum turun ke scrotum, pada


bayi perempuan labio perempuan labio mayora belum
menutupi labia minora .

Anus

: keluar miconium

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Masalah Yang lazim muncul pada klien
1

Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir,
reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia
I. Impementasi keperawatan
No Diagnosa keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Pola nafas tidak efektif b/d

NOC :

NIC :

imaturitas organ pernafasan

v Respiratory status :

Airway Management

Ventilation

Definisi : Pertukaran udara

v Respiratory status :

teknik chin lift atau jaw thrust bila

inspirasi dan/atau ekspirasi

Airway patency

perlu

tidak adekuat

v Vital sign Status

Kriteria Hasil :

memaksimalkan ventilasi

Buka jalan nafas, guanakan

Posisikan pasien untuk

Batasan karakteristik :

v Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang

pemasangan alat jalan nafas buatan

inspirasi/ekspirasi

bersih, tidak ada sianosis

Pasang mayo bila perlu

dan dyspneu (mampu

Lakukan fisioterapi dada jika

udara per menit

mengeluarkan sputum,

perlu

mampu bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed

batuk atau suction

Penurunan tekanan
Penurunan pertukaran
Menggunakan otot

pernafasan tambahan

Identifikasi pasien perlunya

Keluarkan sekret dengan

Nasal flaring

lips)

Dyspnea

v Menunjukkan jalan nafas

adanya suara tambahan

Orthopnea

yang paten(klien tidak

Lakukan suction pada mayo

Perubahan penyimpangan

merasa tercekik, irama

Berikan bronkodilator bila

dada

nafas, frekuensi pernafasan

perlu

Nafas pendek

dalam rentang normal, tidak

Assumption of 3-point

ada suara nafas abnormal)

Kassa basah NaCl Lembab

position

v Tanda Tanda vital dalam

Pernafasan pursed-lip

rentang normal (tekanan

mengoptimalkan keseimbangan.

Tahap ekspirasi

darah, nadi, pernafasan)

berlangsung sangat lama


-

Auskultasi suara nafas, catat

Berikan pelembab udara


Atur intake untuk cairan
Monitor respirasi dan status

O2

Peningkatan diameter

anterior-posterior

Oxygen Therapy

v Bersihkan mulut, hidung dan

Pernafasan rata-

rata/minimal

secret trakea

Bayi : < 25 atau > 60

v Pertahankan jalan nafas yang

Usia 1-4 : < 20 atau > 30

paten

Usia 5-14 : < 14 atau > 25

v Atur peralatan oksigenasi

Usia > 14 : < 11 atau > 24

v Monitor aliran oksigen

v Pertahankan posisi pasien

Kedalaman pernafasan

Dewasa volume tidalnya

v Onservasi adanya tanda tanda

500 ml saat istirahat

hipoventilasi

Bayi volume tidalnya 6-8

v Monitor adanya kecemasan

ml/Kg

pasien terhadap oksigenasi

Timing rasio

Penurunan kapasitas vital

Vital sign Monitoring

Faktor yang berhubungan :


-

Hiperventilasi

Deformitas tulang

Kelainan bentuk

Monitor TD, nadi, suhu,


dan RR

Catat adanya fluktuasi


tekanan darah

Monitor VS saat pasien

dinding dada

berbaring, duduk, atau

berdiri

Penurunan

energi/kelelahan
-

Perusakan/pelemahan

Auskultasi TD pada kedua


lengan dan bandingkan

muskulo-skeletal

Monitor TD, nadi, RR,

Obesitas

sebelum, selama, dan

Posisi tubuh

setelah aktivitas

Kelelahan otot

pernafasan
-

Hipoventilasi sindrom

Nyeri

Kecemasan

Disfungsi

Monitor frekuensi dan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan

Kerusakan

Monitor suhu, warna, dan


kelembaban kulit

Perlukaan pada jaringan

syaraf tulang belakang


-

abnormal

persepsi/kognitif
-

Monitor kualitas dari nadi

irama pernapasan

Neuromuskuler
-

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing


triad (tekanan nadi yang

Imaturitas Neurologis

melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari


perubahan vital sign

Bersihan jalan nafas tidak

NOC :

NIC :

efektif b/d obstruksi jalan

v Respiratory status :

Airway suction

nafas oleh penumpukan lendir,

Ventilation

Auskultasi suara nafas sebelum

reflek batuk.

v Respiratory status :

dan sesudah suctioning.

Airway patency

Informasikan pada klien dan

v Aspiration Control

keluarga tentang suctioning

Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran

Minta klien nafas dalam sebelum


Kriteria Hasil :

suction dilakukan.

pernafasan untuk

v Mendemonstrasikan batuk Berikan O2 dengan

mempertahankan kebersihan

efektif dan suara nafas yang

menggunakan nasal untuk

jalan nafas.

bersih, tidak ada sianosis

memfasilitasi suksion nasotrakeal

dan dyspneu (mampu

Gunakan alat yang steril sitiap

Batasan Karakteristik :

mengeluarkan sputum,

melakukan tindakan

mampu bernafas dengan

Anjurkan pasien untuk istirahat

suara nafas

mudah, tidak ada pursed

dan napas dalam setelah kateter

Orthopneu

lips)

dikeluarkan dari nasotrakeal

Cyanosis

v Menunjukkan jalan nafas

Monitor status oksigen pasien

Kelainan suara nafas

yang paten(klien tidak

Ajarkan keluarga bagaimana

(rales, wheezing)

merasa tercekik, irama

cara melakukan suksion

Kesulitan berbicara

nafas, frekuensi pernafasan

Hentikan suksion dan berikan

Batuk, tidak efekotif

dalam rentang normal, tidak

oksigen apabila pasien

atau tidak ada

ada suara nafas abnormal)

menunjukkan bradikardi,

Mata melebar

v Mampu

peningkatan saturasi O2, dll.

Produksi sputum

mengidentifikasikan dan

Gelisah

mencegah factor yang dapat

Perubahan frekuensi dan menghambat jalan nafas

Dispneu, Penurunan

irama nafas

Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan

teknik chin lift atau jaw thrust bila


Faktor-faktor yang

perlu

berhubungan:

memaksimalkan ventilasi

Lingkungan : merokok,

Posisikan pasien untuk

menghirup asap rokok,

perokok pasif-POK, infeksi

pemasangan alat jalan nafas buatan

Fisiologis : disfungsi

Pasang mayo bila perlu

neuromuskular, hiperplasia

Lakukan fisioterapi dada jika

dinding bronkus, alergi jalan

perlu

nafas, asma.

batuk atau suction

Obstruksi jalan nafas :

spasme jalan nafas, sekresi

Identifikasi pasien perlunya

Keluarkan sekret dengan


Auskultasi suara nafas, catat

tertahan, banyaknya mukus,

adanya suara tambahan

adanya jalan nafas buatan,

Lakukan suction pada mayo

sekresi bronkus, adanya

Kolaborasikan pemberian

eksudat di alveolus, adanya

bronkodilator bila perlu

benda asing di jalan nafas.

Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status

O2
3

Risiko ketidakseimbangan

NOC :

NIC :

temperatur tubuh b/d BBLR,

v Hydration

Temperature Regulation

usia kehamilan kurang,

v Adherence Behavior

(pengaturan suhu)

paparan lingkungan

v Immune Status

Monitor suhu minimal tiap 2 jam

dingin/panas

v Infection status

Rencanakan monitoring suhu

v Risk control

secara kontinyu

v Risk detection

Monitor TD, nadi, dan RR

Definisi : Risiko kegagalan


mempertahankan suhu tubuh

Monitor warna dan suhu kulit

dalam batas normal.

Monitor tanda-tanda hipertermi

Faktor factor resiko:

dan hipotermi

Perubahan

Tingkatkan intake cairan dan

metabolisme dasar

nutrisi

Penyakit atau trauma

Selimuti pasien untuk mencegah

yang mempengaruhi

hilangnya kehangatan tubuh

pengaturan suhu

Ajarkan pada pasien cara

Pengobatan

mencegah keletihan akibat panas

pengobatan yang

Diskusikan tentang pentingnya

menyebabkan

pengaturan suhu dan kemungkinan

vasokonstriksi dan

efek negatif dari kedinginan

vasodilatasi

Beritahukan tentang indikasi

Pakaian yang tidak

terjadinya keletihan dan

sesuai dengan suhu

penanganan emergency yang

lingkungan

diperlukan

Ketidakaktifan atau

Ajarkan indikasi dari hipotermi

aktivitas berat

dan penanganan yang diperlukan

Dehidrasi

Berikan anti piretik jika perlu

Pemberian obat

penenang

Paparan dingin atau


hangat/lingkungan
yang panas

Ketidakseimbangan nutrisi

NOC :

NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh

v Nutritional Status :

Nutrition Management

b/d ketidakmampuan

v Nutritional Status : food

Kaji adanya alergi makanan

ingest/digest/absorb

and Fluid Intake

Kolaborasi dengan ahli gizi

v Nutritional Status :

untuk menentukan jumlah kalori

Definisi : Intake nutrisi tidak

nutrient Intake

dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

cukup untuk keperluan

v Weight control

Anjurkan pasien untuk

metabolisme tubuh.

Kriteria Hasil :

meningkatkan intake Fe

v Adanya peningkatan berat

Anjurkan pasien untuk

Batasan karakteristik :

badan sesuai dengan tujuan

meningkatkan protein dan vitamin

v Beratbadan ideal sesuai

lebih di bawah ideal

dengan tinggi badan

Berikan substansi gula

v Mampumengidentifikasi

Yakinkan diet yang dimakan

makanan yang kurang dari

kebutuhan nutrisi

mengandung tinggi serat untuk

RDA (Recomended Daily

v Tidk ada tanda tanda

mencegah konstipasi

Allowance)

malnutrisi

Berikan makanan yang terpilih

v Menunjukkan

( sudah dikonsultasikan dengan

konjungtiva pucat

peningkatan fungsi

ahli gizi)

pengecapan dari menelan

Ajarkan pasien bagaimana

Berat badan 20 % atau


Dilaporkan adanya intake

Membran mukosa dan


Kelemahan otot yang

digunakan untuk

v Tidak terjadi penurunan

membuat catatan makanan harian.

menelan/mengunyah

berat badan yang berarti

Monitor jumlah nutrisi dan

Luka, inflamasi pada

kandungan kalori

rongga mulut

Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

Mudah merasa kenyang,

sesaat setelah mengunyah

Kaji kemampuan pasien untuk

makanan

mendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan

Dilaporkan atau fakta

adanya kekurangan makanan


-

Dilaporkan adanya

Nutrition Monitoring

perubahan sensasi rasa

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat

Perasaan ketidakmampuan

untuk mengunyah makanan

badan

Miskonsepsi

Monitor tipe dan jumlah

Kehilangan BB dengan

aktivitas yang biasa dilakukan

makanan cukup

Monitor interaksi anak atau

Keengganan untuk makan

orangtua selama makan

Kram pada abdomen

Monitor lingkungan selama

Tonus otot jelek

makan

Nyeri abdominal dengan

Jadwalkan pengobatan dan

atau tanpa patologi

tindakan tidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan

Kurang berminat terhadap

makanan

perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Pembuluh darah kapiler

mulai rapuh

Monitor kekeringan, rambut

Diare dan atau steatorrhea

kusam, dan mudah patah

Kehilangan rambut yang

Monitor mual dan muntah

cukup banyak (rontok)

Monitor kadar albumin, total

Suara usus hiperaktif

protein, Hb, dan kadar Ht

Kurangnya informasi,

Monitor makanan kesukaan

misinformasi

Monitor pertumbuhan dan

perkembangan
Faktor-faktor yang

Monitor pucat, kemerahan, dan

berhubungan :

kekeringan jaringan konjungtiva

Ketidakmampuan pemasukan

Monitor kalori dan intake

atau mencerna makanan atau

nuntrisi

mengabsorpsi zat-zat gizi

Catat adanya edema, hiperemik,

berhubungan dengan faktor

hipertonik papila lidah dan cavitas

biologis, psikologis atau

oral.

ekonomi.

Catat jika lidah berwarna


magenta, scarlet

Ketidakefektifan pola minum

NOC :

NIC :

bayi b/d prematuritas

Breastfeeding assistance

Breastfeeding

Estabilshment : infant

v Fasilitasi kontak ibu dengan bayi

sawal mungkin (maksimal 2 jam

Knowledge :

breastfeeding

setelah lahir )

v Monitor kemampuan bayi untuk

Breastfeeding

Maintenance

menghisap

Kriteria Hasil :

v Dorong orang tua untuk

v Klien dapat menyusui

meminta perawat untuk menemani

dengan efektif

saat menyusui sebanyak 8-10

v Memverbalisasikan tehnik kali/hari


untk mengatasi masalah

v Sediakan kenyamanan dan

menyusui

privasi selama menyusui

v Bayi menandakan

v Monitor kemampuan bayi

kepuasan menyusu

untukmenggapai putting

v Ibu menunjukkan harga

v Dorong ibu untuk tidak

diri yang positif dengan

membatasi bayi menyusu

menyusui

v Monitor integritas kulit sekitar


putting
v Instruksikan perawatan putting

untukmencegah lecet
v Diskusikan penggunaan pompa
ASI kalau bayi tidakmampu
menyusu
v Monitor peningkatan pengisian
ASI
v Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika diperlukan
v Instruksikan ibu untuk makan
makanan bergizi selama menyusui
v Dorong ibu untuk minum jika
sudah merasa haus
v Dorong ibu untuk menghindari
penggunaan rokok danPil KB
selama menyusui
v Anjurkan ibu untuk memakai
Bra yang nyaman, terbuat dari
cootn dan menyokong payudara
v Dorong ibu untukmelanjutkan
laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah
6

Hipotermi b/d paparan

NOC :

NIC :

lingkungan dingin

v Thermoregulation

Temperature regulation

v Thermoregulation :

Monitor suhu minimal tiap 2 jam

neonate

Rencanakan monitoring suhu

Kriteria Hasil :

secara kontinyu

v Suhu tubuh dalam rentang Monitor TD, nadi, dan RR


normal

Monitor warna dan suhu kulit

v Nadi dan RR dalam

Monitor tanda-tanda hipertermi

rentang normal

dan hipotermi

Tingkatkan intake cairan dan


nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu,


dan RR

Catat adanya fluktuasi


tekanan darah

Monitor VS saat pasien


berbaring, duduk, atau
berdiri

Auskultasi TD pada kedua


lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR,


sebelum, selama, dan
setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan

irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan


abnormal
Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing


triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign


7

Resiko infeksi b/d

NOC :

NIC :

ketidakadekuatan system

v Immune Status

Infection Control (Kontrol

kekebalan tubuh.

v Knowledge : Infection

infeksi)

control

Definisi : Peningkatan resiko

v Risk control

setelah dipakai pasien lain

masuknya organisme patogen

Kriteria Hasil :

Pertahankan teknik isolasi

v Klien bebas dari tanda

Batasi pengunjung bila perlu

Faktor-faktor resiko :

dan gejala infeksi

Instruksikan pada

Prosedur Infasif

v Menunjukkan

pengunjung untuk mencuci tangan

Ketidakcukupan

kemampuan untuk

saat berkunjung dan setelah

pengetahuan untuk

mencegah timbulnya infeksi

berkunjung meninggalkan pasien

menghindari paparan patogen

v Jumlah leukosit dalam

Trauma

batas normal

untuk cuci tangan

Kerusakan jaringan dan

v Menunjukkan perilaku

hidup sehat

dan sesudah tindakan kperawtan

peningkatan paparan
lingkungan

Bersihkan lingkungan

Gunakan sabun antimikrobia


Cuci tangan setiap sebelum
Gunakan baju, sarung tangan

Ruptur membran

sebagai alat pelindung

amnion

aseptik selama pemasangan alat

Agen farmasi

Pertahankan lingkungan

(imunosupresan)

Ganti letak IV perifer dan

Malnutrisi

line central dan dressing sesuai

Peningkatan paparan

dengan petunjuk umum

lingkungan patogen

Imonusupresi

untuk menurunkan infeksi kandung

Ketidakadekuatan imum

kencing

buatan
-

Tidak adekuat

pertahanan sekunder

Gunakan kateter intermiten

Tingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila

perlu

(penurunan Hb, Leukopenia,


penekanan respon inflamasi)

Infection Protection (proteksi

terhadap infeksi)

Tidak adekuat

pertahanan tubuh primer (kulit

tidak utuh, trauma jaringan,

infeksi sistemik dan lokal

penurunan kerja silia, cairan

tubuh statis, perubahan sekresi

WBC

pH, perubahan peristaltik)

infeksi

Penyakit kronik

Monitor tanda dan gejala


Monitor hitung granulosit,
Monitor kerentanan terhadap

Batasi pengunjung

Saring pengunjung terhadap

penyakit menular

Partahankan teknik aspesis

pada pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan perawatan kuliat

pada area epidema

Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan,

panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi

bedah

Dorong masukkan nutrisi

yang cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk

minum antibiotik sesuai resep

Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan gejala infeksi

Ajarkan cara menghindari

infeksi

PK : Hipoglikemia

Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif

Tujuan : perawat dapat

v Pantau kadar gula darah sebelum

menangani dan

pemberian obat hipoglikemik dan

meminimalkan episode

atau sebelum makan dan satu jam

hipoglikemi

sebelum tidur
v Pantau tanda dan gejala
hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin,
lembab dan pucat, takikardi,peka
terhadap rangsang, tidak sadar,
tidak terkoordinasi, bingung,
mudah mengantuk)
v Jika klien dapat menelan,
berikans etengah gelas jus jeruk,
cola atau semacam golongan jahe
setiap 15 menit sampai kadar

glukosa darahnya meningkat diatas


69 mg/dl
v Jika klien tidak dapat menelan,
berikanglukagon hidroklorida
subkutan 50 ml glukosa 50%
dalam air IV sesuai protocol
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Boback. 2004. Keperawatan Maternitas. Ed. 4. Jakarta : EGC.


Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.Edisi 8. Jakarta : EGC.
Doenges, Marilynn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal. Ed. 2. Jakarta : EGC.
Saccharin, Rossa M. 2004. Prinsip Keperawatan Pediatrik. Ed. 2. Jakarta : EGC.
Wong, Donna L. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC.
Surasmi, Asrining, dkk. 2003. Perawatan Bayi Resiko Tinggi. Jakarta : EGC.