Anda di halaman 1dari 2

FRM/RSUKKMY/LAB/04/00/20

15

LABORATORIUM
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN
KEMAYORAN

Hormat Kami,
Petugas Kasir
pasien
Petugas Lab

Jl. Serdang Baru 1 Telepon (021) 4251005 / (021)


4244277
Email : rsukemayoran@gmail.com
Jakarta Kode Pos 10650
No. Lab
:
Nama Pasien :
Umur
:
L/P
Alamat
:
No. RM
:

(..................................)
(......................)

POLI
:
Tanggal periksa :

Status Pasien
: 1. Umum
BPJS
KWITANSI PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan
Rp. ....
.................
.................
Rp. ....
.................
.................
Rp. ....
.................
.................
Rp. ....
.................
.................
Rp. ....
.................
.................
Dokter yang meminta :

TOTAL BIAYA
Rp. ............................
* Banyaknya Pemeriksaan :

(..........................)
FRM/RSUKKMY/LAB/04/00/2
015

LABORATORIUM
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KEMAYORAN

Tanggal selesai :
Jam

Pasien/keluarga

2.

Rp. ....
Rp. ....
Rp. ....
Rp. ....
Rp. ....

Jl. Serdang Baru 1 Telepon (021) 4251005 / (021) 4244277


Email : rsukemayoran@gmail.com
Jakarta Kode Pos 10650
No. Lab
Nama Pasien
Umur
L/P
Alamat
No. RM

:
:
:

POLI
:
Tanggal periksa :

Jam

Tanggal selesai :
:

Status Pasien
: 1. Umum
BPJS
KWITANSI PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan
Rp. ....
.................
.................
Rp. ....
.................
.................
Rp. ....
.................
.................
Rp. ....
Dokter yang meminta :

2.

Rp. ....
Rp. ....
Rp. ....
Rp. ....

.................

.................
Rp. ....

.................

Rp. ....
.................

Petugas Kasir

Pasien/keluarga pasien

(..................................)
(......................)

(..........................)

Lab

TOTAL BIAYA

Rp. ............................
* Banyaknya Pemeriksaan :

Hormat Kami,
Petugas