Anda di halaman 1dari 17

Migrain Tipe Aura

Indra Mendila
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510
No. Telp (021) 5694-2061, e-mail : indramendila@gmail.com

Pendahuluan
Sakit kepala adalah salah suatu keluhan yang sering dikemukakan dalam
praktek ilmu penyakit saraf. Menurut International Headache Society, sakit kepala
dibagi menjadi dua kategori utama, yaitu sakit kepala primer dan sakit kepala
sekunder. Sakit kepala primer adalah sakit kepala tanpa penyebab yang jelas dan
tidak berhubungan dengan penyakit lain. Contohnya adalah sakit kepala tipe tension,
migraine, dan cluster. Sedangkan sakit kepala sekunder adalah sakit kepala yang
disebabkan oleh penyakit lain seperti akibat infeksi virus, adanya massa tumor,
cairan otak, darah, serta stroke.
Migraine adalah nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama
4-72 jam. Karekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau
berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan nausea
dan/atau fotofobia dan fonofobia. Migraine secara umum dibagi menjadi 2 yaitu
migraine klasik dan migraine umum dimana migraine umum 5 kali lebih sering
terjadi daripada migraine klasik.1
Migraine dapat terjadi pada 18% dari wanita dan 6% dari pria sepanjang
hidupnya. Prevalensi tertinggi berada diantara umur 25-55 tahun. Migraine timbul
pada 11% masyarakat Amerika Serikat yaitu kira-kira 28 juta orang. Migraine lebih
1

sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan sebelum usia
12 tahun, tetapi lebih sering ditemukan pada wanita setelah pubertas, yaitu paling
sering pada kelompok umur 25-44 tahun.2
ANATOMI DAN FISIOLOGI

Struktur kepala yang sensitif terhadap nyeri dalam kranium adalah sinus
venosus contohnya sinus sagitalis, arteri meningea media dan anterior, dura pada
basal tengkorak, trigeminal, nervus vagus dan glosofaringeal, arteri carotid interna
proksimal dan cabang-cabang dekat sirkulus willisi, periaqueductal gray matter
batang otak, nukleus sensori dari thalamus. Thalamus bertindak sebagai pusat sensori
yang primitif dimana individu dapat secara samar merasakan nyari, tekanan, raba,
getar, dan suhu yang ekstrim, tetapi tidak dapat ditentukan tempatnya. Sedangkan
parenkim otak sendiri tidak sensitif terhadap nyeri.
Aliran darah yang menuju otak berasal dari dua buah arteri karotis dan sebagian
berasal dari arteri vertebralis.
1. Arteria Karotis
Arteria karotis komunis bercabang menjadi arteri karotis interna dan eksterna.
Arteri karotis eksterna mendarahi wajah, tiroid, lidah, dan faring. Cabang dari arteri
karotis eksterna adalah arteri meningea media yang memperdarahi srtuktur-struktur
dalam di daerah wajah dan mengirimkan satu cabang yang besar ke dura mater.
Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan menjadi arteri serebri anterior
dan media. Arteri karotis interna juga mempercabangkan arteri oftalmika yang masuk
ke dalam orbita dan mendarahi mata dan isi orbita lainnya, bagian-bagian hidung dan
sinus-sinus udara.

Arteri serebri media menyuplai darah untuk bagian lobus temporalis,


parietalis, dan frontalis korteks serebri dan membentuk penyebaran pada permukaan
lateral. Arteri ini merupakan sumber darah utama girus pre-sentralis dan postsentralis. Korteks audiotorius, somestetik, motorik, dan pramotorik disuplai oleh
arteri ini seperti juga korteks asosiasi yang berkaitan dengan fungsi integrasi yang
lebih tinggi pada lobus sentralis tersebut.
Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti
nukleus kaudatus dan putamen ganglia basalis, bagian-bagian kapsula interna dan
korpus kalosum, dan bagian-bagian lobus frontalis dan perietalis serebri, termasuk
korteks somestetik dan korteks motorik.
2. Arteri vertebralis
Arteri vertebralis adalah cabang dari arteri subklavia yang masuk rongga
tengkorak melalui foremen magnum. Kedua arteri vertebralis kanan dan kiri nantinya
akan bersatu membentuk arteri basilaris yang terus berjalan sampai setinggi otak
tengah dan bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior.
Cabang-cabang sistem vertebrobasiliaris ini memperdarahi medula oblongata, pons,
serebelum, midbrain, dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabangcabangnya mendarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan
temporalis, apparatus koklearis, dan organ-organ vestibular.
Arteri karotis interna setelah masuk rongga tengkorak akan memberi cabang
yaitu arteri serebri anterior, arteri serebri media, arteri komunikans posterior, arteri
khoroidea, arteri hipofise superior dan arteri hipofise inferior. Kedua arteri
vertebralis bergabung membentuk arteri basilaris otak belakang dan arteri ini

berhubungan dengan kedua arteri karotis interna yang juga berhubungan satu dengan
lainnya membentuk suatu sirkulus Willisi.

Pembahasan Migrain

Definisi
Nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam.
Karekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat,
bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan mual dan/atau
fotofobia dan fonofobia.1
A. EPIDEMIOLOGI
Migraine dapat terjadi pada 18% dari wanita dan 6% dari pria sepanjang
hidupnya. Prevalensi tertinggi berada diantara umur 25-55 tahun. Migraine timbul
pada 11% masyarakat Amerika Serikat yaitu kira-kira 28 juta orang. 2 Prevalensi
migraine ini beranekaragam bervariasi berdasarkan umur dan jenis kelamin.
Migraine dapat tejadi dari mulai kanak-kanak sampai dewasa. Migraine lebih sering
terjadi pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan sebelum usia 12
tahun, tetapi lebih sering ditemukan pada wanita setelah pubertas, yaitu paling sering
pada kelompok umur 25-44 tahun. Onset migraine muncul pada usia di bawah 30
tahun pada 80% kasus. Migraine jarang terjadi setelah usia 40 tahun. Wanita hamil
pun tidak luput dari serangan migraine yang biasanya menyeang pada trimester I

kehamilan. Risiko mengalami migraine semakin besar pada orang yang mempunyai
riwayat keluarga penderita migraine.3

B. ETIOLOGI
Penyebab pasti migraine tidak diketahui, namun 70-80% penderita migraine
memiliki anggota keluarga dekat dengan riwayat migraine juga. Risiko terkena
migraine meningkat 4 kali lipat pada anggota keluarga para penderita migraine
dengan aura.1,3 Namun, dalam migraine tanpa aura tidak ada keterkaitan genetik yang
mendasarinya, walaupun secara umum menunjukkan hubungan antara riwayat
migraine dari pihak ibu. Migraine juga meningkat frekuensinya pada orang-orang
dengan

kelainan

mitokondria

seperti

MELAS

(mitochondrial

myopathy,

encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes). Pada pasien dengan


kelainan genetik CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with
subcortical infarcts and leukoencephalopathy) cenderung timbul migrane dengan
aura.
Klasifikasi
Secara umum migraine dibagi menjadi dua, yaitu:
1. Migraine dengan aura
Migraine dengan aura disebut juga sebagai migraine klasik. Diawali
dengan adanya gangguan pada fungsi saraf, terutama visual, diikuti oleh nyeri
kepala unilateral, mual, dan kadang muntah, kejadian ini terjadi berurutan dan
manifestasi nyeri kepala biasanya tidak lebih dari 60 menit yaitu sekitar 5-20
menit.
2. Migraine tanpa aura
Migraine tanpa aura disebut juga sebagai migraine umum. Sakit kepalanya
hampir sama dengan migraine dengan aura. Nyerinya pada salah satu bagian sisi
kepala dan bersifat pulsatil dengan disertai mual, fotofobia dan fonofobia. Nyeri
kepala berlangsung selama 4-72 jam.

Patofisiologi 3,4
1. Teori vaskular
Vasokontriksi intrakranial di bagian luar korteks berperan dalam terjadinya
migren dengan aura. Pendapat ini diperkuat dengan adanya nyeri kepala disertai
denyut yang sama dengan jantung. Pembuluh darah yang mengalami konstriksi
terutama terletak di perifer otak akibat aktivasi saraf nosiseptif setempat.
Teori ini dicetuskan atas observasi bahwa pembuluh darah ekstrakranial
mengalami vasodilatasi sehingga akan teraba denyut jantung. Vasodilatasi ini
akan menstimulasi orang untuk merasakan sakit kepala. Dalam keadaan yang
demikian, vasokonstriktor seperti ergotamin akan mengurangi sakit kepala,
sedangkan vasodilator seperti nitrogliserin akan memperburuk sakit kepala.
2.

Teori Neurovaskular dan Neurokimia


Teori vaskular berkembang menjadi teori neurovaskular yang dianut oleh
para neurologist di dunia. Pada saat serangan migraine terjadi, nervus trigeminus
mengeluarkan CGRP (Calcitonin Gene-related Peptide) dalam jumlah besar. Hal
inilah yang mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah multipel, sehingga
menimbulkan nyeri kepala. CGRP adalah peptida yang tergolong dalam anggota
keluarga calcitonin yang terdiri dari calcitonin, adrenomedulin, dan amilin.
Seperti calcitonin, CGRP ada dalam jumlah besar di sel C dari kelenjar tiroid.
Namun CGRP juga terdistribusi luas di dalam sistem saraf sentral dan perifer,
sistem kardiovaskular, sistem gastrointestinal, dan sistem urologenital. Ketika
CGRP diinjeksikan ke sistem saraf, CGRP dapat menimbulkan berbagai efek

seperti hipertensi dan penekanan pemberian nutrisi. Namun jika diinjeksikan ke


sirkulasi sistemik maka yang akan terjadi adalah hipotensi dan takikardia.
CGRP adalah peptida yang memiliki aksi kerja sebagai vasodilator poten.
Aksi keja CGRP dimediasi oleh 2 reseptor yaitu CGRP 1 dan CGRP 2. Pada
prinsipnya, penderita migraine yang sedang tidak mengalami serangan
mengalami hipereksitabilitas neuron pada korteks serebral, terutama di korteks
oksipital, yang diketahui dari studi rekaman MRI dan stimulasi magnetik
transkranial.
Hipereksitabilitas ini menyebabkan penderita migraine menjadi rentan
mendapat serangan, sebuah keadaan yang sama dengan para pengidap epilepsi.
Pendapat ini diperkuat fakta bahwa pada saat serangan migraine, sering terjadi
alodinia (hipersensitif nyeri) kulit karena jalur trigeminotalamus ikut
tersensitisasi saat episode migraine.
Mekanisme migraine berwujud sebagai refleks trigeminal vaskular yang
tidak stabil dengan cacat segmental pada jalur nyeri. Cacat segmental ini yang
memasukkan aferen secara berlebihan yang kemudian akan terjadi dorongan
pada kortibular yang berlebihan. Dengan adanya rangsangan aferen pada
pembuluh darah, maka menimbulkan nyeri berdenyut.
3. Teori cortical spreading depression (CSD)
Patofisiologi migraine dengan aura dikenal dengan teori cortical spreading
depression (CSD). Aura terjadi karena terdapat eksitasi neuron di substansia
nigra yang menyebar dengan kecepatan 2-6 mm/menit. Penyebaran ini diikuti
dengan gelombang supresi neuron dengan pola yang sama sehingga membentuk
irama vasodilatasi yang diikuti dengan vasokonstriksi. Prinsip neurokimia CSD

ialah pelepasan Kalium atau asam amino eksitatorik seperti glutamat dari
jaringan neural sehingga terjadi depolarisasi dan pelepasan neurotransmiter lagi.
Manifestasi Klinis 2,3
1. Migraine tanpa aura
Serangan dimulai dengan nyeri kepala berdenyut di satu sisi dengan durasi
serangan selama 4-72 jam. Nyeri bertambah berat dengan aktivitas fisik dan
diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia.
2. Migraine dengan aura
Sekitar 10-30 menit sebelum sakit kepala dimulai (suatu periode yang
disebut aura), gejala-gejala depresi, mudah tersinggung, gelisah, mual atau
hilangnya nafsu makan muncul pada sekitar 20% penderita. Penderita yang
lainnya mengalami hilangnya penglihatan pada daerah tertentu (bintik buta atau
skotoma) atau melihat cahaya yang berkelap-kelip. Ada juga penderita yang
mengalami perubahan gambaran, seperti sebuah benda tampak lebih kecil atau
lebih besar dari sesungguhnya. Beberapa penderita merasakan kesemutan atau
kelemahan pada lengan dan tungkainya. Biasanya gejala-gejala tersebut
menghilang sesaat sebelum sakit kepala dimulai, tetapi kadang timbul
bersamaan dengan munculnya sakit kepala.
Nyeri karena migraine bisa dirasakan pada salah satu sisi kepala atau di
seluruh kepala. Kadang tangan dan kaki teraba dingin dan menjadi kebirubiruan. Pada penderita yang memiliki aura, pola dan lokasi sakit kepalanya pada
setiap serangan migran adalah sama. Migraine bisa sering terjadi selama waktu
yang panjang tetapi kemudian menghilang selama beberapa minggu, bulan
bahkan tahun.

Migraine dengan aura dapat dibagi menjadi empat fase, yaitu:


a. Fase I Prodromal
Sebanyak 50% pasien mengalami fase prodromal ini yang
berkembang pelan-pelan selama 24 jam sebelum serangan. Gejala: kepala
terasa ringan, tidak nyaman, bahkan memburuk bila makan makanan
tertentu seperti makanan manis, mengunyah terlalu kuat, sulit/malas
berbicara.
b. Fase II Aura.
Berlangsung lebih kurang 30 menit, dan dapat memberikan
kesempatan bagi pasien untuk menentukan obat yang digunakan untuk
mencegah serangan yang dalam. Gejala dari periode ini adalah gangguan
penglihatan (silau/fotofobia), kesemutan, perasaan gatal pada wajah dan
tangan, sedikit lemah pada ekstremitas dan pusing.
Periode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi tanpa nyeri yang
diawali dengan perubahan fisiologi awal. Aliran darah serebral berkurang,
dengan kehilangan autoregulasi lanjut dan kerusakan responsivitas CO2.
c. Fase III sakit kepala
Fase sakit kepala berdenyut yang berat dan menjadikan tidak mampu
yang dihubungkan dengan fotofobia, mual dan muntah. Durasi keadaan ini
bervariasi, beberapa jam dalam satu hari atau beberapa hari.

10

d. Fase IV pemulihan
Periode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan
dengan sakit otot dan ketegangan lokal. Kelelahan biasanya terjadi, dan
pasien dapat tidur untuk waktu yang panjang.
Pemeriksaan penunjang 5
1. Pemeriksaan Laboratorium
Dilakukan untuk menyingkirkan sakit kepala yang diakibatkan oleh
penyakit struktural, metabolik, dan kausa lainnya yang memiliki gejala hampir
sama dengan migraine. Selain itu, pemeriksaan laboratorium dapat menunjukkan
apakah ada penyakit komorbid yang dapat memperparah sakit kepala dan
mempersulit pengobatannya.
2. Pencitraan
CTscan dan MRI dapa dilakukan dengan indikasi tertentu, seperti: pasien
baru pertama kali mengalami sakit kepala, ada perubahan dalam frekuensi serta
derajat keparahan sakit kepala, pasien mengeluh sakit kepala hebat, sakit kepala
persisten, adanya pemeriksaan neurologis abnormal, pasien tidak merespon
terhadap pengobatan, sakit kepala unilateral selalu pada sisi yang sama disertai
gejala neurologis kontralateral.
3. Pungsi Lumbal
Indikasinya adalah jika pasien baru pertama kali mengalami sakit kepala,
sakit kepala yang dirasakan adalah yang terburuk sepanjang hidupnya, sakit
kepala rekuren, onset cepat, progresif, kronik, dan sulit disembuhkan. Sebelum

11

dilakukan LP seharusnya dilakukan CT scan atau MRI terlebih dulu untuk


menyingkirkan adanya massa lesi yang dapat meningkatkan tekanan intracranial.
Diagnosis
1.

Migraine tanpa aura


a. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D.
b. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati atau tidak
berhasil diobati).
c. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut:
1) Lokasi unilateral
2) Kualitas berdenyut
3) Intensitas nyeri sedang atau berat
4) Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita
menghindari aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga).
d. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini:
1) Mual dan/atau muntah
2) Fotofobia dan fonofobia
e. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

2.

Migraine dengan aura


Aura tipikal terdiri dari gejala visual dan/atau sensoris dan/atau berbahasa.
Yang berkembang secara bertahap, durasi tidak lebih dari 1 jam, bercampur
gambaran positif dan negatif, kemudian menghilang sempurna yang memenuhi
kriteria migraine tanpa aura.

12

Kriteria diagnostik:
a. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi criteria B-D.
b. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini tetapi tidak
dijumpai kelemahan motorik:
1) Gangguan visual yang reversibel seperti : positif (cahaya yang
berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya
penglihatan).
2) Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (pins and
needles), dan/atau negatif (hilang rasa/baal).
3) Gangguan bicara disfasia yang reversibel
c.

Paling sedikit dua dari dibawah ini:


1) Gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris unilateral 17
2) paling tidak timbul satu macam aura secara gradual > 5 menit dan
/atau jenis aura yang lainnya > 5 menit.
3) masing-masing gejala berlangsung > 5 menit dan < 60 menit.

d.

Nyeri kepala memenuhi kriteria B-D

e.

Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

Penatalaksanaan 4,6,7
1. Terapi Abortif dilakukan antara lain dengan pemberian farmasi sebagai berikut :
a. Sumatriptan
b. Zolmitriptan
c. Eletriptan
d. Rizatriptan
e. Naratriptan
f. Almotriptan
g. Frovatriptan
h. Analgesik opioid seperti meperidin
i. Cafergot yaitu kombinasi antara ergotamin tartat 1 mg dan kafein 100 mg.
Pada terapi abortif para penderita migraine pada umumnya mencari tempat
yang tenang dan gelap pada saat serangan migraine terjadi karena fotofobia dan

13

fonofobia yang dialaminya. Serangan juga akan sangat berkurang jika pada saat
serangan penderita istirahat atau tidur.
2. Terapi Profilaktif
Tujuan dari terapi profilaktif adalah untuk mengurangi frekuensi berat dan
lamanya serangan, meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan, serta
pengurangan disabilitas. Terapi preventif yang dilaksanakan mencakup
pemakaian obat dimulai dengan dosis rendah yang efektif dinaikkan pelan-pelan
sampai dosis efektif. Efek klinik tercapai setelah 2-3 bulan pengobatan,
pemberian edukasi supaya pasien teratur memakai obat, diskusi rasional tentang
pengobatan, efek samping obat. Pasien juga dianjurkan untuk menulis headache
diary yang berguna untuk mengevaluasi serangan, frekuensi, lama, beratnya
serangan, disabilitas dan respon terhadap pengobatan yang diberikan.
Pasien harus memperhatikan pencetus dari serangan migraine yang
dialami, seperti kurang tidur, setelah memakan makanan tertentu misalnya kopi,
keju, coklat, MSG, akibat stress, perubahan suhu ruangan dan cuaca, kepekaan
terhadap cahaya terang, kelap kelip, perubahan cuaca, dan lain-lain. Selanjutnya,
pasien diharapkan dapat menghindari faktor-faktor pencetus timbulnya serangan
migraine. Disamping itu, pasien dianjurkan untuk berolahraga secara teratur
untuk memperlancar aliran darah. Olahraga yang dipilih adalah yang membawa
ketenangan dan relaksasi seperti yoga dan senam. Olahraga yang berat seperti
lari, tenis, basket, dan sepak bola justru dapat menyebabkan migraine.
Prognosis

14

Untuk banyak orang, migraine dapat remisi dan menghilang secara utuh
pada akhirnya, terutama karena faktor penuaan/usia. Penurunan kadar estrogen
setelah menopause bertanggungjawab atas remisi ini bagi beberapa wanita.
Walaupun demikian, migraine juga dapat meningkatkan faktor risiko seseorang
terkena stroke, baik bagi pria maupun wanita terutama sebelum usia 50 tahun.
Sekitar 19% dari seluruh kasus stroke terjadi pada orang-orang dengan riwayat
migraine. Migrain dengan aura lebih berisiko untuk terjadinya stroke khususnya
pada wanita. Selain itu, migraine juga meningkatkan risiko terkena penyakit
jantung. Para peneliti menemukan bahwa 50% pasien dengan Patent Foramen
Ovale menderita migraine dengan aura dan operasi perbaikan pada pasien Patent
Foramen Ovale dapat mengontrol serangan migraine.8

Kesimpulan

1. Migraine adalah nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72
jam. Karekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau
berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan
nausea dan/atau fotofobia dan fonofobia. Migraine secara umum dibagi menjadi

15

2 yaitu migraine klasik dan migraine umum dimana migraine umum 5 kali lebih
sering terjadi daripada migraine klasik.1
2. Migraine lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak
perempuan sebelum usia 12 tahun, tetapi lebih sering ditemukan pada wanita
setelah pubertas, yaitu paling sering pada kelompok umur 25-44 tahun.3,9
3. Migraine biasanya disebabkan oleh faktor genetik dimana 70-80% penderita
migraine memiliki anggota keluarga inti dengan riwayat migraine. 3 Migraine
dapat dipicu oleh keadaan kurang tidur, stress, perubahan pola makan, setelah
makan makanan tertentu, akibat perubahan suhu, dan sebagainya.
4. Penatalakasanaan migraine mencakup penatalaksanaan abortif dan profilaktif,
baik secara medikamentosa dan non-medikamentosa. Tujuan dari tatalaksana
migraine adalah untuk meredakan serangan migraine serta mencegah serangan
yang berikutnya atau menurunkan frekuensi kekambuhan. Obat pilihan dalam
terapi abortif untuk saat ini adalah golongan triptan, seperti sumatriptan.
Sedangkan untuk terapi profilaktif dapat digunakan golongan beta-blocker,
calcium channel blocker, antidepresan, dan antikonvulsan.4,7

Daftar Pustaka
1

Adams and Victors Neurology.

Gilroy, J. Basic neurology. 3rd ed. Michigan: McGraw-Hill. 2000. p 123-126.

Srivasta S. Pathophysiology and treatment of migraine and related headache.


[Internet]; 2010 Mar 29 [cited 2010 Sept 15]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1144656-overview
Katzung, Bertram. Basic and Clinical Pharmacology. 10th edition. Boston:
McGraw Hill. 2007. p 289

16

Chawla J. Migraine Headache: Differential Diagnoses & Workup. [Internet];


2010 Jun 3 [cited 2010 Sept 15]. Available from:

6
7

http://emedicine.medscape.com/article/1142556-diagnosis
CURRENT Diagnosis & Treatment in Family Medicine.
Brunton, LL. Goodman and Gilmans Pharmacology. Boston: McGraw-Hill.

2006.
Gladstein. Migraine headache-Prognosis. [Internet]; 2010 Jun 3 [cited 2010
Sept 15]. Available from:
http://www.umm.edu/patiented/articles/how_serious_migraines_000097_2.htm

17