SOP / PROTAP RUJUKAN PASIEN

SOP / PROTAP
PENGIRIMAN RUJUKAN

Nama
Instansi

No Dokumen

No Revisi

Halaman

........

1/1

SOP

Tanggal Terbit

UGD

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur

Disetujui oleh,

1. Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter /

perawat / bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik
penunjang atau terapi.
Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah
sakit tujuan dengan cepat dan aman

1. Petugas UGD / Rawat Inap menyatakan pasien perlu rujukan

2. Petugas UGD / Rawat Inap menjelaskan dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien untuk dirujuk.
3. Keluarga pasien setuju.
4. Petugas UGD / Rawat Inap membuat surat rujukan
5. Petugas UGD / Rawat Inap membuat rincian biaya pasien pulang dan
biaya penggunaan ambulan (untuk pasien rawat inap atau pasien
UGD yang sudah diberikab terapi, bagi pasien UGD yang tidak
mendapat terapi cukup membayar biaya ambulan saja)
6. Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat rujukan
7. Petugas UGD / Rawat Inap menerima pembayaran
8. Petugas UGD / Rawat Inap mempersiapkan kesiapan pasien dan
Petugas UGD/rawat inap yang lain segera menghubungi sopir
Ambulan.
9.
Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)
10. Petugas UGD / Rawat Inap mendampingi dan mengantarkan pasien
ke tempat tujuan dengan ambulan.
11. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Rumah Sakit Petugas
UGD / Rawat Inap menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan
UGD / Rawat Inap
Unit terkait
Rawat Inap, Petugas Ambulan/ sopir ambulan

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS SEMEMI

Jalan Raya Sememi Surabaya (60198)
Telp.(031) 7413631

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

Nomor : 440/

/436.6.3.7/2015

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG APOTEKER KEPADA ASISTEN APOTEKER
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI
Menimbang

: a

Bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis apoteker perlu

mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dengan
tetap melakukan pengawasan.

Bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien

membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik.

Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam butir a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas.

Mengingat

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 tahun 2004

tentang Puskesmas;

PERMENKES889/MENKES/PER/V/2011

Tentang

Izin

Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian;

3

Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/

2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;

4

Keputusan

Menteri

Negara

Pendayagunaan Aparatur

Negara Nomor : 07/KEP/M.PAN/12/1999 tentang Jabatan

Fungsional Asisten Apoteker dan Angka Kreditnya
M E M U T U S K AN
SAN KEPALA : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI TENTANG
UPTD

PENDELEGASIAN WEWENANG APOTEKER KEPADA ASISTEN

PUSKESMAS

APOTEKER

SEMEMI
TENTANG
JENIS
PELAYANAN
DI
PUSKESMAS
SEMEMI

KESATU

: Apoteker mendelegasikan wewenang kepada asisten

apoteker

apabila

meninggalkan

tugas

sebagaimana

terlampir dalam keputusan ini.

KEDUA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila

dikemudian

penetapannya,

hari

maka

sebagaimana mestinya.
.

terdapat

akan

kekeliruan

diadakan

dalam

pembetulan

Ditetapkan di

: Surabaya

Pada tanggal

: 1 Juni 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

dr. LOLITA RIAMAWATI
Pembina IV a
NIP 196908262002122003

Lampiran
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sememi
Nomor : 188.4 /

/ 4.36.6.7 / 2015

NAMA ASISTEN APOTEKER YANG MENDAPATKAN PENDELEGASIAN

WEWENANG
NO
1

Nama
Suhartik

NIP
197107172007012013

Pangkat/Gol
Jabatan
Penata Muda/ Asisten
Apoteker
IIIa

Ket

Pelaksana Lanjutan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

dr. LOLITA RIAMAWATI

Pembina IV a
NIP 196908262002122003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBRANA

UPT PUSKESMAS II NEGARA
Jl.

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS II NEGARA

Nomor :
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN
PADA UPT PUSKESMAS II NEGARA
TAHUN 2016
Menimbang : a.

Bahwa dalam rangka menjaga kenyamanan dan

kebersihan lingkungan kantor UPTD
Puskesmas II
Negara di pandang perlu menetapkan penanggung jawab
kebersihan lingkungan pada UPT Puskesmas II Negara.

b.

Bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan petugas

pengawasan dan petugas kebersihan dimaksud point a,
dipandang perlu menetapkannya dalam surat keputusan
Kepala UPT Puskesmas II Negara.

1.

Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa
Tenggara Timur

2.

Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

3.

Peraturan Pemerintah Nomor 101 tahu 2014 tentang

pengolahan limbah bahan berbahaya dan racun

4.

Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas

Mengingat

MEMUTUSKAN
Menetapka
n

: KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS II NEGARA

TENTANG
PENANGGUNG
JAWAB
KEBERSIHAN
LINGKUNGAN PADA UPT PUSKESMAS II NEGARA

:
PERTAMA

Penetapan Penanggung Jawab Kebersihan Lingkungan pada

UPT Puskesmas II Negara sebagaimana tercantum pada
lampiran Keputusan ini;

:
KEDUA
:
KETIGA
:

Segala Biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini

dibebankan kepada anggaran yang sesuai;
Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diperbaiki sebagai mana mestinya.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KEEMPAT

DITETAPKAN DI : NEGARA
PADA TANGGAL :
KEPALA PUSKESMAS II NEGARA

dr. Ni Made Anggaraeni

NIP. 19810217 200902 2 005

Lampiran:

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR :
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN
PADA UPT PUSKESMAS II NEGARA
TAHUN 2016
PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN
PADA UPT PUSKESMAS II NEGARA

No

NAMA PETUGAS

Penanggung Jawab

1.

Ni Komang
Aryawati,Amd.KL

2.

I Made Suyasa,
Amd.KL

URAIAN TUGAS

KETERANGAN

Ruangan Perawatan - Untuk

& Nifas
pengawasannya
setiap hari & WC
Ruangan Tunggu
1 kali sepekan
Pasien/WC
- Ada
instrument
pegawai & Pasien
untuk
pengawasan

Petugas
Kebersihan :

1.

Ni Komang
Winarsini

2.

Gst. Ayu Pt Eka

Yuni Kumala Dewi

C.

- Ruangan Perawatan dan - Untuk

Nifas (termasuk WC)
dilaksanakan
- Siram Bunga (Sore)
setiap
hari
- Pembuangan
Sampah
kecuali WC 1
ke Mobil Bak Sampah
kali sepekan
- Ruang Tunggu Pasien
- Untuk
WC
- WC Pegawai dan Pasien
meliputi
- Siram Bunga dalam
Kebersihan
ruangan
termasuk
Lantai,
Kloset,
TOGA
Bak/ember,
Gayung & langit- Pembuangan
Sampah
langit.
ke Mobil Bak Sampah
- Halaman dalam dan
Luar gedung
- Kontrol pengisian air di
Tower Belakang KIA,
Tower diatas Dapur
dan Tower Lantai
- Pembuangan
Sampah
ke Mobil Bak Sampah

Penanggung
Jawab - Petugas
piket
per - Jadwal
Kebersihan Ruangan
ruangan bertanggung
pembersihan
jawab
terhadap
ruangan setiap
kebersihan
ruangan
hari dilakukan
masing-masing
sebelum pulang

DITETAPKAN DI : NEGARA
PADA TANGGAL :

KEPALA PUSKESMAS II NEGARA

dr. Ni Made Anggaraeni

NIP. 19810217 200902 2 005

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS SEMEMI

Jalan Raya Sememi Surabaya (60198)
Telp.(031) 7413631

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

Nomor : 440/
/436.6.3.7/2015
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG APOTEKER KEPADA ASISTEN APOTEKER
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI
Menimbang

: d

Bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis apoteker perlu

mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dengan
tetap melakukan pengawasan.

Bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien

membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik.

Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam butir a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas.

Mengingat

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 tahun 2004

tentang Puskesmas;

PERMENKES889/MENKES/PER/V/2011

Tentang

Izin

Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian;

7

Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/

2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;

Keputusan

Menteri

Negara

Pendayagunaan Aparatur

Negara Nomor : 07/KEP/M.PAN/12/1999 tentang Jabatan

Fungsional Asisten Apoteker dan Angka Kreditnya
M E M U T U S K AN
SAN KEPALA : KEPUTUSAN

KEPALA

UPTD

UPTD

TENTANG

PENDELEGASIAN

PUSKESMAS

KEPADA ASISTEN APOTEKER

PUSKESMAS
WEWENANG

SEMEMI

APOTEKER

SEMEMI
TENTANG
JENIS
PELAYANAN
DI
PUSKESMAS
SEMEMI
KESATU

: Apoteker mendelegasikan wewenang kepada asisten apoteker

apabila

meninggalkan

keputusan ini.

tugas

sebagaimana

terlampir

dalam

KEDUA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
.

Ditetapkan di

: Surabaya

Pada tanggal

: 1 Juni 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

dr. LOLITA RIAMAWATI

Pembina IV a
NIP 196908262002122003

Lampiran

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sememi

Nomor : 188.4 /

/ 4.36.6.7 / 2015

NAMA ASISTEN APOTEKER YANG MENDAPATKAN PENDELEGASIAN

WEWENANG
NO
1

Nama
Suhartik

NIP
197107172007012013

Pangkat/Gol
Jabatan
Penata Muda/ Asisten
Apoteker
IIIa

Ket

Pelaksana Lanjutan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

dr. LOLITA RIAMAWATI

Pembina IV a
NIP 196908262002122003