Anda di halaman 1dari 14

Hubungan Kepadatan Tulang dan Osteoporosis

Muhammad Faturrahman Adani


102015021 A2
muhammad.2015fk021@civitas.ukrida.ac.id
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat. Telp. 021-56942061

Abstrak
Dalam beraktivitas tulang dan otot merupakan komponen yang sangat penting dalam menopang
tubuh. Tulang adalah jaringan yang kuat dan tangguh yang memberi bentuk pada tubuh serta
melindungi organ-organ vital manusia. Osteoporosis adalah berkurangnya kepadatan tulang yang
progresif, sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah. Tulang adalah jaringan hidup yang
stukturnya dapat berubah bila mendapat tekanan. Seperti jaringan ikat lainnya, tulang terdiri dari
atas sel-sel, serabut-serabut, matriks. Pertumbuhan tulang mengarah ke proses pengubahan
ukuran dan bentuk tulang. Pertumbuhan tersebut terjadi hingga akhir pubertas, akan tetapi
peningkatan kepadatan masih terjadi hingga dekade ke empat. Proses remodeling adalah aktivitas
yang meliputi pembentukan tulang dan resorpsi tulang. Modeling dan remodeling akan mencapai
dua hal dalam kehidupan seseorang yaitu: pemanjangan tulang dan kepadatan tulang. Vitamin D
meningkatkan penyerapan kalsium diusus dan mempertahankan serum kalsium yang memadai
dan konsentrasi fosfat untuk meningkatkan mineralisasi normal tulang dan mencegah tetany
hypocalcemic. Tanpa vitamin D yang cukup, tulang akan menjadi tipis, rapuh, ataupun cacat.

Kata kunci: tulang, remodeling, osteoporosis


Abstract

In bone and muscle activity is a very important component in sustaining the body. Bone is strong
and resilient network that gives shape to the body and protect the vital organs of man.
1

Osteoporosis is a progressive reduction in bone density, so that bones become brittle and break
easily. Bone is a living tissue whose structure can be changed when under pressure. As with
other connective tissue, bone consists of top cells, fibers, matrices. Bone growth leads to the
process of changing the size and shape of the bone. The growth occurred until the end of
puberty, but the increase in density is still going on until the fourth decade. Remodeling process
is an activity that includes bone formation and bone resorption. Modeling and remodeling will
achieve two things in one's life, namely: bone lengthening and bone density. Vitamin D increases
calcium absorption in intestines and maintaining adequate serum calcium and phosphate
concentrations to increase the normal mineralization of bone and prevent hypocalcemic tetany.
Without sufficient vitamin D, bones become thin, brittle, or disability.
Keywords: bone, remodeling, osteoporosis

Pendahuluan
Tulang merupakan bagian tubuh yang paling keras. Tulang yang kokoh membantu manusia
beraktifitas dengan baik. Tulang berfungsi sebagai penyokong tubuh agar dapat berdiri tegap,
selain itu tulang juga merupakan tempat melekatnya otot yang bersama-sama berfungsi sebagai
alat gerak tubuh. Tulang juga merupakan pelindung bagi organ-orang tubuh bagian dalam seperti
jantung, paru-paru, hati dan lain-lain. Tulang merupakan tempat penyimpanan berbagai mineral
di dalam tubuh; sebagai contoh, tulang menyimpan 99% dari kalsium tubuh. Tulang juga
memiliki rongga ditengahnya, rongga sumsum, yang adalah tempat sumsum tulang. Osteoporosis
didefinisikan sebagai suatu penyakit metabolik tulang yang ditandai oleh berkurangnya
kepadatan massa tulang dan kerusakan mikroarsitektur jaringan tulang yang berakibat
meningkatnya kerapuhan tulang, sehingga terjadi kecenderungan tulang mudah patah. Tujuan
dari penulisan makalah ini adalah membahas mengenai makroskopis tulang, mikroskopis tulang,
dan metabolisme tulang serta faktor-faktor yang mempengaruhinya.
2

Struktur Rangka Manusia


Bersama tulang rawan dan komponen lain, tulang membentuk kerangka yang membentuk
postur tubuh dan memberikan perlindungan ke semua bagian tubuh. Kurang lebih terdapat
sekitar duaratus enam tulang yang tersebar di seluruh bagian tubuh manusia.

Gambar 1. Struktur Rangka Tulang Manusia

Histologi Tulang
Tulang adalah jaringan penyambung khusus yang matriks ekstraselularnya terkalsifikasi dan
mengurung sel-sel yang mensekresikan matriks tersebut. Meskipun merupakan substansi yang
paling keras di dalam tubuh kita, tulang adalah jaringan yang dinamis dan terus-menerus
mengalami perubahan untuk menyesuaikan dengan tekanan yang dialaminya. Sebagai contoh,
tekanan yang diberikan kepada tulang akan menyebabkan resorpsi, sementara regangan akan
menghasilakan pertumbuhan tulang baru. Tulang tertutup pada permukaan luarnya oleh
periosteum, kecuali pada sisi artikulasi sinovial. Periosteum terdiri atas jaringan ikat padat
fibrosa pada permukaan luarnya dan lapisan dalam yang mengandung sel-sel osteoprogenitor
(osteogenik). Rongga sumsum dilapisi oleh endosteum, suatu jaringan ikat yang terdiri atas
jaringan ikat padat serta selapis sel-sel osteoprogenitor dan osteoblast. Tulang terdiri atas sel-sel
yang terletak di antara matriks ekstraselular yang terkalsifikasi. Matriks yang terkalsifikasi terdiri
atas serat-serat dan substansi dasar. Serat yang menyusun tulang terutama terdiri atas kolagen
tipe I. Substansi dasar kaya akan proteoglikans dengan rantai sisi terdiri atas konroitin sulfat dan
sialoprotein tulang.1-3
Struktur Tulang Secara Makroskopis
Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu; pars spongiosa (jaringan berongga)
dan pars kompakta (bagian yang berupa jaringan padat). Permukaan luar tulang dilapisi selubung
fibrosa (periosteum); lapisan tipis jaringan ikat (endosteum) melapisi rongga sumsum dan
meluas ke dalam kanalikuli tulang kompak. Pars spongiosa merupakan jaringan tulang yang
berongga seperti spon (busa). Rongga tersebut disi oleh sumsum merah yang dapat memproduksi
sel-sel darah. Tulang spongiosa terdiri dari kisi-kisi tipis tulang yang disebut trabekula.
Periosteum merupakan selaput luar tulang yang tipis. Periosteum berasal dari perikondrium
4

tulang rawan yang merupakan pusat osifikasi. Periosteum mengandung osteoblas (sel pembentuk
jaringan tulang), jaringan ikat dan pembuluh darah. Periosteum tempat melekatnya otot-otot
rangka ke tulang dan berperan dalam memberikan nutrisi, pertumbuhan dan reparasi tulang
rusak. Pars kompakta teksturnya halus dan sangat kuat. Tulang kompak memiliki sedikit rongga
dan lebih banyak mengandung kapur (Calsium Phosfat dan Calsium Carbonat) sehingga tulang
menjadi padat dan kuat. Kandungan tulang manusia dewasa lebih banyak mengandung kapur
dibandingkan anak-anak maupun bayi. Bayi dan anak-anak memiliki tulang yang lebih banyak
mengandung serat-serat sehingga lebih lentur. Tulang kompak paling banyak ditemukan pada
tulang kaki dan tulang tangan.4
Struktur Tulang Secara Mikroskopis
Tulang adalah jaringan hidup yang stukturnya dapat berubah bila mendapat tekanan. Seperti
jaringan ikat lainnya, tulang terdiri dari atas sel-sel, serabut-serabut, matriks. 5,6 Selain itu, tulang
membentuk suatu sistem pengungkit yang melipat gandakan kekuatan yang dibangkitkan selama
otot rangka berkontraksi dan mengubahnya menjadi gerakan tubuh. Jaringan bermineral ini
memberikan fungsi mekanik dan metabolik pada kerangka. 4 Tulang terdiri atas dua bentuk,
tulang kompakta dan tulang spongiosa. Tulang kompakta tampak sebagai massa yang padat;
tulang spongiosa terdiri atas anyaman trabekula. Tulang dapat dikelompokan berdasarkan bentuk
umunnya: tulang panjang, tulang pendek , tulang pipih, tulang irregular, dan tulang sesamoid.
1. Tulang Panjang/Pipa
Tulang panjang atau tulang pipa, yaitu tulang yang memiliki ukuran panjang lebih besar
daripada lebarnya/tebalnya. Contoh tulang panjang antara lain adalah: tulang paha, tulang betis,
tulang kering, tulang lengan atas, tulang pengumpil, tulang hasta. Setiap tulang panjang terdiri

dari diafisis, yaitu bagian tengah berbentuk seperti pipa, epifisis, yaitu bagian kedua ujung tulang
panjang yang berbentuk gembungan, dan diantara epifisis dan diafisis terdapat bagian yang
dinamakan cakram epifisis. Cakram epifisis merupakan bagian yang berperan sebagai lempeng
pertumbuhan yang kaya akan sel tulang muda (osteoblast), mendorong pertumbuhan diafisis
memanjang. Diafisis biasanya ditengahnya berongga disebut cavitas medullaris yang berisi
sumsum merah pada waktu bayi, dan berisi sumsum kuning setelah dewasa. Di bagian luar
diafisis dilapisi oleh membrane fibrosa putih yang disebut periosteum, sedangkan dibagian dalam
diafisis berbatasan dengan kavum medularis dilapisi oleh lapisan endosteum.6
2. Tulang Pendek
Tulang pendek, yaitu tulang yang memiliki panjang kurang lebih sama dengan lebar/
tebalnya. Pada umumnya tulang pendek di bagian dalam tersusun dari tulang spongiosa dan di
bagian luar merupakan tulang kompak. Contoh tulang pendek antara lain adalah tulang-tulang
pergelangan tangan (metakarpal) dan tulang tulang pergelangan kaki (metatarsal).7
3. Tulang Pipih
Tulang pipih, yaitu tulang-tulang yang berbentuk lebar pipih, biasanya bagian dalam tersusun
dari tulang spongiosa dan bagian luar merupakan tulang kompak, sehingga kuat dan ringan.
Contoh: tulang dahi, tulang ubun-ubun, dan tulang dada. 6, 7
4. Tulang Tidak Beraturan
Tulang tidak beraturan, yaitu tulang-tulang yang memiliki bentuk tidak beraturan sehingga
tidak dapat dimasukkan kedalam 3 golongan diatas. Contoh: ruas-ruas tualang belakang dan
tulang wajah. 6, 7

Berdasarkan serabut matriknya, tulang rawan dapat dikelompokkan menjadi 3 yaitu:


1. Tulang rawan hialin
Tulang rawan hialin, matriksnya tidak mengandung serabut. Empat puluh persen berat kering
tulang rawan hialin terdiri dari kolagen yang terdapat di dalam zat amorf intersel. Kecuali di
dalam tulang rawan persendian, perikondrium semua tulang rawan hialin dilapisi oleh suatu
lapisan jaringan ikat padat yang penting bagi pertumbuhan dan pemeliharaan tulang rawan. Pada
bagian perifer tulang rawan hialin, kondrosit mempunyai bentuk bulat panjang, dengan sumbu
panjang sejajar dengan permukaan. Makin ke dalam, kondrosit berbentuk bulat dan berada dalam
kelompok (sampai 8 sel), dan disebut kelompok isogenik. Pada manusia, tulang rawan hialin
dijumpai antara lain pada tulang rawan persendian, tulang rawan rusuk, tulang rawan trake, dan
pembuluh bronkial pada ujung laring.8
2. Tulang rawan fibrosa
Tulang rawan fibrosa, dijumpai antara lain pada persambungan tualng punggung, simfisis
pubis, ligamentum teres femoris, dan ditempat persambungan tendon dengan tulang. Kondrosit
terletak dalam kapsul yang homogen, tersebar secara tunggal atau berpasangan, dan kadangkadang dalam kelompok besar yang menyebar memanjang. Di dalam matriksnya terdapat
berkas-berkas serabut kolagen yang tebal dan padat, sejajar satu dengan yang lain dan tersebar
dengan antara yang sempit.8
3. Tulang rawan elastis
Tulang rawan elastis berbeda dari tulang rawan hialin, karena tulang rawan ini berwarna
kekuningan dan lebih gelap, lebih lentur dan lebih elastis. Sel-selnya serupa dengan tulang rawan
hialin, bentuk selnya membulat, dikelilingi oleh kapsul, tersebar tunggal atau mengelompok dua
7

atau tiga sel. Di dalam matriksnya terdapat serabut bercabang-cabang mengisi seluruh bagian
matriks. Serabut-serabut tersebut membentuk jaringan-jaringan yang sering begitu padat. Pada
lapisan di bawah perikondrium, serabut-serabut elastis nampak agak longgar, dan bersambung
terus ke perikondrium. Pada manusia, tulang rawan elastis dijumpai anatara lain pada daun
telinga, dinding pembuluh eustakhius, dan epiglottis.8
Sel Tulang
Sel Osteogenik: yang memberikan tanggapan terhadap trauma, seperti fraktura (patah
tulang). Sel ini memberikan perlindingan pada tulang dan membentuk sel-sel baru,
sebagai pengganti sel-sel yang rusak
Sel osteoblast: merupakan sel-sel pembentuk sel tulang. Sel ini melakukan kegiatan
sintesis dan sekresi mineral-mineral keseluruh subtansi dasar dan subtansi pada daerah
yang memiliki kecepatan metabolisme yang tinggi
Sel osteosit: merupakan sel tulang dewasa yang terbentuk dari sel osteoblas. Sel-sel
tulang ini membentuk jaringan tulang disekitarnya. Sel osteosit memelihara kesehatan
tulang, menghasilkan enzim dan mengendalikan kandungan mineral dalam tulang,
juga mengontrol pelepasan kalsium dari tulang ke darah.
Sel osteoklas: merupakan sel tulang yang besar, berfungsi untuk menghancurkan
jaringan tulang. Sel osteoklas berperan penting dalam pertumbuhan tulang,
penyembuhan, dan pengaturan kembali bentuk tulang
sel pelapis tulang: dibentuk oleh osteoblas disepanjang permukaan tulang orang
dewasa. sel tulang ini mengatur pergerakan kalsiun dan fosfat dari dan kedalam tulang.
Tulang akan terus menerus dibentuk dan dirusak sesuai dengan kebutuhan tubuh kita. Tulang
adalah jaringan yang terus-menerus mengalami pembaharuan, jadi ketika laju pelarutan tulang
lebih besar daripada laju pembentukan tulang, terjadilah keropos tulang yang dikenal dengan
osteoporosis. Hal ini terjadi karena osteoblas tidak dapat mengganti tulang secara efisien atau
8

mati lebih cepat yang menyebabkan tulang keropos dan lubang pada tulang. Lubang pada tulang
ini menyebabkan tulang menjadi lemah dan tidak bekerja maksimal. Pada penderita osteoporosis,
struktur tulang menjadi rapuh. Pengeroposan terjadi baik pada tulang kompak maupun tulang
spons. Kerja osteoklas (sel penghancur tulang) melebihi osteoblas (sel pembentuk tulang)
sehingga kehilangan massa tulang tidak dapat lagi dihindari dan kepadatan tulang menjadi
berkurang. Akibatnya tulang menjadi keropos, tipis dan mudah mengalami patah terutama pada
tulang pergelangan, tulang belakang.9-11

Metabolisme Tulang (Modeling dan Remodeling Tulang)12,13


Pertumbuhan tulang adalah terminologi yang digunakan untuk menggambarkan perubahan
struktur tulang yakni pada saat pembentukan skeleton, pertumbuhan dan pematangan.
Pertumbuhan tulang (modeling) mengarah ke proses pengubahan ukuran dan bentuk tulang.
Pertumbuhan tersebut terjadi hingga akhir pubertas, akan tetapi peningkatan kepadatan masih
terjadi hingga dekade ke empat, sedang remodeling adalah proses regenerasi yang terjadi secara
terus-menerus dengan mengganti tulang yang lama (old bone) dengan tulang yang baru (new
bone). Tempat dimana terjadi peristiwa remodeling diberi istilah basic multicelluler units
(BMUs) atau bone remodeling unit. Remodeling berlangsung antara 2-8 minggu dimana waktu
terjadinya pembentukan tulang berlangsung lebih lama dibanding dengan terjadinya resorpsi
tulang. Proses remodeling berlangsung sejak pertumbuhan tulang sampai akhir kehidupan.
Tujuan remodeling tulang belum diketahui secara pasti, tetapi aktivitas tersebut dapat berfungsi
antara lain untuk:
1. Mempertahankan kadar ion kalsium dan fosfat ekstraselular.
2. Memperbaiki kekuatan skeleton sebagai respon terhadap beban mekanik.
9

3. Memperbaiki kerusakan (repair fatique demage) tulang dan,


4. Mencegah penuaan sel tulang (Monologas, 2000; baron, 2006; Murray, 2003).
Modeling dan remodeling akan mencapai dua hal dalam kehidupan seseorang yaitu:
pemanjangan tulang (longitudinal bone growth) dan kepadatan tulang (bone mass).
Proses remodeling meliputi dua aktivitas yaitu : proses pembongkaran tulang (bone
resorption) yang diikuti oleh proses pembentukan tulang baru (bone formation), proses yang
pertama dikenal sebagai aktivitas osteoklas sedang yang kedua dikenal sebagai aktivitas
osteoblas. Proses remodeling melibatkan dua sel utama yaitu osteoblas dan osteoklas, dan kedua
sel tersebut berasal dari sumsum tulang (bone marrow). Osteoblas berasal dari pluripotent
mesenchymal stem cell yaitu: fibroblast coloni forming unit (CFU-F), sedang osteoklas berasal
dari hematopoietic stem cell yaitu granulocyt-macrophage colony-forming units (CFU-GM).
Proses remodeling tulang merupakan suatu siklus yang meliputi tahapan yang komplek yaitu:18-19
1. Tahap aktivasi (activation phase) adalah tahap interaksi antara prekursor osteoblas dan
osteoklas, kemudian terjadi proses differensiasi, migrasi, dan fusi multinucleated
osteoclast dan osteoklas yang terbentuk kemudian akan melekat pada permukaan matriks
tulang dan akan mulai tahap berikutnya yaitu tahap resorpsi. Sebelum migrasi ke matriks
tulang osteoklas tersebut akan melewati sederetan lining sel osteoblas pada permukaan
tulang untuk dapat mengeluarkan enzim proteolitik. Interaksi sel antara stromal cell (sel
stroma)

dan

hematopoietik

cell

(sel

hematopoietik)

menjadi

faktor

penentu

perkembangan osteoklas. Perkembangan osteoklas dari prekursor hematopoietik tidak


bisa diselesaikan jika tidak ada kehadiran sel stroma. Oleh karena itu hormon sistemik
dan lokal yang mempengaruhi perkembangan osteoklas disediakan oleh stromalosteoblastic lineage (sel stroma).
10

2. Tahap resorpsi (resorption phase) adalah tahap pada waktu osteoklas akan mensekresi ion
hidrogen dan enzim lisosom terutama cathepsin K dan akan mendegradasi seluruh
komponen matriks tulang termasuk kolagen. Setelah terjadi resorpsi maka osteoklas akan
membentuk lekukan atau cekungan tidak teratur yang biasa disebut lakuna howship pada
tulang trabekular dan saluran haversian pada tulang kortikal.
3. Tahap reversal (reversal phase), adalah tahap pada waktu permukaan tulang sementara
tidak didapatkan adanya sel kecuali beberapa sel mononuclear yakni makrofag, kemudian
akan terjadi degradasi kolagen lebih lanjut dan terjadi deposisi proteoglikan untuk
membentuk coment line yang akan melepaskan faktor pertumbuhan untuk dimulainya
tahap formasi.
4. Tahap formasi (formation phase), adalah tahap pada waktu terjadi proliferasi dan
differensiasi prekursor osteoblas yang dilanjutkan dengan pembentukan matriks tulang
yang baru dan akan mengalami mineralisasi. Tahap formasi akan berakhir ketika defek
(cekungan) yang dibentuk oleh osteoklas telah diisi.
Faktor yang Mempengaruhi Proses Remodeling Tulang12,13
1. Mineral
Jumlah yang banyak dari kalsium dan fosfat sangat dibutuhkan saat tulang sedang
tumbuh. Selain itu, magnesium, fluoride, dan mangan juga dibutuhkan walaupun dalam
jumlah yang lebih sedikit.
2. Vitamin
Vitamin A menstimulasi aktivitas dari osteoblast. Vitamin C dibutuhkan untuk sintesis
kolagen yang merupakan protein utama tulang. Vitamin D membantu membangun tulang
dengan meningkatkan absorpsi kalsium dari makanan di saluran gastrointestinal ke dalam
darah. Vitamin K dan B12 juga dibutuhkan untuk sintesis protein-protein tulang

11

3. Hormon
Saat anak-anak, hormon yang paling penting untuk pertumbuhan tulang adalah Insulinlike Growth Factors (IGF). IGF menstimulai osteoblas, mempromosi pembelahan sel di
lempeng epifisis dan periosteum, dan meningkatkan sintesis protein untuk pertumbuhan
tulang baru. Hormon tiroid (T3 dan T4) juga mempromosikan pertumbuhan tulang dengan
menstimulasi osteoblast. Hormon insulin dari pankreas mempromosikan pertumbuhan
tulang dengan meningkatkan sintesis protein-protein tulang.
Saat pubertas, seks hormon seperti androgen menyebabkan meningkatnya aktivitas
osteoblas dan sintesis matriks ekstraseluler, serta menyebabkan lonjakan pertumbuhan
pada usia belasan tahun. Pada akhirnya, hormon seks terutama estrogen, mematikan
pertumbuhan di lempeng epifisis, sehingga perpanjangan tulang berhenti.
Saat dewasa, hormon seks secara perlahan-lahan meresorpsi tulang yang sudah tua dan
membantu deposisi tulang baru. Selain hormon-hormon tersebut, PTH, kalsitriol, kalsitonin dan
hormon lainnya juga dapat berpengaruh pada remodeling tulang.
Kesimpulan
Osteoporosis terjadi ketika kerja osteoklas (sel penghancur tulang) melebihi osteoblas (sel
pembentuk tulang) sehingga kehilangan massa tulang tidak dapat lagi dihindari dan kepadatan
tulang menjadi berkurang. Akibatnya tulang menjadi keropos, tipis dan mudah mengalami patah
terutama pada tulang pergelangan, tulang belakang atau dengan kata lain, sakit dan nyeri pada
lutut dan punggung, dipengaruhi oleh komponen ini.

12

Daftar Pustaka
1. Tambayong J. Histologi dasar: teks dan atlas. Edisi 10. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC; 2007. H. 134-7
2. Junqueira LC, Carneiro J. Histologi dasar: teks dan atlas. Edisi 10.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007. h. 134-44
3. Bracegirdle B, Freeman WH. An atlas of histologi. London: Heinermann
Educational Book; 1970
4. Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi ke-6. Jakarta : EGC,
2006.h.881-4.

13

5. Murray Robert K, Granner daryl K, Rodwell victor W. biokimia harper. Penerbit buku
kedokteran. Edisi 27.2007.
6. Kamus saku kedokteran dorland. 28th ed. Jakarta: EGC; 2011.
7. Roger W. Anatomi dan Fisiologi untuk Perawat. Ed. 10. Jakarta: EGC; 2005.
8. Tambayong J. Buku Ajar Histologi. Ed. 12, Jakarta: EGC; 2005.h.170-3
9. Wirakususmah E S. Mencegah osteoporosis. Jakarta: Niaga Swadaya, 2007.
10.

Laswati H, 2007. Kombinasi Latihan Fisik dan Pemberian Daun Semanggi Menghambat

Peningkatan Ketidakseimbangan Proses Remodeling Tulang Perempuan Pascamenopouse


Melalui Peran Reseptor Estrogen Sel Osteoplas. Disertasi Program PascaSarjana Universitas
Erlangga Surabaya

11. Robert KM, Daryl KG, Victor WR. Biokimia harper. Alih Bahasa, Brahm U. pendit;
editor edisi Bahasa Indonesia, Nanda W[et all]. Ed 27. Jakarta: EGC; 2009. h. 562-82
12.
Robling AG, Castillo AB, Turner CH. Biomechanical and molecular
regulation of bone remodeling. Anual. Reviews Biomed Eng; 2006.
8:455-98
13.
Baron R. Anatomy and ultrastructur of bone histogenesis growth
and remodeling. 2006. http://www.endotext.org [diakses pada 20
maret 2007]
14.

14