Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN PSIKIATRI

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR


CAMPURAN

Disusun oleh :
Ali Abdullah Sungkar S.Ked
0810221112
Dokter Pembimbing:
Dr. Tribowo T. Ginting, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN
RUMAH SAKIT PERSAHABATAN
JAKARTA
2010
1

I. IDENTITAS PASIEN
NAMA

: Ny. Y

USIA

: 63 tahun

JENIS KELAMIN

: Perempuan

AGAMA

: Islam

PENDIDIKAN

: SD

STATUS

: Janda

PEKERJAAN

: Tidak Bekerja

ALAMAT

: Cipinang Muara

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 18 Februari 2010 pkl. 11.30 WIB di
poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.
A. Keluhan utama
Pasien sudah mulai semangat untuk menjalani hidupnya, karena selalu memikirkan
anaknya, pasien masih sering menangis dan marah tiba-tiba.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien terakhir kontrol 2 minggu yang lalu, saat ini pasien mengatakan masih
sering tiba-tiba menangis sendiri dan marah jika teringat atau diingatkan tentang suami
oleh anaknya. Saat hal ini terjadi pasien mengatakan matanya inginnya merem, maka
pasien tidur.
Pasien telah bercerai 2 tahun yang lalu dengan suaminya dengan alasan suaminya
sering melakukan kekerasan terhadap dirinya dan anaknya.
Sehari-hari pasien merasa dirinya tak berguna dan tidak melakukan aktivitas,
hanya tidur saja. Nafsu makan pasien juga menurun. Pasien juga masih tidak dapat
bersosialisasi dengan tetangga sekitar rumahnya, menurut pasien tetangga di sekitar
rumahnya tidak mau bersosialisasi dengan dirinya, dan sering membicarakan dirinya
yang ada gangguan jiwa.
Pasien juga mengatakan saat ini dirinya sudah bersemangat untuk tetap hidup,
karena mengingat anak-anaknya. Dimana salah satu anaknya ada yang sakit.

Jika sedang banyak pikiran pasien mengatakan sering timbul sesak, mual, dan
kepala sakit seperti mau pecah. Bila rasa tersebut timbul pasien hanya meminum obatobatan warung.
Pasien mengatakan sudah tidak mendengar bisikan-bisikan yang mengajaknya
untuk meninggalkan anak-anaknya. Dan sudah tidak melihat bayangan orang yang telah
meninggal.
Pasien mengatakan tidak merokok dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
terlarang maupun alkohol.
Saat ini pasien tinggal bersama anak kedua dan bungsu dirumah kontrakan.
Penghasilan untuk kehidupan sehari-hari didapatkan dari anak kedua, namun tidak
mencukupi, sebab pekerjaannya tidak tetap, sebab bila ada tawaran pekerjaan apa saja
baru mendapatkan uang. Biaya berobat didapatkan dari program GAKIN.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan Psikiatri
3 tahun yang lalu pasien sering menangis sendiri dan marah kepada anak-anaknya
secara tiba-tiba ketika teringat atau diingatkan tentang suaminya. Dan pasien
merasa dirinya tak berguna dan tidak semangat untuk menjalani hidup. Tetapi
pasien belum pernah mencoba untuk mengakhiri hidupnya. Pasien juga
mengatakan

sering

mendengar

bisikan

yang

menyuruh

dirinya

untuk

meninggalkan anak-anaknya. Pasien juga mengatakan pernah melihat bayangan


bapak angkatnya yang telah meninggal. Oleh karena itu pasien datang ke poli
psikiatri RSP untuk berobat sejak 2 tahun yang lalu.
2. Riwayat gangguan medik

TB dalam perbaikan.

Ca-mammae dekstra.

LBP

3. Riwayat penggunaan zat Psikoaktif / Alkohol


Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA sebelumnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


a. Riwayat prenatal
Menurut pasien, pasien lahir secara normal.
b. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja
Pasien mengatakan mudah bergaul dan memiliki banyak teman.
c. Riwayat pendidikan
- SD

: tamat

- SMP

: tidak tamat

- SMA

:-

- Kuliah

:-

d. Riwayat pekerjaan
e. Hubungan dengan keluarga
Saat ini pasien tinggal bersama anak kedua dan anak bungsu di rumah
kontrakan. Pasien mengatakan kesulitan untuk mencukupi kebutuhan
sehari-hari. Sebab penghasilan hanya didapatkan dari anak keduanya yang
pekerjaannya tidak tetap.
E. Riwayat Keluarga
Dalam keluarga tidak didapatkan anggota keluarga dengan keluhan serupa.
F. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Saat ini pasien berkesulitan untuk bersosialisasi dengan tetangganya, menurut
pasien tetangganya tidak mau bersosialisasi dengan dirinya karena ada gangguan jiwa.
Pasien juga tidak mau keluar rumah.
G. Persepsi pasien terhadap dirinya
Pasien ingin anaknya yang sakit cepat sembuh, mendapat pekerjaan tetap dan
segera menikah.

III. STATUS MENTAL


A. DISKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Perempuan usia 63 tahun, tampak sesuai usia, penampilan rapi, ekspresi tenang,
ramah dan sopan.
2. Kesadaran
Kesadaran umum

: baik

Kesadaran pskiatri

: terganggu sebab terdapat, delusion of reference.

Perilaku dan aktivitas psikomotor


Cara berjalan

: baik

Aktivitas psikomotor : Pasien tampak tenang. Kontak mata baik.


3. Pembicaraan
Kuantitas

: baik

Kualitas

: jelas

4. Sikap terhadap pemeriksa


Dinilai kooperatif.
B. KEADAAN AFEKTIF
1. Perasaan ( Mood )
Hipotym.
2. Ekspresi ( Afektif )
Ekspresi afek terbatas
3. Keserasian
Keserasian sesuai dengan moodnya.
4. Empati
Pemeriksa dapat merabarasakan perasaan pasien.

C. FUNGSI INTELEKTUAL / KOGNITIF


1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Taraf pendidikan
SD

: tamat

SMP : tidak tamat


Pengetahuan umum
Baik, pasien tahu siapa presiden RI saat ini dan presiden RI yang pertama.
2. Daya konsentrasi
Baik , sesuai dengan tingkat pendidikan pasien.
3. Orientasi
Waktu

: baik, pasien tahu sekarang tanggal berapa.

Tempat

: baik, pasien tahu sedang berada dimana.

Orang

: baik, pasien tahu bahwa yang memeriksa adalah dokter.

Situasi

: baik, pasien menyadari sedang wawancara dengan dokter.

4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat ingat masa kecilnya di kampung halaman.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien ingat berangkat dari rumah dengan angkutan umum bersama anak
bungsunya.
Daya ingat segera
Baik, pasien bisa mengulang nama-nama kota yang diucapkan secara berurutan.
Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien.
5. Pikiran abstrak
Baik, pasien mengetahui arti peribahasa Air susu dibalas dengan air tuba .
6. Bakat kreatif
Tidak ada.
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
6

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : sudah tidak mendengar bisikan dan melihat bayangan lagi.
Ilusi

: tidak ada ilusi pada pasien ini.

2. Depersonalisasi dan derealisasi


Depersonalisasi : Tidak ada depersonalisasi
Derealisasi

: Tidak ada derealisasi

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas

: baik

b. Kontinuitas

: flight of ideas

c. Hendaya berbahasa : tidak terdapat hendaya berbahasa.


2. Isi pikiran
a. Preokupasi

: terdapat preokupasi, pasien sering


mengulang mengenai anak-anaknya

b. Gangguan pikiran : terdapat delusion of reference


F. PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls pada saat wawancara terkendali.
G. DAYA NILAI
1. Norma sosial
Pasien kurang bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.
2. Uji daya nilai
Baik, karena saat ditanya apa yang akan dilakukan bila menemukan dompet yang
ada identitas pemiliknya di tengah jalan, pasien menjawab akan mengembalikan
pada pemiliknya dengan menyerahkanya pada kantor polisi terdekat.
3. Penilaian realitas
Penilaian realitas dalam perbaikan, karena halusinasi sudah tidak ada.

I. TILIKAN / INSIGHT
Tilikan derajat 3, pasien menyalahkan akibat sakit panas dinginnya yang menyebabkan
dia datang ke rumah sakit.
J. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status generalis
Keadaan umum

: kesan baik

Tanda vital
Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Frekuensi nadi

: 80 x / menit

Frekuensi nafas

: 28 x / menit

Suhu

: afebris

Sistem kardiovaskular

: kesan dalam batas normal

Sistem musculoskeletal

: kesan dalam batas normal

Sistem gastrointestinal

: kesan dalam batas normal

Sistem urogenital

: kesan dalam batas normal

Gangguan khusus

: terlihat tidak ada gangguan

V. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien perempuan, usia 63 tahun datang untuk kontrol dan pasien masih sering
tiba-tiba menangis sendiri dan marah-marah kepada anaknya bila teringat ataupun
diingatkan mengenai suaminya.
Gejala ini sudah berlangsung 3 tahun.
Pasien mengatakan semenjak ia minum obat, gejala - gejala itu mulai banyak
berkurang
Pasien tidak mengkonsumsi zat psikoaktif maupun alkohol.

Tidak ditemukan adanya riwayat keluarga yang menderita gangguan jiwa seperti
pasien.
Dari status mentalis didapatkan adanya halusinasi auditorik dan delusion of
reference.
Fungsi kognitif pasien baik, orientasi waktu, tempat, orang, dan situasi baik.
Tilikan derajat 3
Tumbuh kembang pasien normal, namun pasien tidak dapat bersosialisasi dengan
orang lain sebagaimana orang normal lainnya. Kemampuan menolong diri sendiri
baik.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum baik, tanda-tanda vital dalam
batas normal namun mempunyai riwayat medic infeksi TB dalam perbaikan dan
riwayat ca-mammae dekstra.

Pasien tidak bekerja. Keadaan ekonomi sulit, dimana sumber penghasilan berasal
dari anak keduanya yang pekerjaannya tidak tetap.

Gejala sedang, disabilitas sedang.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK


Diagnostik aksis I

Pada pasien ini tidak terdapat kelainan fisik yang menyebabkan disfungsi otak
sehingga pasien bukan gangguan mental organik ( F 0 )

Pada pasien ini tidak ada ketergantungan atau menggunakan NAPZA sehingga
pasien ini bukan gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol.
(F 1)

Pasien mengalami gangguan dalam menilai realitas, adanya halusinasi namun


gejala afek lebih menonjol maka pasien bukan merupakan gangguan psikotik.
(F2)

Pada pasien ini mengalami perubahan afek ke arah depresi dan hipomanik yang
disertai dengan perubahan aktivitas maka pasien ini mengalami gangguan afektif
(F3).
9

Dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu
hipomanik, dan pada waktu lain depresi maka pasien ini mengalami gangguan
afektif bipolar. (F.31).
Pada pasien ini terdapat delusion of control, halusinasi auditorik dan visual, dan
terdapat gangguan somatik maka digolongkan dalam gangguan afektif bipolar
campuran.(F.31.6)
Diagnostik aksis II

Pada masa kanak-kanak pasien dapat bertumbuh kembang dengan baik sehingga
pasien tidak mengalami gangguan kepribadian sehingga tidak ada diagnosis
aksis II.

Diagnostik aksis III

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/ 80 mmHg. Namun,


terdapat riwayat infeksi TB, LBP, dan Ca-mammae. Maka pada aksis III
didapatkan diagnosis TB dalam perbaikan, LBP, dan Ca-mammae.

Diagnostik aksis IV

Terdapat masalah dalam lingkungan sosialnya, pasien tidak dapat bersosialisasi


dengan lingkungan sekitar. Pasien mengalami kesulitan untuk memenuhi
kebutuhan hidp sehari-hari. Maka pada aksis IV didapatkan diagnosis masalah
dalam lingkungan social dan ekonomi.

Diagnostik aksis V

Pada pasien Gejala sedang, disabilitas sedang, maka GAF Scale adalah
60-51.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL


Aksis I
: Gangguan afektif bipolar campuran
Aksis II

: tidak ada diagnosis

Aksis III

: TB dalam perbaikan, LBP, Ca-mammae

Aksis IV

: masalah sosial dan ekonomi

Aksis V

: GAF scale 60-51


10

VIII. DAFTAR PROBLEM


1. Masalah organobiologik :
TB, LBP, Ca-mammae
2. Masalah psikologik :
Delusion of reference
3. Masalah sosiokultural dan ekonomi :

Mengalami kesulitan dengan bersosialisasi dengan lingkungan sekitar rumahnya.

IX. PROGNOSIS
Prognosis ke arah baik :

Pasien memiliki kesadaran untuk berobat.

Mendapat dukungan dari keluarga.

Mendapat biaya pengobatan dari program GAKIN.

Prognosis ke arah buruk :

Penyakitnya sudah berlangsung lama sejak 3 tahun yang lalu.


Ketidakteraturan dalam meminum obat.

Berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien dubia.


X. TERAPI
Psikofarmaka :

Depakote 1 x 500 mg

Haloperidol 2 x 1,5 mg

Neripros 2 x 2 mg

Trihexyphenidyl 3 x 2 mg

Psikoterapi :

Memberikan edukasi dan informasi tentang penyakit pasien.

Memberikan nasihat kepada pasien agar rajin minum obat dan kontrol rutin.

Menyarankan agar memiliki aktivitas yang menyita perhatian.

11

Menyarankan pasien agar bercerita kepada anaknya jika ada yang dipikirkan.

DAFTAR PUSTAKA
Agus, Dharmady. Dr. SpKJ. Psikopatologi. Edisi Pertama. FK Atmajaya,
Jakarta. 2003.
Maslim, Rusdi. D, SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
Maslim, Rusdi. Dr, SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi
Ketiga. PT Nuh Jaya, Jakarta. 2007.

12