Anda di halaman 1dari 7

Diabetes Melitus Tipe 1 dengan Ketoasidosis

Gita Nur Azizah


102013182
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510, No. Telp (021) 5694-2061
Email: Gita.2013fk182@civitas.ukrida.ac.id
Pendahuluan
Diabetes mellitus (DM) merupakan penyakit metabolik dengan karakteristik peningkatan
kadar glukosa darah (hiperglikemia) yang terjadi akibat kelainan sekresi insulin, kerja insulin
atau keduanya. Secara klinis terdapat dua tipe DM yaitu DM tipe 1 dan DM tipe 2. DM tipe 1
disebabkan karena kurangnya insulin secara absolut akibat proses autoimun sedangkan DM tipe
2 merupakan kasus terbanyak. Diabetes Melitus tipe 1 lebih diakibatkan oleh karena
berkurangnya sekresi insulin akibat kerusakan sel -pankreas yang didasari proses autoimun.
Keadaan ini ditandai dengan insulinopenia berat dan ketergantungan pada insulin eksogen
untuk mencegah ketosis dan agar tetap hidup karenanya diabetes ini juga disebut diabetes
melitus tergantung insulin.1
Ketoasidosis diabetik disebabkan oleh penurunan kadar insulin efektif di sirkulasi yang
terkait dengan peningkatan sejumlah hormon seperti glukagon, katekolamin, kortisol, dan growth
hormone. Ketoasidosis diabetik (KAD) merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas
pada anak dengan diabetes mellitus tipe 1 (IDDM). Mortalitas terutama berhubungan dengan
edema serebri yang terjadi sekitar 57% - 87% dari seluruh kematian akibat KAD.2
Risiko KAD pada IDDM adalah 1 10% per pasien per tahun. Risiko meningkat pada
anak dengan kontrol metabolik yang jelek atau sebelumnya pernah mengalami episode KAD,
anak perempuan peripubertal dan remaja, anak dengan gangguan psikiatri (termasuk gangguan
makan), dan kondisi keluarga yang sulit (termasuk status sosial ekonomi rendah dan masalah
asuransi kesehatan). Pengobatan dengan insulin yang tidak teratur juga dapat memicu terjadinya
KAD.3

Skenario
Seorang anak perempuan berusia 7 tahun dibawa ibunya ke UGD RS dengan keluhan lemas sejak
beberapa jam yang lalu. Keluhan disertai nyeri perut dan kadang- kadang muntah. Menurut ibunya, pasien
BAK sedikit sekali.
Rumusan Masalah
Anak perempuan berusia 7 tahun dibawa ibunya ke UGD RS dengan keluhan lemas sejak
beberapa jam lalu dan disertai nyeri perut serta kadang- kadang muntah.
Hipotesis
Anak perempuan tersebut diduga menderita Diabetes Mellitus Tipe 1 degan Ketoasidosis.

Anamnesis
Anamnesa bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan memperhatikan petunjukpetunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien. Anamnesis bisa dilakukan
pada pasien itu sendiri yang disebut Auto Anamnesa apabila pasien dalam kondisi sadar dan baik,
bisa juga melalui keluarga terdekat atau orang yang bersama pasien selama ia sakit apabila
pasien dalam kondisi tidak sadar atau kesulitan berbicara disebut dengan Allo Anamnesa.4
Dengan dilakukanya anamnesis maka 70% diagnosis dapat ditegakkan. Sedangkan sisanya
lagi didapatkan dari hasil pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada kasus skenario 1
dilakukan anamnesis secara allo-anamnesis, dan hal yang perlu dilengkapi dan ditanyakan
adalah:5
1. Identitas Pasien
Melengkapi identitas nama, umur, jenis kelamin, tanggal lahir, lahir premature atau normal,
diagnose medis, dan tanggal medis.
2. Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasa sangat mengganggu saat ini. Keluhan utama yang
dialami anak tersebut adalah merasa lemas dan nyeri perut yang disertai muntah- muntah.
3. Riwayat Kesehtan
a. Riwayat penyakit sekarang
- Apakah nyeri disertai dengan rasa cepat lelah?
- Apakah terdapat nyeri di kepala?
- Apakah penglihatan anak menjadi kabur?
- Apakah terdapat peningkatan frekuensi buang air kecil yang berleibih?

Bagaimana intake cairan apakah sering timbul rasa haus serta keinginan untuk minum

air yang banyak?


Bagaimana dengan nafsu makan apakah anak cepat lapar?
Apakah terjadi penurunan berat badan yang cepat terhadap anak?
Apakah dulu ibu anak memberi makanan padat yang terlalu dini kepada anak

(kemungkinan alergi)?
- Apakah terdapat pernafasan cepat dan dalam?
- Apakah nafas berbau seperti aseton?
b. Riwayat Penyakit Dahulu
- Apakah anak sering sakit pada masa bayi?
c. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit keluarga.
- Apakah salah satu orang tua pernah menderida DM?
- Apakah ibu menderita preemplasia?
- Apakah bayi lahir dari ibu yang sudah berusia lanjut?
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh H to T (head to toe), dimulai dengan Inspeksi,
Palpasi, Perkusi, dan Auskultasi.5
a. Tanda- tanda vital:
- Keadaan umum: sakit sedang
- Kesadaran: somnolen
- Tekanan darah: 80/ 50 mmHg
- Tekanan nadi: 120x/ menit
- Respiratory Rate: 40x/ menit, nafas cepat dan dalam
- Suhu tubuh: 37 derajat Celcius
- Turgor kulit: menurun
- Capillary Refil Test: 3 detik
b. Inspeksi
- Keadaan umum pasien serta tanda khas dari pasien yang tampak saat datang
- Terlihat penurunan kesadaran dan nafas kussmaul
- Warna kulit dan kondisi kulit (kering, normal, lembab)
- Inspeksi thorak, abdomen, mukosa dan ekstrimitas apakah ada luka yang tidak
kunjung sembuh
c. Palpasi
- Tes turgor kulit menurun pada bagian abdomen anak
- Tes capillary refill 3 detik
- Palpasi pada rongga thorak, abdomen sampai suprapubik untuk melihat apakah
terdapat rasa nyeri pada perabaan yang menandakan adanya inflamasi
d. Perkusi
- Perkusi pada rongga dada untuk melihat adanya edema paru atau tanda-tanda
pneumonia
e. Auskultasi

Auskultasi pada rongga dada untuk melihat adanya edema paru atau tanda-tanda

pneumonia
Auskultasi pada rongga dada dan jantung untuk menilai keadaan umum organ paru

dan jantung
Auskultasi abdomen untuk mendengarkan bising usus

Berdasarkan skenario, kasus pada anak ini merupakan tindakan yang membutuhkan
penanganan segera. Oleh karena itu, pemeriksaan di atas yang sifatnya bukan untuk menegakkan
diagnosis segera dapat tidak dikerjakan dahulu. Pemeriksaan dilanjutkan apabila pasien sudah
mendapatkan terapi yang adekuat.5
Pemeriksaan Penunjang
-

Glukosa: >250 mg / dL. Klinisi dapat melakukan tes glukosa dengan fingerstick sambil
menunggu hasil lab.2 Pada sebagian pasien di DKA, glukosa serum akan berada di antara 300
dan 1000 mg / dL (16,6 dan 55,5 mmol/L). Kadar glukosa mencerminkan derajat
kehilangan carian ekstraselular. Kehilangan cairan yang berat menyebabkan aliran darah
ginjal menurun dan menurunnya ekskresi glukosa.

Glukosa Urin: Pemeriksaan ini dianggap kurang akurat karena peningkatan kadar glukosa
di dalam darah belum tentu diikuti dengan terjadi glukosuria. Oleh karena itu pemeriksaan
ini hanya dilakukan pada penderita yang tidak dapat atau tidak mau memeriksa kadar

glukosa darahnya.2
Pengukuran kadar HbA1c adalah metode terbaik untuk jangka menengah untuk
pemantauan jangka panjang pengendalian diabetes. Berdasarkan waktu paruhnya yaitu
sekita setengah dari usia eritrosit maka pemeriksaan kadar A1C digunakan untuk memantau
keadaan glikemik untuk kurun waktu 2-3 bulan yang lalu. Nilai normal kadar A1C adalah
5-8% dari kadar Hb total. Pemeriksaan A1C digunakan untuk menilai efek pengobatan 8-12
minggu sebelumnya tetapi tidak dapat dipakai untuk menilai hasil pengobatan jangka

pedek. Pemeriksaan ini dianjurkan sedikitnya dilakukan 2 kali dalam setahun.


Pada individu asimtomatik, jika terdapat peningkatan kadar glukosa darah puasa dan
peningkatan kadar glukosa darah yang menetap selama dilakukan tes toleransi glukosa oral
(TTGO/OPGTT) yang dilakukan lebih dari 1 kali. Cara pemeriksaan TTGO adalah :
1

Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa

Kegiatan jasmani sementara cukup, tidak terlalu banyak.

Pasien puasa semalam selama 10-12 jam.

Periksa glukosa darah

Berikan glukosa 75g yang dilarutkan dalam air 250 ml, lalu minum dalam waktu
5 menit.

Periksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudah beban glukosa

Selama pemeriksaan, pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.

WHO (1985) menganjurkan pemeriksaan standar seperti di atas, tetapi di Indonesia hanya
memakai pemeriksaan glukosa darah 2 jam saja. Sedangkan, TTGO pada anak seringkali
tidak dibutuhkan karena gejala klinis yang khas.
-

Natrium: Hiperglikemia mengakibatkan efek osmotik sehingga air dari ekstravaskuler ke


ruang intravaskular. Untuk setiap kelebihan 100 mg / dL, tingkat natrium serum diturunkan
oleh sekitar 1,6 mEq / L. Bila kadar glukosa turun, tingkat natrium serum meningkat dengan

jumlah yang sesuai.


Kalium: kalium perlu diperiksa secara berkala, ketika asidosis kadar kalium normal atau
sedikit meningkat (3-5 mmol per liter). Ketika diberi pemberian insulin maka kalium akan

menurun. Insulin dapat diberikan jika kadar kalium di atas 3.3 mmol/L.
Bikarbonat: digunakan untuk mengukur anion gap. Sehingga dapat menentukan derajat
asidosis.
Gas darah arteri (analisa gas darah): pH <7,3. Vena pH dapat digunakan untuk mengulang
pengukuran pH. pH vena pada pasien dengan DKA adalah 0,03 lebih rendah dari pH arteri.
Karena perbedaan ini relatif dapat diandalkan dan tidak signifikansi klinis, maka hampir

tidak ada alasan untuk melakukan lebih menyakitkan.


Keton: positif. Kadar keton total umumnya melebihi 3 mM/L dan dapat meningkat sampai
30 mM/L. Kadar aseton serum meningkat 3-4 kali dari kadar asetoasetat, namun berbeda
dengan keton lainnya aseton tidak berperan dalam terjadinya asidosis. Betahidroksibutirat
dan asetoasetat menumpuk dalam serum dengan perbandingan 3:1 (KAD ringan) sampai

15:1 (KAD berat).


Beta hidroksibutirat: Serum atau hidroksibutirat beta kapiler dapat digunakan untuk
mengikuti tanggapan terhadap pengobatan. Tingkat lebih besar dari 0,5mmol / L dianggap

normal, dan tingkat 3 mmol / L berkorelasi dengan ketoasidosis diabetikum.


Osmolalitas: Pasien dengan ketoasidosis diabetes yang berada dalam keadaan koma
biasanya memiliki osmolalitas> 330 mOsm / kg H2O. Jika osmolalitas kurang dari ini pada
pasien yang koma, mencari penyebab lain.

Tingkat BUN meningkat: BUN adalah produk akhir dari metabolisme protein, dibuat oleh
hati, kadar normal BUN pada anak 5-15 mg/ dl.

Working Diagnosis
Diabetes Melitus tipe 1 dengan Ketoasidosis
Diabetes tipe 1 atau juga diabetes mulai-juvenil, merupakan keadaan dimana ditandainya
dengan insulinopenia berat dan ketergantungan pada insulin eksogen untuk mencegah ketosis
dan agar tetap hidup karenanya diabetes ini juga disebut diabetes mellitus tergantung insulin.
Anak yang harus didiagnosis diabetes mellitusnya untuk tujuan praktis, dapat dibagi
menjadi tiga kategori umum:
-

Penderita yang memiliki riwayat yang mengesankan diabetes, terutama poliuria dengan
polidipsia dan kegagalan meningkatkan berat badan walaupun nafsu makan tinggi

Mereka yang menderita glukosuria sementara atau menetap

Mereka yang mempunya manifestasi klinis asidosis metabolic dengan atau tanpa stupor
atau koma.1

Diagnosis dapat ditegakan jika didapat salah satu dari gejala di bawah ini :
-

Adanya gejala yang klasik seperti poliuria, polifagi, polidipsi, dan ketonuria, penurunan
berat badan yang cepat disertai dengan kadar glukosa darh plas >200mg/dl.

Pada individu asimtomatik, jika terdapat peningkatan kadar glukosa darah puasa dan
peningkatan kadar glukosa darah yang menetap selama dilakukan tes toleransi glukosa
oral (TTGO/OPGTT) yang dilakukan lebih dari 1 kali.4

Ketosidosis diabetik harus dibedakan dari asidosis dan/atau koma karena sebab-sebab
lain, penyebab-penyebab ini meliputi hipoglikemia, uremia, gastroenteritis dengan asidosis
metabolic, asidosis laktat, intoksiskasi salisilat, ensefalitis, dan lesi intrakranium lain.
Ketosidosis dapat terjadi apabila terdapat keadaan-keadaan antara lain:
-

Gejala klasik DM dengan berat badan yang menurun dan dehidrasi.

Hiperglikemia (glukosa lebih dari 300 mg/DL)

Ketonemia (keton sangat positif pada lebih besar dari pengenceran serum 1;2)

Asidosis ( pH kurang dari 7,30 dan bikarbonat kurang dari 15 mEq/L)

Glukosuria dan Ketonuria 1