Disusun oleh :
Ali Abdullah Sungkar S.Ked
0810221112
Dokter Pembimbing:
Dr. Tribowo T. Ginting, Sp.KJ
I. IDENTITAS PASIEN
NAMA
: Ny. Y
USIA
: 63 tahun
JENIS KELAMIN
: Perempuan
AGAMA
: Islam
PENDIDIKAN
: SD
STATUS
: Janda
PEKERJAAN
: Tidak Bekerja
ALAMAT
: Cipinang Muara
Jika sedang banyak pikiran pasien mengatakan sering timbul sesak, mual, dan
kepala sakit seperti mau pecah. Bila rasa tersebut timbul pasien hanya meminum obatobatan warung.
Pasien mengatakan sudah tidak mendengar bisikan-bisikan yang mengajaknya
untuk meninggalkan anak-anaknya. Dan sudah tidak melihat bayangan orang yang telah
meninggal.
Pasien mengatakan tidak merokok dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
terlarang maupun alkohol.
Saat ini pasien tinggal bersama anak kedua dan bungsu dirumah kontrakan.
Penghasilan untuk kehidupan sehari-hari didapatkan dari anak kedua, namun tidak
mencukupi, sebab pekerjaannya tidak tetap, sebab bila ada tawaran pekerjaan apa saja
baru mendapatkan uang. Biaya berobat didapatkan dari program GAKIN.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan Psikiatri
3 tahun yang lalu pasien sering menangis sendiri dan marah kepada anak-anaknya
secara tiba-tiba ketika teringat atau diingatkan tentang suaminya. Dan pasien
merasa dirinya tak berguna dan tidak semangat untuk menjalani hidup. Tetapi
pasien belum pernah mencoba untuk mengakhiri hidupnya. Pasien juga
mengatakan
sering
mendengar
bisikan
yang
menyuruh
dirinya
untuk
TB dalam perbaikan.
Ca-mammae dekstra.
LBP
: tamat
- SMP
: tidak tamat
- SMA
:-
- Kuliah
:-
d. Riwayat pekerjaan
e. Hubungan dengan keluarga
Saat ini pasien tinggal bersama anak kedua dan anak bungsu di rumah
kontrakan. Pasien mengatakan kesulitan untuk mencukupi kebutuhan
sehari-hari. Sebab penghasilan hanya didapatkan dari anak keduanya yang
pekerjaannya tidak tetap.
E. Riwayat Keluarga
Dalam keluarga tidak didapatkan anggota keluarga dengan keluhan serupa.
F. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Saat ini pasien berkesulitan untuk bersosialisasi dengan tetangganya, menurut
pasien tetangganya tidak mau bersosialisasi dengan dirinya karena ada gangguan jiwa.
Pasien juga tidak mau keluar rumah.
G. Persepsi pasien terhadap dirinya
Pasien ingin anaknya yang sakit cepat sembuh, mendapat pekerjaan tetap dan
segera menikah.
: baik
Kesadaran pskiatri
: baik
: baik
Kualitas
: jelas
: tamat
Tempat
Orang
Situasi
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat ingat masa kecilnya di kampung halaman.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien ingat berangkat dari rumah dengan angkutan umum bersama anak
bungsunya.
Daya ingat segera
Baik, pasien bisa mengulang nama-nama kota yang diucapkan secara berurutan.
Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien.
5. Pikiran abstrak
Baik, pasien mengetahui arti peribahasa Air susu dibalas dengan air tuba .
6. Bakat kreatif
Tidak ada.
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
6
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : sudah tidak mendengar bisikan dan melihat bayangan lagi.
Ilusi
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas
: baik
b. Kontinuitas
: flight of ideas
I. TILIKAN / INSIGHT
Tilikan derajat 3, pasien menyalahkan akibat sakit panas dinginnya yang menyebabkan
dia datang ke rumah sakit.
J. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status generalis
Keadaan umum
: kesan baik
Tanda vital
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Frekuensi nadi
: 80 x / menit
Frekuensi nafas
: 28 x / menit
Suhu
: afebris
Sistem kardiovaskular
Sistem musculoskeletal
Sistem gastrointestinal
Sistem urogenital
Gangguan khusus
Tidak ditemukan adanya riwayat keluarga yang menderita gangguan jiwa seperti
pasien.
Dari status mentalis didapatkan adanya halusinasi auditorik dan delusion of
reference.
Fungsi kognitif pasien baik, orientasi waktu, tempat, orang, dan situasi baik.
Tilikan derajat 3
Tumbuh kembang pasien normal, namun pasien tidak dapat bersosialisasi dengan
orang lain sebagaimana orang normal lainnya. Kemampuan menolong diri sendiri
baik.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum baik, tanda-tanda vital dalam
batas normal namun mempunyai riwayat medic infeksi TB dalam perbaikan dan
riwayat ca-mammae dekstra.
Pasien tidak bekerja. Keadaan ekonomi sulit, dimana sumber penghasilan berasal
dari anak keduanya yang pekerjaannya tidak tetap.
Pada pasien ini tidak terdapat kelainan fisik yang menyebabkan disfungsi otak
sehingga pasien bukan gangguan mental organik ( F 0 )
Pada pasien ini tidak ada ketergantungan atau menggunakan NAPZA sehingga
pasien ini bukan gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol.
(F 1)
Pada pasien ini mengalami perubahan afek ke arah depresi dan hipomanik yang
disertai dengan perubahan aktivitas maka pasien ini mengalami gangguan afektif
(F3).
9
Dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu
hipomanik, dan pada waktu lain depresi maka pasien ini mengalami gangguan
afektif bipolar. (F.31).
Pada pasien ini terdapat delusion of control, halusinasi auditorik dan visual, dan
terdapat gangguan somatik maka digolongkan dalam gangguan afektif bipolar
campuran.(F.31.6)
Diagnostik aksis II
Pada masa kanak-kanak pasien dapat bertumbuh kembang dengan baik sehingga
pasien tidak mengalami gangguan kepribadian sehingga tidak ada diagnosis
aksis II.
Diagnostik aksis IV
Diagnostik aksis V
Pada pasien Gejala sedang, disabilitas sedang, maka GAF Scale adalah
60-51.
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
IX. PROGNOSIS
Prognosis ke arah baik :
Depakote 1 x 500 mg
Haloperidol 2 x 1,5 mg
Neripros 2 x 2 mg
Trihexyphenidyl 3 x 2 mg
Psikoterapi :
Memberikan nasihat kepada pasien agar rajin minum obat dan kontrol rutin.
11
Menyarankan pasien agar bercerita kepada anaknya jika ada yang dipikirkan.
DAFTAR PUSTAKA
Agus, Dharmady. Dr. SpKJ. Psikopatologi. Edisi Pertama. FK Atmajaya,
Jakarta. 2003.
Maslim, Rusdi. D, SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
Maslim, Rusdi. Dr, SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi
Ketiga. PT Nuh Jaya, Jakarta. 2007.
12