BAB I

STATUS PASIEN
1.1.

IDENTITAS PASIEN
No. RM
: 723127
Nama
: An. M. Adrian
Umur
: 1,3 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Alamat
: RT 11 Desa Tanjung Pauh
MRS
: 15 April 2013 12:10 WIB

1.2.

ANAMNESA
Keluhan Utama : Sering pingsan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Anak masuk dengan keluhan pingsan 1-3 kali sehari, badan lemas, dan
kemampuannya untuk beraktivitas menurun. Menurut pengakuan orangtuanya,
saat anaknya tersebut sudah berusia sekitar 1 bulan lebih sering merintih,
tersedak, bahkan sesak nafas saat beberapa menit menyusu tapi tidak terlihat
biru pada jari kaki, tangan ataupun bagian tubuh lainnya Kemudian setelah
30 menit setelah menyusu, anak menangis kembali dan minta disusui lagi.
Ditambahkan lagi oleh orangtuanya bahwa anaknya tersebut sering batuk dan
sukar untuk sembuh. Selain itu anak tersebut diketahui sangat sukar untuk
makan berdasarkan hasil penuturan orangtuanya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Saat lahir anak tidak menangis kuat. Riwayat kejang/ alergi obat dan makanan
tidak ada. Tiwayat trauma dan jatuh juga disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit serupa disangkal.
Riwayat Persalinan : Aterm/ 2500 gr/ Bidan

1.3.

Riwayat Imunisasi : Menurut ibu telah mendapatkan imunisasi lengkap.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang (lemah dan rewel)
Kesadaran
: Komposmentis
Tanda Vital
:
TD

: 110/70 mmHg

RR

: 40 x/i

: 100 x/i

: 36,7 oC

BB/ TB

: 6,9 Kg/ 66,3 cm

Pemeriksaan Kepala : Bentuk Kepala Mesocephal

Pemeriksaan Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokhor, RC (+/+)
Pemeriksaan Hidung :
Bentuk
Pernapasan
Sekret

: dalam batas normal, deformitas (-)

: normal, nafas cuping hidung (+)
: (-)

Pemeriksaan Mulut :

Bibir
Lidah
Tonsil
Faring

: dalam batas normal, sianosis (-)

: dbn tidak kotor, tepi tidak hiperemi
: dalam batas normal, pembesaran (-)
: dalam batas normal, hiperemi (-)

Pemeriksaan Telinga :
Bentuk
Sekret

: dalam batas normal, deformitas (-)

: (-)

Pemeriksaan Leher :
Kelenjar Tiroid
Kelenjar Getah Bening
JVP

: dalam batas normal, pembesaran (-)

: dalam batas normal, pembesaran (-)
: 5 + 1 cm H2O

Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV-V LMCS, kuat angkat
Perkusi : batas jantung kiri 2 jari di ICS V lateral LMCS dan batas
jantung kanan terletak di 2 jari ICS V lateral LSD
Auskultasi : Bising pansistolik intensitas keras dengan nada tinggi dan
kasar di ICS III-IV.
Pemeriksaan Pulmo :

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskltasi

: simetris kanan-kiri, sikatrik (-), retraksi (-)

: fremitus raba kanan = kiri
: sonir pada seluruh lapangan paru
: suara nafas vesikular (+/+), suara nafas tambahan (-)

Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : datar, supel, sikatrik (-)
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani (+)

Pemeriksaan Ekstremitas :
Superior dan Inferior : Edema (-), akral hangat, clubbing finger (-).
1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah Rutin :
WBC : 8,4 x 103/mm3
RBC : 4, 38 x 106/mm 3
HB : 12 gr/dl
PLT : 170 x 103/mm 3
GDS : 70 mg/dl
DDR (-), CRP (-), Asto Kualitatif (-)
Pemeriksaan Elektrolit :
Na : 132,97 mmol/L
K : 4,09 mmol/L
Cl : 108,56 mmol/L
2. Pemeriksaan Radiologis : Foto Polos Thoraks PA

Ekspertise :
1. Kardomegali bagian kiri jantung (LVH) CTR > 50%
2. Struktur Tulang baik
3. Corakan bronkovaskular meningkat
4. Sinus costofrenicus normal tidak tampak cairan
Kesan : VSD

1.5. DIAGNOSA KERJA : Ventricular Septal Defect

1.6. USUL PEMERIKSAAN TAMBAHAN :
a. Pengambilan Sampel Darah (Cross Check)
b. Pemeriksaan CT-Scan Thorax
c. Pemeriksaan Echocardiograf
1.7. PENATALAKSANAAN
a. Pasang O2
b. IUFD Dex NS 6 gtt/i
c. Diet F-75