NOMOR REKAM MEDIS : Nama Pasien : Sdr.

H
Nama Dokter yang Merawat : Masuk RS pada Tanggal : minggu, 21
februari 2016
Rujukan/Datang Sendiri/Keluarga : Riwayat Perawatan
: -

IDENTITAS
Nama (inisial) : Sdri. HL
Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 22 Juli 1982
(33 tahun)
Jenis Kelamin: perempuan
Suku Bangsa : Betawi
Agama : khatolik
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pengemis
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : jln gedung kelapa kali deres

RIWAYAT PSIKIATRIK
Anamnesis dilakukan secara
autoanamnesis, pada tanggal 23
februari 2015, jam 13.00 WIB di Panti
Sosial Bina Insani-Kedoya.
Keluhan Utama

Pasien dibawa oleh dinas sosial

dipasar deprok saat sedang berdiri
minta-minta

Riwayat Gangguan Sekarang

WBS dibawa ke panti bina sosial karena diamankan oleh petugas
dinas sosial saat sedang berdiri meminta-minta dipasar. Sehariharinya, pasien bekerja sebagai pembersih halaman terkadang
pasien juga meminta-minta dipasar deprok daerah klender. Pasien
mulai bekerja 2 tahun sampai dengan saat ini, sebelumnya
pasien pernah bekerja sebagai penjaga toko yang bertugas
menjaga, beres-beres toko dan melayani bila ada yang beli namun
tidak dilanjutkan karena pasien merasa kurang cocok dengan
pekerjaannya. Dari hasil pekerjaanya sebagai pengemis pasien
bisa mendapatkan penghasilan Rp. 20.000-30.000 sedangkan dari
hasil menyapu pasien mendapatkan penghasilkan Rp. 10.000 dari
petugas disana. Pasien sering ditangkap dan balik lagi disana
untuk bekerja Pengahasilannya ini digunakan untuk membeli
bedak.

 Ketika ditanya WBS awalnya mengatakan

sedang berada di penyaluran tempat
dilakukaknya oprasi jantung dan merasa layak
berada disini karena tempat merupaak tempat
yang akan menyembuhkan penyakitnya dana.
WBS mengatakan mendapat rujukan dari
dokter digambir dengan penyakit paru-paru
dan disalurkan di panti terlebih dahulu
sebelum melakukan oprasi. WBS juga
mengeluh sakit didaerah pinggang belakang,
nyeri dada, sakit kepala.

 WBS mengeluh pusing dan keirngat dingin serata

mengatakan paru-parunya kambuh dan harus melakukan
oprasi jantung, kepala WBS perna berdaharah karena jatuh
namun tidak diobatin sembuh sendiri, mulut dan hidung
pernah keluar darah. Pasien meyakinkan harus oprasi
jantung agar rasa sakit nya hilang itu. pasien sudah sering
merasa sakit dari kecil. Tujuan utama WBS ialah mengobati
penyakitnya setalah itu WBS baru akan melakukan rencana
yang lain seperti WBS mengatakan ingin kuliah di fakultas
kedoteran di pajajaran karena disuruh keluarganya,
menikah namun sebelumnya WBS ingin ke Amerika untuk
menyelesaikan tugasnya terlebih dahulu sebelum oprasi
dilakukan setel setelah itu wbs ingin di opname di jerman.

 WBS mendengar suara-suara seperti ku siksa kau

suara perempuan dan melihat perempuan yang bicara
itu namun tidak mengenal siapa dia dan tidak ada yang
mendengar amaupun melihat selain WBS. Menurut
WBS dahulu pernah dirawat dirumah sakit jiwa di
Palembang dan diberi obat penenang, obat tidur, dan
obat tidur namun WBS lupa tepatnya kapan dan
menurut WBS sekarng sudah berkurang.

Ayah WBS adalah alamsa permiwa negara yang

merupak seorang pilot dari Amerika sampai sekarang.
Dan mempunyai perusahaan uang di Bank, perusahaan
taxi, WBS mengaku sering diajak jalan-jalan keluar
negri.

Gangguan Psikiatrik
WBS mengaku sering merasakan sakit
kepala dan nyeri punggung dan sudah
merasa dikirim ke tempt ini karena
penyalur untuk dilakukanya oprasi pada
jantungnya , dan tempat yang pantas
untuk masuk ke fakultas kedokteran yang
dituju oleh keluarganya
WBS sering keluar masuk panti dan
ditangkap saat berda di pasar sedang
membersih-bersihkan taman

Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak memiliki keluhan atau
riwayat gangguan medik sampai
dengan saat ini.
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat
penggunaan obat-obatan terlarang,
tidak ada riwayat konsumsi alcohol.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

(grafik)

2016

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien tidak mengetahui riwayat saat lahirnya karena ibu pasien
meninggal setelah melahirkan.
Riwayat Perkembangan Kepribadian
Pasien merupakan anak rumahan yang jarang bersosialisasi dan tidak
mempunyai teman karena sering sakit-sakitan dan tidak dibolehkan
main diluar.
Riwayat Pendidikan
WBS bersekolah hingga taman SMP dan jarang masuk sekolah karena
sering pacaran dalam. WBS tidak melanjutkan pendidikan lagi.
Riwayat Pekerjaan
WBS pernah beekrja sebagai penjaga toko namun tidak betah.
Sekarang memilik bekerja sebagai tukang bersih-bersih di halaman
pasar dan menerima upah yang digunakan untuk membeli bedak.

Kehidupan Beragama
Pasien beragama khatolik dan jarang mengikuti ibadah minggu atau
kegiatan digreja dan hanya datang bila ada acara halal bin halal
untuk mendapatkan makanan gratis
Kehidupan Sosial dan Perkawinan
belum menikah, pasien mempunyai dua teman laki-laki yang dekat
dan tianggal satu atap tanpa ikatan pernikahan dan melakukan
hubungan seks hingga mempuanyai 3 orang anak yang tidak
diketahui yang mana suaminya. suaminya meninggalkan nya
dengan perempuan lain. Saat ini pasien tidak memiliki suami dan
berencana menikah setelah oprasi dilakukan.
Situasi Kehidupan Sosial Sekarang
Pasien saat ini tidak memiliki tempat tinggal dan bila dikeluarkan
dari panti WBS akan kembal lagi ke pasar danmelakukan aktifitas
seperti biasanya

Riwayat Keluarga (Skema pohon

keluarga

Deskripsi Umum
Pasien seorang perempuan berusia 25 tahun.
Saat diwawancara pasien menggunakan kaos
berlengan pendek dan ditutupi dengan kemeja
berwaran merah dan rok pendek berwarna
putih. Pasien berambut pirang diikat. Pasien
menggunakan jam tanggan 5 buah, dan
perhiasan gelang perak sebanyak 5 serta
anting-anting dihidung. Kebersihan diri cukup.
Pasien menggunakan sendal jepit serta
memakai kuteks.

 Kesadaran
Kesadaran sensorium/neurologis :
Kompos mentis
Kesadaran psikiatrik
: Tampak
tidak terganggu

 Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara : Pasien sedang duduk di
dalam sel panti.
Selama wawancara : Pasien duduk di pinggiran
lorong, bersikap tenang dan kooperatif dengan
dokter muda. Pasien mampu menjawab pertanyaan
dari dokter muda tanpa melakukan tindakan
apapun. Pasien bersikap seperti seorang teman.
Setelah wawancara : Pasien kembali masuk ke
dalam sel panti dan berbincang-bincang dengan
temannya

 Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif, ramah, koheren dengan
pertanyaan yang diajukan namun volume suara
kurang. Pasien tidak melakukan tindakan
kekerasan terhadap pemeriksa. Pasien duduk
tenang dan memiliki ekspresi yang cukup baik
selama wawancara dilakukan.
Pembicaraan
Cara berbicara : Spontan, artikulasi jelas, intonasi
rendah, volume bicara cukup, produktivitas sedikit.
Gangguan berbicara : Tidak ada

Alam Perasaan (Emosi)

Suasana Perasaan (Mood): hipotim
Afek Ekspresi Afektif
Arus : lambat
Stabilisasi : Stabil
Kedalaman: Dangkal
Skala diferensiasi : pendek
Keserasian : Serasi
Pengendalian Impuls : Kuat
Ekspresi : berlebihan
Dramatisasi : tidak ada
Empati : Dapat diraba-rasakan

 Gangguan Persepsi
Halusinasi : ditemukan halusinasi
auditorik dan visual (mendegar
danmelihat sosok perepuan yang
tidak dikenali yaiut kusiksa kau.
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada

 Gangguan Persepsi
Halusinasi : ditemukan halusinasi auditorik dan visual (mendegar danmelihat sosok perepuan yang
tidak dikenali yaiut kusiksa kau.
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada

Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
Taraf Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama
Pengetahuan Umum : Kurang baik (tidak dapat menyebutkan nama presiden dan nama ibu kota
Indonesia)
Kecerdasan : kurang
Konsentrasi & Kalkulasi : kurang (pasien tidak dapat beronsentrasi selama wawancara)
Orientasi
Waktu : Baik (pasien dapat membedakan waktu siang dengan malam, dapat mengambarkan jam
sesuai permintaan)
Tempat : kurang (WBS tidak tahu sekarang sedang berada di panti dan mengangap sedang berada
di penyaluran rumah sakit)
Orang : kurang (WBS tidak dapat membedakan yang mana petugas panti dan yang mana dokter
muda)
Situasi : Baik

 Daya Ingat
Tingkat
Jangka panjang : Baik (pasien dapat mengingat
usianya, tahun kelahirannya, dan tempat tinggalnya,
kebiasaan, dan tanggal kemerdekaan Indonesia)
Jangka pendek : kurang (pasien tidak dapat mengingat
menu makanan yang ia makan beberapa jam
sebelumnya dan siapa dokter muda yang
memeriksanya)
Segera : Baik (pasien dapat mengulangi apa yang
disampaikan oleh pemeriksa)
Gangguan : Tidak ditemukan

 Pikiran Abstraktif : kurang (WBS tidak dapat

menjelaskan tentang ada udang dibalik
batu)
Visuospatial : Baik (pasien dapat
menggambar jam sesuai permintaan)
Bakat Kreatif : tidak ditemukan
Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Baik
(pasien dapat melakukan aktivitas seharihari)

 Proses Pikir
Arus Pikir
Produktifitas : Menjawab setiap
pertanyaan dengan baik, hanya
menjawab ketika pertanyaan
diajukan.
Kontinuitas: asosiasi longgar,
inkoherensi (+)
Hendaya Bahasa : Tidak ditemukan

 Isi Pikir
Preokupasi dalam pikiran: Tidak ditemukan
Waham : ada kebesaran, mengatakan bahwa ayah nya
seorna g pilot yang tingal di Amerika dan memiliki
perusahaan uang dan taxi
Obsesi: ada, pasien ingin melakukan operasi jantung
Fobia : Tidak ditemukan
Gagasan rujukan : Tidak ditemukan
Gagasan pengaruh : Tidak ditemukan

Pengendalian Impuls
Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan
tenang dan tidak menunjukkan gejala yang agresif

 Daya Nilai
Daya Nilai Sosial : Baik (pasien dapat menilai bahwa kawin
sebul menikah itu tidak baik dapat diusir oleh warga)
Uji Daya Nilai : Baik Tidak dapat ditentukan (WBS tidak
menjawab pertanyaan yang diajukan)
Daya Nilai Realitas : Terganggu, dengan adanya waham
kebesaran.

Tilikan
Tilikan derajat 1, Derajat 1, karena WBS tidak menyadari
bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa
Reliabilitas
Tidak dapat dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu Badan : 36,7oC
Frekuensi Pernafasan : 21x/menit
Bentuk Tubuh : Normal
Sistem Kardiovaskular : BJ I-II murni regular, gallop (-), murmur (-)
Sistem Respiratorius : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Sistem Gastrointestinal : Tidak ada nyeri tekan di daerah abdomen.
Sistem Muskuloskeletal : Tidak dilakukan
Sistem Urogenital: Tidak dilakukan

Status Neurologik
Saraf Kranial (I-XII) : Tidak dilakukan
Gejala Rangsang Meningeal : Tidak dilakukan
Mata : CA-/-, SI-/Pupil : Isokor, diameter 3mm
Oftalmoskopi : Tidak dilakukan
Motorik : Baik
Sensibilitas : Baik
Sistem Saraf Vegetatif: Baik
Fungsi Luhur : Baik
Gangguan Khusus : Tidak ditemukan

Oftalmoskopi : Tidak dilakukan

Motorik : Baik
Sensibilitas : Baik
Sistem Saraf Vegetatif: Baik
Fungsi Luhur : Baik
Gangguan Khusus : Tidak ditemukan

 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS, perempuan usia 33 tahun dibawa ke panti

bina sosial karena diamankan oleh petugas dinas sosial
saat sedang berdiri meminta-minta dipasar. Sehariharinya, pasien bekerja sebagai pembersih halaman
terkadang pasien juga meminta-minta dipasar deprok
daerah klender. Pasien mulai bekerja 2 tahun sampai
dengan saat ini, sebelumnya pasien pernah bekerja
namun tidak dilanjutkan karena pasien merasa kurang
cocok dengan pekerjaannya. Pasien sering ditangkap
dan balik lagi disana untuk bekerja dan mendapatkan.
WBS tidak menikah namun memiliki 3 anak dan
sekarang diasuh oleh keluarga

 Ketika ditanya WBS awalnya mengatakan sedang berada di penyaluran

tempat dilakukaknya oprasi jantung dan merasa layak berada disini
karena tempat merupaak tempat yang akan menyembuhkan penyakitnya.
WBS mengatakan mendapat rujukan dari dokter digambir dengan
penyakit paru-paru dan disalurkan di panti terlebih dahulu sebelum
melakukan oprasi. WBS juga mengeluh sakit didaerah pinggang belakang,
nyeri dada, sakit kepala. WBS mengeluh pusing dan keirngat dingin serata
mengatakan paru-parunya kambuh , kepala WBS perna berdaharah
karena jatuh namun tidak diobatin sembuh sendiri, mulut dan hidung
pernah keluar darah. Pasien meyakinkan harus oprasi jantung untuk
mengobatin sakitnya itu. pasien sudah sering merasa sakit dari kecil dan
memburuk setelah melahirkan anak pertama. Tujuan utama WBS ialah
mengobati penyakitnya setalah itu WBS baru akan melakukan rencana
yang lain seperti WBS mengatakan ingin kuliah di fakultas kedoteran di
pajajaran karena disuruh keluarganya, menikah namun sebelumnya WBS
ingin ke Amerika untuk menyelesaikan tugasnya terlebih dahulu sebelum
oprasi dilakukan setelah itu wbs ingin di opname di jerman

Pada WBS didapati adanya waham

kebesaran, halusinasi visual dan
auditorik, pikiran obsesif, daya nilai
realitas, inkoheresi dan asosiasi
longar, fungsi kognitif kurang dan
tilikan WBS terganggu.

 Aksis I:
Susunan diagnostic kini berdasarkan ikhtisar penemuan
bermakna maka kasus ini termasuk:
Gangguan kejiwaan, berupa: adanya gejala klinis seperti
ditemukan waham kebesaran dan halusinasi auditorik, serta
visual. Selain itu ditemukan juga adanya distress dan disfungsi
yang dialami oleh WBS.
Gangguan jiwa fungsional/ Gangguan Mental Non-Organik ,
karena:
Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
Berdasarkan anamnesis tidak terdapat riwayat penyakit
medis yang kuat untuk mendukung penyakit WBS Oleh karena
itu, gangguan mental organik (GMO) dapat disingkirkan.

 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat dapat

disingkirkan:
Data laporan individu (-)
Tidak ada sampel obat atau barang bukti pada WBS, tanda dan gejala
klinis, atau laporan pihak ketiga.

Skizofrenia Paranoid dapat ditegakkan karena memenuhi

Kriteria Diagnosis umum skizofreniadan F20.0:
Halusinasi auditorik: suara halusinasi yang berkomentar akan
menyiksa WBS secara terus menerus terhadap perilaku WBS,
Adanya pula halusinasi berupa halusinasi visual. Dapat melihat
sosok yang berbisik pada WBS
Adanyagejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung
selama
kurun waktu satu bulan atau lebih

 Aksis II
Tidak terdapat retardasi mental dan tidak ditemukan adanya
gangguan kepribadian.
Aksis III
Pemeriksaan lab belumdilakukan
Aksis IV
Problem psikososial dan lingkungan kasus ini adalah
Masalah keluarga: ada nya riwayat ditinggal teman dekat pria
yang belum menikahinya dan
Masalah pendidikan: kurang mengenyam pendidikan
Masalah pekerjaan: Masalah sosial:terlihat lebih suka duduk diam dan tertawa
sendiri dibandingkan bergaul dengan sekitar.
Aksis V
GAF scalesetahun yang lalu dan sekarang sama, yaitu 51-60
(gejala sedang, disabilitas sedang)

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :
WD:
F20.0 : Skizofrenia Paranoid
DD:
F21.0: Gangguan Skizotipal
Aksis II : Tidak didapatkan RM, dan tidak ditemukan
adanya gangguan kepribadian
Aksis III : Tidak ada temuan yang bermakna dalam
pemeriksaan fisik.
Aksis IV : Masalah dengan keluarga,dan lingkungansosial.
Aksis V : Global Assessment Functional (GAF) Scale 55.

PROGNOSIS
Faktor yang meringankan
Tidak ada riwayat gangguan jiwa pada keluarga.
Fungsi premorbid cukup baik.
Awitan dimulai pada usia yang tidak terlalu dini
Faktor yang memberatkan
Keyakinan WBS yang amat sangat tentang
penyaitnya yang harus dioprasi.
Belum ditemukan adanya dukungan keluarga.

 Ad Vitam
: Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Psikologis
: Ada
Sosial/Keluarga: Ada

PSIKOFARMAKA:

Risperidone 2 x 2mg
THP (trihexyphenidil)2x2 mg
Rujuk ke psikiater/RSJ terdekat.
Terapi perilaku kognitif
Psikoterapi suportif
Psikoterapi re-edukatif
Sosioterapi