Anda di halaman 1dari 1

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI KLIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: ..

Alamat

: ..

Umur/Tanggal Lahir

: ........ tahun/ .......

Setelah kami mendapat informasi yang jelas dari konselor, dengan


ini menyatakan bersedia dan mau berpartisipasi menjadi responden
untuk Asuhan Gizi pada Pelayanan Intervensi Gizi Masyarakat yang akan
dilakukan oleh Mahasiswa Program D-III Politeknik Kesehatan Kendari
Jurusan Gizi.
Demikian

pernyataan

ini

dibuat

untuk

dapat

dipergunakan

Bombana ,

Maret 2016

sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Konselor

Klien

()

()