Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PENDAHULUAN

KEJANG DEMAM KOMPLEKS


A. Definisi
Kejang demam atau febrile convulsion ialah bangkitan kejang yang terjadi pada
kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38oC) yang disebabkan oleh proses
ekstrakranium (Ngastiyah, 1997). Kejang demam sering juga disebut kejang demam
tonik-klonik, sangat sering dijumpai pada anak-anak usia di bawah 5 tahun. Kejang ini
disebabkan oleh adanya suatu awitan hypertermia yang timbul mendadak pada infeksi
bakteri atau virus (Price & Wilson, 1995).
Menurut Consensus Statement on Febrile Seizures (1980), kejang demam adalah
suatu kejadian pada bayi atau anak, biasanya terjadi antara umur 3 bulan dan 5 tahun,
berhubungan dengan demam tetapi tidak pernah terbukti adanya infeksi intrakranial
atau penyebab tertentu.
Kejang demam terjadi pada 2-4% anak berumur 6 bulan-5 tahun. Anak yang
pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali tidak
termasuk dalam kejamg demam. Kejang disertai demam pada bayi berumur kiurang
dari 1 bulan tidak termasuk dalam kejang demam. Bila anak berumur kurang dari 6
bulan atau lebih dari 5 tahun mengalami kejang didahului demam, pikirkan
kemungkinan lain misalnya infeksi SSP, atau epilepsi yang kebetulan terjadi bersama
demam.
Kejang demam diklasifikasikan menjadi 2 golongan yaitu:
1. Kejang Demam Sederhana (Simple Febrile Seizure)
2. Kejang Demam Kompleks (Complex Febrile Seizure)
B. Etiologi
Kejang dapat disebabkan oleh kenaikan suhu badan yang tinggi dan cepat, yang
disebabkan oleh infeksi diluar susunan syaraf pusat misalnya tonsilitis ostitis media akut,
bronchitis. Nilai ambang untuk kejang demam ini berbeda untuk tiap anak dan insiden
kejang demam pada suhu di bawah 39oC sebesar 6,3 % sedangkan pada suhu diatas
39C sebesar 19% sehingga bisa dikatakan bahwa semakin tinggi suhu semakin besar
kemungkinan untuk kejang. Akan tetapi secara fisiologis belum diketahui dengan pasti
pengaruh suhu dan faktor yang berperan dalam kejang demam pada saat infeksi.
Menurut Lumban Tobing & Mansjoer (2005), faktor yang berperan dalam
menyebabkan kejang demam antara lain :
1) Demam itu sendiri
2) Efek produk toksik dari pada mikroorganisme (kuman dan virus terhadap otak).
3) Respon alergik atau keadaan imun yang abnormal oleh infeksi.
4) Perubahan keseimbangan cairan atau elektrolit.

5)

Ensefalitis viral (radang otak akibat virus) yang ringan yang tidak diketahui atau

6)

ensekalopati toksik sepintas.


Gabungan semua faktor tersebut di atas.
Menurut Amin dan Hardhi (2013) penyebab kejang demam dibedakan menjadi

intrakranial dan ekstrakranial.


Intrakranial meliputi :
1) Trauma (perdarahan): perdarahan subarachnoid, subdural atau ventrikuler.
2) Infeksi: bakteri, virus, parasit misalnya meningitis.
3) Congenital : disgesenis, kelainan serebri
Ekstrakranial meliputi:
1) Gangguan metabolik:
2)
3)

hipoglikemia,

hipokalsemia,

hipomagnesia,

gangguan

elektrolit (Na dan K) misalnya pada pasien dengan riwayat diare sebelumnya.
Toksik : intoksikasi, anastesi lokal, sindroma putus obat.
Congenital: gangguan metabolisme asam basa atau ketergantungan dan
kekurangan piridoksin.

Beberapa faktor risiko berulangnya kejang yaitu :


1) Riwayat kejang dalam keluarga
2) Usia kurang dari 18 bulan
3) Tingginya suhu badan sebelum kejang. Makin tinggi suhu sebelum kejang demam,
4)

semakin kecil kemungkinan kejang demam akan berulang.


Lamanya demam sebelum kejang. Semakin pendek jarak mulainya demam dengan
kejang, maka semakin besar risiko kejang demam berulang.

C. Tanda dan Gejala


Serangan kejang biasanya terjadi 24 jam pertama sewaktu demam, berlangsung
singkat dengan sifat bangkitan kejang dapat berbentuk tonik-klonik, tonik, klonik, fokal
atau akinetik. Umumnya kejang berhenti sendiri. Begitu kejang berhenti anak tidak
memberi reaksi apapun sejenak tapi setelah beberapa detik atau menit anak akan sadar
tanpa ada kelainan saraf. Di sub bagian Anak FKUI RSCM Jakarta, kriteria Livingstone
dipakai sebagai pedoman membuat diagnosis kejang demam sederhana, yaitu :
1.

Umur anak ketika kejang antara 6 bulan dan 4 tahun.

2.

Kejang berlangsung tidak lebih dari 15 menit.

3.

Kejang bersifat umum.

4.

Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbulnya demam.

5.

Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal.

6.

Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya satu minggu sesudah suhu


normal tidak menunjukkan kelainan.

7.

Frekuensi kejang bangkitan dalam satu tahun tidak melebihi empat


kali.

D. Klasifikasi
Menurut Prichard dan Mc Greal membagi kejang demam atas dua golongan yaitu:
1. Kejang demam sederhana, kejang ini harus memenuhi kriteria sebagai berikut:

a. Dikeluarga penderita tidak ada riwayat epilepsy


b. Sebelumnya tidak ada riwayat cedera otak oleh penyakit apapun
c. Serangan kejang demam yang pertama terjadi antara usia 6 bulan 6 tahun.
d. Lamanya kejang berlangsung tidak lebih dari 20 menit.
e. Kejang tidak bersifat fokal
f. Tidak didapatkan gangguan atau abnormalitas pasca kejang
g. Sebelumnya tidak didapatkan abnormalitas neurologis atau abnormalitas
perkembangan

h. Kejang tidak berulang dalam waktu singkat.


2. Kejang demam kompleks
Kejang Demam Kompleks adalah kejang demam dengan salah satu ciri berikut ini:
1. Kejang lama > 15 menit
2. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial
3. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam
Kejang lama adalah kejang yang berlangsung lebih dari 15 menit atau kejang
berulang lebih dari 2 kali dan di antara bangkitan kejang anak tidak sadar. Kejang lama
terjadi pada 8% kejang demam. Kejang fokal adalah kejang parsial satu sisi, atau kejang
umum yang didahului kejang parsial. Kejang berulang adalah kejang 2 kali atau lebih dalam
1 hari, di antara 2 bangkita kejang anak sadar. Kejang berulang terjadi pada 16% di antara
anak yang mengalami kejang demam.
E. Patofisiologi
Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi
CO2 dan air. Sel dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu lipoid
dan permukaan luar yaitu ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat
dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na +)
dan elektrolit lainnya, kecuali ion klorida (Cl-). Akibatnya konsentrasi ion K+ dalam sel
neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedang di luar sel neuron terdapat keadaan
sebalikya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel maka
terdapat perbedaan potensial membran yang disebut potensial membran dari neuron.
Untuk menjaga keseimbangan potensial membran diperlukan energi dan bantuan enzim

Na-K ATP-ase yang terdapat pada permukaan sel. Keseimbangan potensial membran ini
dapat diubah oleh :

1. Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraselular


2. Rangsangan yang datang mendadak misalnya mekanisme, kimiawi atau aliran listrik
dari sekitarnya

3. Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit / keturunan


Pada keadaan demam kenaikan suhu 1oC akan mengakibatkan kenaikan
metabolisme basal 10-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada anak 3
tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh dibandingkan dengan orang
dewasa yang hanya 15%. Oleh karena itu kenaikan suhu tubuh dapat mengubah
keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari
ion kalium maupun ion natrium akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan
listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran
sel sekitarnya dengan bantuan neurotransmitter dan terjadi kejang.
Kejang demam yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai
apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang
akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme
anerobik, hipotensi artenal disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh
meningkat yang disebabkan makin meningkatnya aktifitas otot dan mengakibatkan
metabolisme otak meningkat.

F. Pathway

Etiologi

Metabolisme basal meningkat

Kebutuhan O2 meningkat sampai 20%

10-15%
Perubahan difusi K+ & Na+

Perubahan beda potensial mambran


sel neuron

Pelepasan muatan listrik neuron otak

Pelepasan muatan listrik semakin meluas ke seluruh


sel maupun membran sel sekitarnya dgn bantuan
neurotransiter

Kejang

Resiko Trauma

Singkat (<15
mnt)

Hipoksem
ia

> 15 mnt

hiperkapni
a

Kontraksi
otot

Demam
hyperterm
ia

Thermoregulasi
tdk efektif

Asidosis
laktat

Metabolisme otak

Denyut
jantung

Kerusakan neuron
otak

hipoglike
mi

hiperten
si

evaporesi
s

hipotensi

takikard
i

Gangg. saraf
otonom

Resiko tinggi terhadap


trauma

syok

Jalan nafas tidak


efektif

Perfusi jaringan tidak


efektif
G. Komplikasi

1. Kejang berulang
2. Retardasi mental
3. Palsi cerebralis
4. Epilepsi
5. Hemiparese
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Anamnesis: riwayat penyakit keluarga, penyakit ibu dan obat yang dipakai selama
kehamilan, problem persalinan (asfiksia, trauma, infeksi persalinan).
2. Pemeriksaan fisik: bentuk kejang, iritabel, hipotoni, gangguan pola nafas, perdarahan
kulit, sianosis, ikterus, ubun-ubun besar cembung.
3. Pemeriksaan laboratorium: darah rutin, gula darah, elektrolit, analisa gas darah,
punksi lumbal, kultur darah, bilirubin, pemeriksaan urine.
4. Pemeriksaan radiologi: USG dan CT Scan kepala
5. Pemeriksaan EEG

I.

Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan kejang dibagi menjadi 3 hal, yaitu:
1. Pengobatan Fase Akut
a. Memberantas kejang

Kejang

*Berikan diazepam rectal: 5 mg untuk BB < 10 kg


10 mg untuk BB > 10 kg
atau iv: 0,3-0,5 mg/kgBB/kali
tunggu 5 menit, berikan oksigen.

Masih kejang

* berikan diazepam rectal / iv, dosis sama, tunggu 5 menit


* oksigenasi adekuat 1 lt/menit
*berikan cairan intravena (D5, S; D5, S atau RL)

Masih kejang

Berikan fenitoin/difenilhidramin loading, iv dosis 10-15


mg/kgBB maksimal 200mg, tunggu sampai 20 menit.

Masih kejang:

Kejang berhenti, rumatan:

Masuk ICU-aneatesi umum.

Fenitoin 5 8 mg/Kg

Dormikum iv dosis

Fenobalbital 4-5 mg/kgBB

Fenitoin drip dengan dosis 15 mg/kgBB/24 jam.


b. Membebaskan jalan nafas, oksigenasi secukupnya
c. Menurunkan panas bila demam atau hipereaksi dengan kompres seluruh
tubuh dan bila telah menunjukkan dapat diberikan paracetamol 10
mg/kgBB/kali kombinasi diazepam oral 0,3 mg/kgBB.
d. Memberikan cairan yang cukup bila kejang berlangsung cukup lama (> 10
menit) dengan intravena D5 1/4S, D5 1/2S, RL.
2. Mencari penyebab dan mengobati penyebab

Dengan penelusuran sebab kejang dan faktor risiko terjadinya kejang,


pengobatan terhadap penyebab kejang sesuai yang ditemukan.
3. Pengobatan pencegahan berulangnya kejang
Diberikan

anti

konvulsan

rumatan

yaitu

fenitoin/difenilhidation

5-8

mg/kgBB/hari, dalam 2 kali pemberian (terbagi 2 dosis) atau fenobarbital (bila


tak ada fenitoin): 5-8 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian.
J. Pengkajian

1. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala

Adakah tanda-tanda mikro atau makrosepali.

Adakah dispersi bentuk kepala.

Apakah tanda-tanda kenaikan tekanan intrakarnial, yaitu ubun-ubun


besar cembung, bagaimana keadaan ubun-ubun besar menutup atau
belum.

b. Rambut

Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristik lain rambut.


Pasien dengan malnutrisi energi protein mempunyai rambut yang
jarang, kemerahan seperti rambut jagung dan mudah dicabut tanpa
menyebabkan rasa sakit pada pasien.

c. Muka/wajah

Paralisis fasialis menyebabkan asimetri wajah, sisi yang paresis


tertinggal bila anak menangis atau tertawa sehingga wajah tertarik ke
sisi sehat.

Adakah tanda rhisus sardonicus, opistotonus, trimus.

Apakah ada gangguan nervus cranial.

d. Mata

Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan
ketajaman penglihatan.

Apakah keadaan sklera, konjungtiva.

e. Telinga

Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya


infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga,
keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran.

f. Hidung

Apakah ada pernapasan cuping hidung? Polip yang menyumbat jalan


napas.

Apakah keluar sekret, bagaimana konsistensinya, jumlahnya.

g. Mulut

Adakah tanda-tanda sardonicus.

Adakah cynosis.

Bagaimana keadaan lidah.

Adakah stomatitis.

h. Tenggorokan

Adakah tanda-tanda peradangan tonsil.

Adakah tanda-tanda infeksi faring, cairan eksudat.

i. Leher

Adakah tanda-tanda kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid.

Adakah pembesaran vena jugulans

j. Thorax

Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan,


frekwensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi Intercostale.

Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan.

k. Jantung

Bagaimana keadaan dan frekuensi jantung serta iramanya.

Adakah bunyi tambahan.

Adakah bradicardi atau tachycardia.

l. Abdomen

Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen.

Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus.

Adakah tanda meteorismus.

Adakah pembesaran lien dan hepar.

m. Kulit

Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya.

Apakah terdapat oedema, hemangioma.

Bagaimana keadaan turgor kulit.

n. Ekstremitas

Apakah terdapat oedema atau paralise terutama setelah terjadi kejang.

Bagaimana suhunya pada daerah akral.

o. Genetalia

Adakah kelainan bentuk oedema, sekret yang keluar dari vagina,


tanda-tanda infeksi.

K. Diagnosa

Diagnosa yang mungkin muncul pada kejang demam menurut Nanda (2005),
yaitu:
1. PK: Kejang berulang b.d hipertermi
2. Risiko trauma fisik b.d kurangnya koordinasi otot
3. Hipertermia b.d proses infeksi
4. Kurangnya pengetahuan keluarga b.d keterbatasan informasi

L. Perencanaan (Wilkinson, 2007)

No.
1.

Diagnosa
NOC
PK: Kejang berulang b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan
hipertermi

3x24

jam

diharapkan

klien

1.

tidak

NIC
Longgarkan pakaian, berikan pakaian tipis
yang mudah menyerap keringat.

mengalami kejang selama berhubungan

Rasional : proses konveksi akan terhalang oleh

dengan hiperthermi.

pakaian yang ketat dan tidak menyerap

Kriteria hasil

keringat.

1.

Tidak terjadi serangan kejang ulang.

2.

Berikan kompres dingin

2.

Suhu 36,5 37,5 C

3.

Nadi 110 120 x/menit

4.

Respirasi 30 40 x/menit

Rasional : saat demam kebutuhan akan cairan

5.

Kesadaran composmentis

tubuh meningkat.

Rasional : perpindahan panas secara konduksi


3.

4.

Berikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll)

Observasi kejang dan tanda vital tiap 4 jam


Rasional : Pemantauan

yang

teratur

menentukan tindakan yang akan dilakukan.


5.

Batasi aktivitas selama anak panas


Rasional : aktivitas

dapat

meningkatkan

metabolisme dan meningkatkan panas.


6.

Berikan antipiretik dan pengobatan sesuai

advis.
Rasional : Menurunkan
2.

Risiko trauma fisik b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan


kurangnya koordinasi otot

1.

panas

pada

pusat

hipotalamus dan sebagai propilaksis


Beri pengaman pada sisi tempat tidur dan

3x24 jam diharapkan tidak terjadi trauma

penggunaan tempat tidur yang rendah.

fisik selama perawatan.

Rasional : meminimalkan injuri saat kejang

Kriteria Hasil
1.

2.

Tidak terjadi trauma fisik selama


perawatan.

2.

Mempertahankan

Rasional : meningkatkan keamanan klien.


3.

tindakan

yang

Mengidentifikasi
harus

diberikan

Berikan tongue spatel diantara gigi atas dan


bawah.

mengontrol aktivitas kejang.


3.

Tinggalah bersama klien selama fase kejang..

Rasional : menurunkan resiko trauma pada

tindakan

yang

ketika

terjadi

mulut.
4.

kejang.

Letakkan klien di tempat yang lembut.


Rasional : membantu menurunkan resiko injuri
fisik pada ekstimitas ketika kontrol otot
volunter berkurang.

5.

Catat tipe kejang (lokasi,lama) dan frekuensi


kejang.
Rasional : membantu menurunkan lokasi area

cerebral yang terganggu.


6.

Catat tanda-tanda vital sesudah fase kejang


Rasional : mendeteksi secara dini keadaan

3.

Hipertermia
infeksi

b.d

proses Setelah dilakukan tindakan keperawatan


3x24

jam

diharapkan

tidak

terjadi

yang abnormal
Fever treatment
1.

Kaji faktor faktor terjadinya hiperthermi.

peningkatan suhu tubuh.

Rasional: Mengetahui penyebab terjadinya

Kriteria Hasil :

hiperthermi

1. Suhu tubuh dalam rentang normal.

pakaian/selimut dapat menghambat penurunan

2. Nadi dan RR dalam rentang normal.

suhu tubuh.

3. Tidak ada perubahan warna kulit dan

2.

tidak ada pusing.

karena

penambahan

Observasi tanda tanda vital tiap 4 jam sekali.


Rasional: Pemantauan tanda vital yang teratur
dapat menentukan perkembangan keperawatan
yang selanjutnya.

3.

Pertahankan suhu tubuh normal


Rasional: Suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh
tingkat aktivitas, suhu lingkungan, kelembaban
tinggiakan

mempengaruhi

dinginnya tubuh.

panas

atau

4.

Ajarkan pada keluarga memberikan kompres


dingin pada kepala / ketiak.
Rasional: Proses konduksi/perpindahan panas
dengan suatu bahan perantara.

5.

Anjurkan untuk menggunakan baju tipis dan


terbuat dari kain katun.
Rasional:

Proses

hilangnya

panas

akan

terhalangi oleh pakaian tebal dan tidak dapat


menyerap keringat.
6.

Atur sirkulasi udara ruangan.


Rasional: Penyediaan udara bersih.

7.

Beri ekstra cairan dengan menganjurkan pasien


banyak minum
Rasional: Kebutuhan cairan meningkat karena
penguapan tubuh meningkat.

8.

Batasi aktivitas fisik


Rasional:

Aktivitas

meningkatkan

metabolismedan meningkatkan panas.

4.

Kurangnya

pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan

keluarga b.d keterbatasan 3x24


informasi

jam

diharapkan

1.

pengetahuan

Kaji tingkat pengetahuan keluarga


Rasional

Mengetahui

keluarga bertambah tentang penyakit

pengetahuan

bayi nya.

kebenaran informasi yang didapat.

Kriteria hasil :
1.
2.

Keluarga

2.
tidak

sering

bertanya

dimiliki

keluarga

mana
dan

Beri penjelasan kepada keluarga sebab dan


akibat kejang demam

tentang penyakit anaknya.

Rasional : penjelasan tentang kondisi yang

Keluarga

dialami dapat membantu menambah wawasan

mampu

diikutsertakan

dalam proses keperawatan.


3.

yang

sejauh

Keluarga mentaati setiap proses

keluarga
3.

keperawatan.

Jelaskan setiap tindakan perawatan yang akan


dilakukan.
Rasional : agar keluarga mengetahui tujuan
setiap tindakan perawatan

4.

Berikan

Health

Education

tentang

cara

menolong anak kejang dan mencegah kejang


demam, antara lain :
a. Jangan panik saat kejang
b. Baringkan anak ditempat rata dan lembut.
c. Kepala dimiringkan.

d. Pasang

gagang

dibungkus

kain

sendok

yang

telah

yang

basah,

lalu

dimasukkan ke mulut.
e. Setelah kejang berhenti dan pasien sadar
segera minumkan obat tunggu sampai
keadaan tenang.
f. Jika suhu tinggi saat kejang lakukan
kompres dingin dan beri banyak minum
g. Segera bawa ke rumah sakit bila kejang
lama.
Rasional : sebagai upaya alih informasi dan
mendidik

keluarga

agar

mandiri

dalam

mengatasi masalah kesehatan.


5.

Berikan Health Education agar selalu sedia


obat penurun panas, bila anak panas.
Rasional : mencegah peningkatan suhu lebih
tinggi dan serangan kejang ulang.

6.

Jika anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena


penyakit infeksi dengan menghindari orang

atau teman yang menderita penyakit menular


sehingga tidak mencetuskan kenaikan suhu.
Rasional : sebagai upaya preventif serangan
ulang
7.

Beritahukan

keluarga

jika

anak

akan

mendapatkan imunisasi agar memberitahukan


kepada petugas imunisasi bahwa anaknya
pernah menderita kejang demam.
Rasional : imunisasi pertusis memberikan
reaksi panas yang dapat menyebabkan kejang
demam.

DAFTAR PUSTAKA
Nanda. 2001. Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006.
Philadelphia.
Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC.
Price & Wilson. 1995. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Jakarta: EGC.
Sumijati. 2000. Asuhan Keperawatan Pada Kasus Penyakit Yang Lazim Terjadi
Pada Anak. Surabaya: PERKANI.
Soetjiningsih. 1995. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: EGC.
Wahidiyat. 1985. Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 2. Jakarta: Info Medika.
Wilkinson. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, NIC dan NOC. Jakarta: