Halaman 1 dari 10

DAFTAR ISIAN
DATA DASAR KELUARGA
Nomor Kartu Keluarga :
Nama Kepala Keluarga :
Alamat
:
RT/RW
Dusun/Lingkungan
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Bulan
Tahun

:
:
:
:
:
:
:
:

Nama pengisi
Pekerjaan
Jabatan

:
:
:

Jalan

SUMBER DATA UNTUK MENGISI DATA DASAR KELUARGA

1.
2.
3.
4.
Kepala Keluarga,
Nama & Tanda tangan

.............................................

DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA

Halaman 2 dari 10

DATA KELUARGA

1.1
1.2

Jumlah Penghasilan Perbulan

Jumlah Pengeluaran Perbulan
1.2.a Kategori KK
1.2.b Penerima Beras Miskin
1.2.c Penerima BLT/BLSM
1.2.d Peserta BPJS/Jamkesnas

1.3
1
2
3
1.4

:
:
:
:
:
:

Pra Sejahtera / Sejahtera 1 / Sejahtera 2 / Sejahtera 3+

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Status Kepemilikan Rumah

Milik Sendiri
Milik Orang Tua
Milik Keluarga

4
5
6

Sumber Air Minum yang digunakan anggota keluarga

No
Sumber Air Minum
Baik
Berasa
1
Mata air
2
Sumur gali
3
Sumur pompa
4
Hidran umum
5
PAM
6
Pipa
7
Sungai
8
Embung
9
Bak penampung air hujan
10
Beli dari tangki swasta
11
Depot isi ulang
12

1.5

Kepemilikan Lahan
No
1
2
3

1.6
No
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
B
1
2
3

Sewa/Kontrak
Pinjam Pakai
.......................

Berwarna

Berbau

:
Memiliki kurang 0,5
ha

Jenis Lahan

Memiliki
0,5 1,0 ha

Memiliki lebih
dari
1,0 ha

Tidak
memiliki

Lahan Tanaman Pangan

Lahan Tanaman Perkebunan
Lahan Hutan
Produksi tahun ini
Komoditas

Jumlah
Pohon

Tanaman Pangan
Jagung
Kacang kedelai
Kacang tanah
Kacang panjang
Kacang mede
Kacang merah
Padi sawah
Padi ladang
Ubi kayu
Ubi jalar
Cabe
Bawah merah
Bawang putih
Tomat
Sawi
Kentang
Kubis
Mentimun
Buncis
Brocoli
Terong
Bayam
Kangkung
Kacang turis
Umbi-umbian lain
Selada
Talas
Wortel
.................
Buah-Buahan
Jeruk
Alpokat
Mangga

DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA

Luas Panen
(M2)

Produksi

Satuan
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th

Pemasaran Hasil

Halaman 3 dari 10
No
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
29
30
31
32
C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
E
1
2
3

Komoditas

Jumlah
Pohon

Rambutan
Manggis
Salak
Apel
Pepaya
Belimbing
Durian
Sawo
Duku
Kokosan
Pisang
Markisa
Lengkeng
Semangka
Limau
Jeruk nipis
Sirsak
Melon
Jambu air
Nangka
Sirsak
Kelapa
Kedondong
Anggur
Nenas
Jambu klutuk
Murbei
.
Tanaman Obat
Jahe
Kunyit
Lengkuas
Mengkudu
Daun dewa
Kumis kucing
Buah Merah
Sambiloto
Temulawak
Temu hitam
Temu putih
Temu putri
Temu kunci
Daun sirih
Kayu manis
Daun sereh
Mahkota dewa
Akar wangi
Kencur
Jamur
.............................
Tanaman Perkebunan
Kelapa
Kelapa sawit
Kopi
Cengkeh
Coklat
Pinang
Lada
Karet
Jambu mete
Tembakau
Pala
Vanili
Jarak pagar
Jarak kepyar
Tebu
Kapuk
Kemiri
Teh
..........
Hasil Hutan
Kayu bakar
Madu lebah
Rotan

DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA

Luas Panen
(M2)

Produksi

Satuan
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
Kg/Th
M3/Th
Liter/Th
Kg/Th

Pemasaran Hasil

Halaman 4 dari 10
No

Komoditas

Jumlah
Pohon

Luas Panen
(M2)

Produksi

Satuan

4
5

Damar
Bambu

Kg/Th
M3/Th

6
7
8
9
10
11

Jati
Nilam
Nira Lontar
Tepung Sagu
Ijuk Enau
Mahoni

M3/Th
Liter/Th
Liter/Th
Kg/Th
Kg/Th
M3/Th

12

Cemara

13

Kayu cendana

M3/Th
M3/Th

14
15
16

Kayu gaharu
Sarang burung
Meranti

M3/Th
Kg/Th
M3/Th

17

Kayu besi

18
19
20
21
22
23
24
F
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
G
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

Kayu ulin
Kemenyan
Gambir
Minyak kayu putih
Gula Lontar
Gula Enau

M3/Th
M3/Th
Kg/Th
Kg/Th
Liter/Th
Kg/Th
Kg/Th

Pengolahan Hasil Ternak

Susu
Kulit
Telur
Daging
Madu Lebah
Bulu
Air liur burung walet
Minyak hewani
Hiasan/lukisan
Kerajinan Cinderamata
Dendeng
Abon
Biogas
Telur Asin
Kerupuk Kulit

kg/th
M/th
kg/th
kg/th
liter/th
kg/th
kg/thn
liter/thn
unit/thn
jenis/thn
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th

Perikanan
Tuna
Salmon
Tongkol/cakalang
Hiu
Kakap
Tenggiri
Jambal
Pari
Kuwe
Belanak
Cumi
Gurita
Sarden
Bawal
Baronang
Kembung
Balanak
Ikan ekor kuning
Kerapu/Sunuk
Teripang
Barabara
Cucut
Layur
Ayam-ayam
Udang/lobster
Tembang
Bandeng
Nener
Kerang
Kepiting
Mas
Rajungan

kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th

DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA

Pemasaran Hasil

Halaman 5 dari 10
No
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
1.7

1.8

Komoditas

Jumlah
Pohon

Luas Panen
(M2)

Mujair
Lele
Gabus
Patin
Nila
Sepat
Gurame
Belut
Penyu
Rumput laut
Kodok
Katak

Alat produksi budidaya ikan

No
Nama Alat
1
Karamba
2
Tambak
3
Jermal
4
Pancing

1
2
3
4
5

Satuan

Pemasaran Hasil

kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th
kg/th

Kepemilikan Jenis Ternak Keluarga Tahun ini

No
Jenis Binatang Ternak Jumlah (Ekor)
1
Sapi
2
Kerbau
3
Babi
4
Ayam kampung
5
Ayam Broiler
6
Bebek
7
Kuda
8
Kambing
9
Domba
10
Angsa
11
Burung Puyuh
12
Kelinci
13
Burung walet

1.9

Produksi

Jumlah

No
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Jenis Binatang Ternak

Anjing
Kucing
Ular cobra
Burung Onta
Ular pithon
Burung cendrawasih
Burung kakatua
Burung beo
Burung merak
Burung langka lainnya
Buaya

No
5
6
7
8

Nama Alat

Jumlah (Ekor)

Jumlah

Pukat
Jala

Pemanfaatan Danau/Sungai/Waduk/situ/Mata Air oleh Keluarga

Usaha Perikanan
6
Pembangkit listrik
Air minum/air baku
7
Prasarana transportasi
Cuci dan mandi
8
Sumber air panas
Irigasi
9

Buang air besar

1.10 Lembaga Pendidikan Yang Dimiliki Keluarga/Komunitas

1
TK/Preschool/Play Group
17
2
SD/Sederajat
18
3
SMP/Sederajat
19
4
SMA/Sederajat
20
5
Perguruan Tinggi
21
6
Pondok Pesantren
22
7
Taman Pendidikan Alquran
23
8
Rhaudatul Athfal (Tk)
24
9
Madrasah Ibtidaiyah
25
10
Madrasah Tsanawiyah
26
11
Madrasah Aliyah
27
12
Sekolah Tinggi Agama Islam
28
13
Universitas Swasta Islam
29
14
Seminari Menengah
30
15
Seminari Tinggi
31
16
Biara
32

Perguruan Tinggi Swasta Katolik

Sekolah Dasar Swasta Katolik
SLTP Swasta Katolik
SLTA Swasta Katolik
Lembaga Kursus Keterampilan Swasta Katolik
Lembaga Pendidikan Swasta Kristen Protestan
Lembaga Pendidikan Swasta Hindu
Lembaga Pendidikan Swasta Budha
Lembaga Pendidikan Swasta Konghucu
Kursus Bahasa
Kursus Menjahit
Kursus Montir
Kursus Komputer
Kursus Mengemudi
Kursus Satpam
Kursus Bela Diri

1.11 Penguasaan Aset Tanah oleh Keluarga

1
Tidak memiliki tanah
2
Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha
3
Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha
4
Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha
5
Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha
6
Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha

7
8
9
10
11
12

Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha

Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha
Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha
Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha
Memiliki tanah antara 1,0 - 5,0 ha
Memilliki tanah lebih dari 5,0 ha

1.12 Aset Sarana Transportasi Umum

1 Memiliki ojek motor/sepeda motor/bentor
2 Memiliki becak

5
6

DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA

Memiliki tongkang
Memiliki bus penumpang/angkutan orang/barang

Halaman 6 dari 10
3
4

Memiiki cidemo/andong/dokar
Memiliki perahu tidak bermotor

7
8

Memiliki sepeda dayung

Memiliki bajaj/kancil

1.13 Aset Sarana Produksi

1
Memiliki penggilingan padi
2
Memiliki traktor
3
Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian
4
Memiliki kapal penangkap ikan
5
Memiliki alat pengolahan hasil perikanan
6
Memiliki alat pengolahan hasil peternakan
7
Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan
8
Memiliki alat pengolahan hasil hutan
9
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan
10
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah
11
Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri bahan bakar dan gas skala rumah tangga
12

1.14 Aset Perumahan

No
Dinding
1
Tembok
2
Kayu
3
Bambu
4
Tanah liat
5
Pelepah kelapa/lontar/gebang
6
Dedaunan
7
8

Lantai

Atap
Genteng
Seng
Asbes
Beton
Bambu
Kayu
Daun lontar/gebang/enau
Daun ilalang

Keramik
Semen
Kayu
Tanah

1.15 Aset Lainnya dalam Keluarga

1
Memiliki TV dan elektronik sejenis lainnya
2
Memiliki sepeda motor pribadi
3
Memiliki mobil pribadi dan sejenisnya
4
Memiliki perahu bermotor
5
Memiliki kapal barang
6
Memiliki kapal penumpang
7
Memiliki kapal pesiar
8
Memiliki/menyewa helikopter pribadi
9
Memiliki/menyewa pesawat terbang pribadi
10
Memiliki ternak besar
11
Memiliki ternak kecil
12
Memiliki hiasan emas/berlian
13
Memiliki buku tabungan bank
14
Memiliki buku surat berharga
15
Memiliki sertifikat deposito
16
Memiliki sertifikat tanah
17
Memiliki sertifikat bangunan
18
Memiliki perusahaan industri besar
19
Memiliki perusahaan industri menengah

20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

Memiliki perusahaan industri kecil

Memiliki usaha perikanan
Memiliki usaha peternakan
Memiliki usaha perkebunan
Memiliki usaha pasar swalayan
Memiliki usaha di pasar swalayan
Memiliki usaha di pasar tradisional
Memiliki usaha di pasar desa
Memiliki usaha transportasi
Memiliki saham di perusahaan
Pelanggan Telkom
Memiliki HP GSM
Memiliki HP CDMA
Memiliki Usaha Wartel
Memiliki parabola
Berlangganan koran/majalah

1.16 Kualitas Ibu Hamil dalam Keluarga (jika ada/pernah ada ibu hamil/nifas)
1
Ibu hamil periksa di Posyandu
8
Ibu hamil yang meninggal
2
Ibu hamil periksa di Puskesmas
9
Ibu hamil melahirkan
3
Ibu hamil periksa di Rumah Sakit
10
Ibu nifas sakit
4
Ibu hamil periksa di Dokter Praktek
11
Kematian ibu nifas
5
Ibu hamil periksa di Bidan Praktek
12
Ibu nifas sehat
6
Ibu hamil periksa di Dukun Terlatih
13
Kematian ibu saat melahirkan
7
Ibu hamil tidak periksa kesehatan
1.17 Kualitas Bayi dalam Keluarga (jika ada/pernah ada bayi)
1
Keguguran kandungan
2
Bayi lahir hidup normal
3
Bayi lahir hidup cacat
4
Bayi lahir mati
5
Bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg
6
Bayi lahir berat lebih dari 4 kg
7
Bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh, fisik dan mental
1.18 Kualitas Persalinan dalam Keluarga (jika ada/pernah ada)
No Tempat Persalinan
1
Tempat persalinan Rumah Sakit Umum
2
Tempat persalinan Rumah Bersalin
3
Tempat persalinan Puskesmas
4
Tempat persalinan Polindes
5
Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak
6
Tempat persalinan rumah praktek bidan
7
Tempat praktek dokter

DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA

No
1
2
3
4
5
6

Pertolongan Persalinan
Jumlah Persalinan ditolong Dokter
Jumlah persalinan ditolong bidan
Jumlah persalinan ditolong perawat
Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin
Jumlah persalinan ditolong keluarga

Halaman 7 dari 10
8
9
10

Rumah dukun
Rumah sendiri

1.19 Cakupan Imunisasi

1
DPT-1
2
BCG
3
Polio -1
4
DPT-2
5
Polio-2

6
7
8
9
10

Polio-3
DPT-3
Campak
Cacar
Sudah Semua

1.20 Penderita Sakit dan Kelainan dalam Keluarga (jika ada/pernah)

1
Muntaber
8
Kelaparan
2
Demam Berdarah
9
Kulit Bersisik
3
Kolera
10
Kelainan fisik
4
Polio
11
Kelainan mental
5
Cikungunya
12
6
Flu Burung
13
7
Busung Lapar
14
1.21 Perilaku hidup bersih dan sehat dalam Keluarga
1
Memiliki WC yang permanen/semipermanen
2
Memiliki WC yang darurat/kurang memenuhi standar kesehatan
3
Biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan
4
Menggunakan fasilitas MCK umum
1.22 Pola makan Keluarga
1
Kebiasaan makan dalam sehari 1 kali
2
Kebiasaan makan sehari 2 kali
3
Kebiasaan makan sehari 3 kali
4
Kebiasaan makan sehari lebih dari 3 kali
5
Belum tentu sehari makan 1 kali

1.23 Kebiasaan berobat bila sakit dalam keluarga

1
Dukun Terlatih
2
Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/perawat/ bidan/posyandu
3
Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif
4
Paranormal
5
Obat tradisional dari keluarga sendiri
6
Tidak diobati
1.24 Status Gizi Balita dalam Keluarga
1
Balita bergizi buruk
2
Balita bergizi baik
3
Balita bergizi kurang
4
Balita bergizi lebih
1.25 Jenis Penyakit yang diderita Anggota Keluarga
1
Jantung
2
Lever
3
Paru-paru
4
Kanker
5
Stroke
6
Diabetes Melitus
7
Ginjal
8
Malaria

9
10
11
12
13
14
15
16

1.26 Kerukunan
1
Korban luka dalam keluarga akibat konflik Sara
2
Korban meninggal dalam keluarga akibat konflik Sara
3
Janda/duda dalam keluarga akibat konflik Sara
4
Anak yatim/piatu dalam keluarga akibat konflik Sara
5
1.27 Perkelahian
1
Korban jiwa akibat perkelahian dalam keluarga
2
Korban luka parah akibat perkelahian dalam keluarga
3
4
1.28 Pencurian
1
Korban pencurian, perampokan dalam keluarga
2
3

DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA

Lepra/Kusta
HIV/AIDS
Gila/stress
TBC
Asma

Halaman 8 dari 10
1.29 Penjarahan
1
Korban penjarahan yang pelakunya anggota keluarga
2
Korban penjarahan yang pelakunya bukan anggota keluarga
3
1.30 Perjudian
1
Anggota keluarga yang memiliki kebiasaan berjudi
2
1.31 Pemakaian Miras dan Narkoba
1
Anggota keluarga mengkonsumsi Miras yang dilarang
2
Anggota keluarga yang mengkonsumsi Narkoba
3
1.32 Pembunuhan
1
Korban pembunuhan dalam keluarga yang pelakunya anggota keluarga
2
Korban pembunuhan dalam keluarga yang pelakunya bukan anggota keluarga
3
1.33 Penculikan
1
Korban penculikan yang pelakunya anggota keluarga
2
Korban penculikan yang pelakunya bukan anggota keluarga
3
4
1.34 Kejahatan seksual
1
Korban perkosaan/pelecehan seksual yang pelakunya anggota keluarga
2
Korban perkosaan/pelecehan seksual yang pelakunya bukan anggota keluarga
3
Korban kehamilan di luar nikah yang sah menurut hukum adat
4
Korban kehamilan yang tidak dinikahi pelakunya
5
Korban kehamilan yang tidak/belum disahkan secara hukum agama dan hukum negara
6
7
1.35 Kekerasan Dalam Keluarga/Rumah Tangga
1
Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan orang tua
2
Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan anak
3
Adanya pertengkaran dalam keluarga antara ayah dan ibu/orang tua
4
Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan pembantu
5
Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan anggota keluarga lain
6
Adanya pemukulan/tindakan fisik antara anak dengan orang tua
7
Adanya pemukulan/tindakan fisik antara orang tua dengan anak
8
Adanya pemukulan/tindakan fisik antara anak dengan anggota keluarga lain
9
Adanya pemukulan/tindakan fisik antara orang tua dengan orang tua
10
Adanya pemukulan/tindakan fisik antara anak dengan pembantu
11
Adanya pemukulan/tindakan fisik antara orang tua dengan pembantu
12
1.36 Masalah Kesejahteraan Keluarga
1 Ada anggota keluarga yang mengemis
2 Ada anggota keluarga yang bermalam/tidur di
jalanan/emperan toko/ kolong jembatan
3 Ada anggota keluarga yang termasuk manusia
lanjut usia (di atas 60 thn)
4 Ada anak anggota keluarga yang mengemis
5 Ada anak dan anggota keluarga yang menjadi
pengamen
6 Ada anggota keluarga yang gila/stres
7 Ada anggota keluarga yang cacat fisik
8 Ada anggota keluarga yang cacat mental
9 Ada anggota keluarga yang kelainan kulit
10 Ada anggota keluarga yang menjadi
pengamen
11 Anggota keluarga yatim/piatu
12 Keluarga janda
13 Keluarga duda
14 Tinggal di bantaran sungai
15 Tinggal di jalur hijau
16
17

Tinggal di kawasan jalur rel kereta api

Tinggal di kawasan jalur sutet

18
19

Tinggal di kawasan kumuh dan padat pemukiman

Ada anggota keluarga yang menganggur

20
21
22

Ada anak yang membantu orang tua

mendapatkan penghasilan
Kepala keluarga perempuan
Ada anggota keluarga eks narapidana

23
24
25
26
27

Tinggal di desa/kelurahan rawan banjir

Tinggal di daerah rawan bencana tsunami
Tinggal di desa/kelurahan rawan gunung meletus
Tinggal di jalur rawan gempa bumi
Tinggal di kawasan rawan tanah longsor

28
29
30
31
32

Tinggal di kawasan rawan kebakaran

Tinggal di desa/kelurahan rawan kelaparan
Tinggal di desa/kelurahan rawan air bersih
Tinggal di desa/kelurahan rawan kekeringan
Tinggal di desa/kelurahan rawan gagal
tanam/panen
Tinggal di daerah kawasan kering, tandus & kritis

33
34

1.37 Produksi bahan galian yang dimiliki anggota keluarga

Pemilik dan Produksi Bahan Galian (Ton/Tahun)
No
Jenis bahan galian
Produksi
Milik Adat
Perorangan
1
Batu kali

DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA

Pemasaran Hasil

Halaman 9 dari 10
2
3
4
5
6
7

Batu kapur
Pasir
................
.................
................
................

DATA ANGGOTA KELUARGA

2.1

BIODATA

2.1.1

Nomor Urut

2.1.2

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2.1.3

Nama Lengkap

2.1.4

Nomor Akte Kelahiran

2.1.5

Jenis Kelamin

: Laki-Laki / Perempuan

2.1.6

Hubungan dengan Kepala Keluarga

: Istri / Suami / Anak / Cucu / Mertua / Menantu / Keponakan / ...........................

2.1.7

Tempat Lahir

2.1.8

Tanggal Lahir

2.1.9

Tanggal Pencatatan

2.1.10 Status Perkawinan

: Kawin / Belum Kawin / Duda (Janda)

2.1.11 Agama dan Aliran Kepercayaan

: Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Chu / .............................

2.1.12 Golongan Darah

: O / A / B / AB

2.1.13 Kewarganegaraan/Etnis/Suku

2.1.14 Pendidikan Umum Terakhir

: SD / SMP / SMA / Diploma / S1 / S2 / S3 / ......................................................

2.1.15 Mata Pencaharian Pokok/Pekerjaan

2.1.16 Nama Bapak/Ibu Kandung

2.1.17 Akseptor KB

: Pil / Spiral / Suntik / Susuk / Kondom / Vasektomi / Tubektomi / .....................

2.2
1
2
3
4
5
6

Cacat Menurut Jenis

CACAT FISIK
Tuna rungu
Tuna wicara
Tuna netra
Lumpuh
Sumbing
...................................

1
2
3
4
5

Kedudukan Anggota Keluarga sebagai Wajib Pajak dan Retribusi

Wajib Pajak Bumi dan Bangunan
6
Wajib Retribusi Keamanan
Wajib Pajak Penghasilan Perorangan
7
Wajib iuran
Wajib Pajak Badan/Perusahaan
8
Wajib pungutan
Wajib Pajak Kendaraan Bermotor
9
Wajib pungutan
Wajib Retribusi Kebersihan
10

1
2
3
4
5

Lembaga Pemerintahan Yang Diikuti Anggota Keluarga

Kepala Desa/Lurah
6
Sekretaris Desa/Kelurahan
7
Kepala Urusan
8
Kepala Dusun/Lingkungan
9
Staf Desa/Kelurahan
10

2.3

2.4

CACAT MENTAL
Idiot
Gila
Stress
.....................................

Ketua BPD
Wakil Ketua BPD
Sekretaris BPD
Anggota BPD

2.5 Lembaga Kemasyarakatan Yang Diikuti Anggota Keluarga

1 Pengurus RT
26 Pengurus Lembaga Gotong royong
2 Anggota Pengurus RT
27 Anggota Lembaga Gotong royong
3 Pengurus RW
28 Pengurus Organisasi Profesi guru
4 Anggota Pengurus RW
29 Anggota Organisasi Profesi guru
5 Pengurus LKMD/K/LPM
30 Pengurus Organisasi profesi dokter/tenaga medis
6 Anggota LKMD/K/LPM
31 Anggota Organisasi profesi/tenaga medis
7 Pengurus PKK
32 Pengurus organisasi pensiunan
8 Anggota PKK
33 Anggota organisasi pensiunan
9 Pengurus Lembaga Adat
34 Pengurus organisasi pemirsa/pendengar
10 Pengurus Karang Taruna
35 Anggota organisasi pemirsa/pendengar
11 Anggota Karang Taruna
36 Pengurus lembaga pencinta alam
12 Pengurus Hansip/Linmas
37 Anggota organisasi pencinta alam
13 Pengurus Poskamling
38 Pengurus organisasi pengembangan ilmu pengetahuan
14 Pengurus Organisasi Perempuan
39 Anggota organisasi pengembangan ilmu pengetaahuan
15 Anggota Organisasi Perempuan
40 Pemilik yayasan
16 Pengurus Organisasi Bapak-bapak
41 Pengurus yayasan

DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA

Halaman 10 dari 10
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Anggota Organisasi Bapak-bapak

Pengurus Organisasi keagamaan
Anggota Organisasi keagamaan
Pengurus Organisasi profesi wartawan
Anggota Organisasi profesi wartawan
Pengurus Posyandu
Pengurus Posyantekdes
Pengurus Organisasi Kelompok Tani/Nelayan
Anggota Organisasi Kelompok Tani/Nelayan

2.6 Lembaga Ekonomi Yang Dimiliki Anggota Keluarga

1
Koperasi
2
Unit Usaha Simpan Pinjam
3
Industri Kerajinan Tangan
4
Industri Pakaian
5
Industri Usaha Makanan
6
Industri Alat Rumah Tangga
7
Industri Usaha Bahan Bangunan
8
Industri Alat Pertanian
9
Restoran
10 Toko/ Swalayan
11 Warung Kelontongan/Kios
12 Angkutan Darat
13 Angkutan Sungai
14 Angkutan Laut
15 Angkutan Udara
16 Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang
17 Tukang Sumur
18 Usaha Pasar Harian
19 Usaha Pasar Mingguan
20 Usaha Pasar Ternak
21 Usaha Pasar Hasil Bumi Dan Tambang
22 Usaha Perdagangan Antar Pulau
23 Pengijon
24 Pedagang Pengumpul/Tengkulak
25 Usaha Peternakan
26 Usaha Perikanan
27 Usaha Perkebunan
28 Kelompok Simpan Pinjam
29 Usaha Minuman
30 Industri Farmasi
31 Industri Karoseri
32 Penitipan Kendaraan Bermotor
33 Industri Perakitan Elektronik
34 Pengolahan Kayu
35 Bioskop
36 Film Keliling
37 Sandiwara/Drama
38 Group Lawak

DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA

42
43
44
45
46
47
48
49

39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76

Anggota yayasan
Pengurus Satgas Kebersihan
Anggota Satgas Kebersihan
Pengurus Satgas Kebakaran
Anggota Satgas Kebakaran
Pengurus Posko Penanggulangan Bencana
Anggota Tim Penanggulangan Bencana

Jaipongan
Wayang Orang/Golek
Group Musik/Band
Group Vokal/Paduan Suara
Usaha Persewaan Tenaga Listrik
Usaha Pengecer Gas Dan Bahan Bakar Minyak
Usaha Air Minum Dalam Kemasan
Tukang Kayu
Tukang Batu
Tukang Jahit/Bordir
Tukang Cukur
Tukang Service Elektronik
Tukang Besi
Tukang Pijat/Urut
Tukang Sumur
Notaris
Pengacara/Advokat
Konsultan Manajemen
Konsultan Teknis
Pejabat Pembuat Akta Tanah
Losmen
Wisma
Asrama
Persewaan Kamar
Kontrakan Rumah
Mess
Hotel
Home Stay
Villa
Town House
Usaha Asuransi
Lembaga Keuangan Bukan Bank
Lembaga Perkreditan Rakyat
Pegadaian
Bank Perkreditan Rakyat
Usaha Penyewaan Alat Pesta
Usaha Pengolahan dan Penjualan Hasil Hutan