Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN PENDAHULUAN

Asuhan Keperawatan Pada An. N.A.F


Dengan Diagnosa Medis Staphylococus
Scalded Skin Syndrome Di Ruang HCU
RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang Jawa Timur

Disusun Oleh :
Candra Adie Wicahyono
2015 1046 1011 010

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015

Laporan Pendahuluan
Staphylococus Scalded Skin Syndrome pada Anak

A. Konsep Dasar Penyakit


1. Konsep Kondisi Patologis
Staphylococcal
kelainan
disertai

scalded

skin

syndrome

kulit ditandai dengan eksantem

(SSSS)

generalisata,

merupakan
lepuh

luas

erosi dan deskuamasi superfisial. Staphylococcal scalded skin

syndrome umumnya terjadi pada bayi dan anak-anak usia di bawah lima
tahun tetapi jarang ditemukan pada dewasa. Diantara kasus yang pernah
dilaporkan,

lelaki

cenderung

lebih

banyak

dari

wanita

dengan

perbandingan 2:1, dimana 50% kasus terjadi sebelum usia 50. Pasien
SSsS memiliki gejala klinis berupa demam dan malaise yang timbul
beberapa hari setelah infeksi staphylococcal. Perkembangan lesi dapat
berupa erupsi kemerahan pada kulit yang menyebar dengan bula
berdinding kendur. Lapisan atas kulit akan mengelupas, meninggalkan
luka terbuka yang lembab, merah dan nyeri. Kelainan ini sering di
temukan pada wajah, axilla, selangkangan dan leher biasa terlibat.
Dengan perawatan tepat, erosi dapat mengering dengan cepat dan
deskuamasi akan terjadi dalam beberapa hari.
2. Pengertian
Sindrom kulit bersisik karena stafilokokus (Staphylococacal scalded
skin syndrome atau SSSS) adalah reaksi terhadap toksin yang diproduksi
oleh stafilokokus; ditandai dengan eritema generalisata dan eksfosliasi
pada anak yang sakit atau orang dewasa dengan sistem imun yang
tertean. hal ini harus dibedakanan dengan nekrolisis epidermal toksik,

biasanya melalui biopsi. organismi ini titdak dapat dikultur dari kulit.
terapi antistafilokokus sistemik dan penggantian cairan intravena dapat
diberikan (Jessica, 2012). Staphylococcal
(S.S.S.S)

merupakan

generalisata,

lepuh

kelainan
luas

scalded

skin

syndrome

kulit ditandai dengan

disertai

eksantem

erosi dan deskuamasi superfisial

(Landhani, S: 2001). S.S.S.S. ialah infeksi kulit oleh Staphylococcus


aureus tipe tertentu dengan ciri khas ialah adanya epidermolisis (Hendra:
2011). Staphylococcal

Scalded

Skin

Rittershain, penyakit

Ritter,

dermatitis

adalah

infeksi

Syndrome (penyakit

von

neonatorum)

kulit oleh Staphylococcus aureus galur tertentu dengan

ciri yang khas berupa epideimolisis. Jadi,


Staphylococcal

eksfoliativa

Ritter

Scalded

Skin

dapat

disimpulkan

bahwa

Syndrome (S.S.s.S) merupakan penyakit

kulita yang di sebabkan oleh Staphylococcus aureus.


3. Etiolog
Staphylococcal
toksin

scalded

skin

syndrome

disebabkan

oleh

eksfoliatif (ETs) yaitu toksin eksfoliatif A (ETA) dan B (ETB) yang

dihasilkan dari strain toksigenik bakteri staphylococcus aureus (faga


grup 2). Bakteri ini

menyerang

denosom

yaitu bagian kulit

yang

memiliki fungsi merekakan kulit kepada sel-sel kulit, sehingga kulit yang
terkena toksin ini memisah dan tidak utuh (Hendra: 2011).
Infeksi disebabkan karena Staphylococcus Aureus 3a, 3b, 55 dan 57
phage II yang menghasilkan eksfoliatin toksin A (ETA) dan eksfoliatin
toksin B (ETB). Eksfoliatin toksin ini bersifat epidermolitik.
4. Patofisiologi

Salah satu fungsi fisiologi utama kulit adalah barier terhadap


infeksi, yang terletak pada

stratum korneum. Adanya toksin eksfoliatif

yang dimiliki S.aureus memungkinkan proliferasi dan penyebarannya di


bawah barier tersebut. Sekali kulit dapat
tersebut, S. aureus dapat

menyebar

mengenali

toksin

eksfoliatif

sehingga menimbulkan celah di

bawah stratum korneum. Toksin mencapai stratum granulosum epidermis


melalui difusi pada kapiler dermal. Berkaitan dengan toksin eksfoliatif
pada kulit menyebabkan terbentuknya vesikel yang mengisi ruang
antarsel, diikuti cairan interseluler yang mengisi ruang antara stratum
granulosum dan spinosum. Toksin staphylococcus terdiri atas toksin
eksfoliatif A dan B (ETA dan ETB) yang menyebabkan lepuhnya kulit.
Toksin ini dihasilkan pada fase pertumbuhan bakteri dan diekskresikan
dari kolonisasi staphylococcus sebelum diabsorpsi melalui sirkulasi
sistemik. Target utaman penyerangan dari toksin eksfoliatif yaitu bagian
desmosome

sehingga

terjadi

pemisahan

intersedmosomal.Toksin

epidermolitik difiltrasi di glomerulus dan direabsorbsi pada tubulus


proksimal dimana kemudian dikatabolisme oleh sel-sel tubulus proksimal.
Kecepatan filtrasi glomerulus (GFR) bayi kurang dari 50% GFR orang
dewasa normal dan hal ini terbanyak ditemukan pada dua tahun pertama
kehidupan. Hal ini menjelaskan mengapa bayi-bayi, pasien dengan gagal
ginjal kronik, dan pasien yang menjalani hemodialisa merupakan faktor
predisposisi terjadinya SSSS (Landhani, S: 2001).

Gambar 1. Staphylococcus Scalded Skin Syndrome


ETA dan ETB beraksi pada protein desmoglein (DG-1) yang
merupakan protein di epidermis superficial (seperti pada gambar 1).
Inisial infeksi terjadi pada oral, nasal cavities, laring atau umbilikus.
Toksin

epidermolitik

yang

diproduksi

oleh

Staphylococcus

Aureus

menyebabkan ruam kemerahan dan menyebar ke dalam epidermis


kemudian bula muncul dan akhirnya terjadi deskuamasi.
ETA dan ETB merupakan protease serin yang mempunyai
target spesial yaitu desmoglein-1. Mereka juga merupakan superantigen
yang mengaktivasi makrofag untuk memproduksi proinflamatori sitokin
seperti TNF alpha dan IL-6. Ikatan desmoglein-1 dengan toksin eksfoliatif
staphylococcus aureus menyebabkan terbentuknya antibodi IgG spesifik
desmoglein-1

Mekanisme SSSS secara umum:


ETA dan ETB disekresikan Staphylococcus Aureus phage II

Toksin menyebar lewat sirkulasi

Epidermolisis
SSSS merupakan bentuk berbeda dari impetigo bulosa, keduanya
merupakan penyakit kulit yang berlepuh yang disebabkan oleh toksin
eksfoliatif dari staphylococcus. Perbedaanya adalah impetigo bulosa
hanya terdapat pada area lokal sedangkan pada SSSS kerusakan
epidermal

menyebar

luas

keseluruh

tubuh

(penyebaran

secara

hematogen). Perbedaan SSS dengan TEN adalah infeksi SSS hanya


sebatas intraepidermal sedangkan infeksi TEN pada seluruh lapisan
epidermis (sampai membran basal).
5. Tanda dan Gejala
1. S.S.S.S

muncul

sebagai

ruam

merah

pengelupasan kulit epidermal.


2. Staphylococcus infeksi sebuah lokal prodromal
aureus

diikuti

dengan

Staphylococcus

dari kulit, tenggorokan, hidung, mulut, umbilikus, atau

saluran pencernaan terjadi. Beberapa infeksi sering tidak jelas


sebelum ruam muncul SSSS.
3. Berikut ini dapat diperhatikan:
umum malaise
demam
iritabilitas
kulit nyeri tekan
4. Berikut ini secara fisik dapat diperhatikan:
Demam, meskipun pasien mungkin afebris
Nyeri tekan untuk palpasi

Rasa hangat untuk palpasi


wajah yang edema
perioral krusta
Kebanyakan pasien tidak muncul sakit parah.
Dehidrasi dapat hadir dan signifikan.
tanda Nikolsky (lembut mengusap kulit

kulit

untuk

memisahkan

di

epidermis).

menyebabkan

Ruam

eritematosa

menyebar sering dimulai terpusat, adalah pasir kertas seperti (maju


menjadi penampilan keriput, dan ditekankan dalam lipatan fleksor
(Hendra: 2011).
6. Pemeriksaan diagnostic
Pengambilan sample darah dapat
terjadi
ginjal

pada
yang

tubuh seseroang.
memfiltrasi

toksin

melihat

Berkaitan

bagaimana

pula

dengan

infeksi
sistem

bakteri tersebut dapat dilihat dari Na

dan Kalium dalam darah. Kultur bakteri juga dapat dilakukan dari sputum
klien.
7. Penatalaksanaan Medis
Terapi untuk SSSS harus ditujukan untuk mengeradikasi infeksi S.
aureus. Pengobatan

biasanya memerlukan

pemberian antibiotik
yang

tidak

berat,

anti- staphylococcal
antibiotik

oral

perawatan

intravena.

Untuk

lesi

SSSS,

menyebabkan

kasus

dapat diberikan sebagai pengganti

setelah beberapa hari. Kerusakan fungsi perlindungan kulit


pada

inap dan

gangguan

cairan

dan

yang

luas

elektrolit.

Pemantauan cairan ditunjang penggunaan antibiotik yang tepat serta


perawatan kulit, sangat
Penggunaan

baju

berguna untuk

mempercepat

penyembuhan.

yang meminimalkan gesekan juga dapat membantu

mengurangi terjadinya pengelupasan kulit akibat gesekan. Kompres


daerah lesi untuk membersihkan dari jaringan-jaringan epidermis yang
telah nekrosis. Salep antibiotik muporicin diberikan beberapa kali dalam

sehari pada area lesi termasuk pada sumber infeksi sebagai tambahan
terapi antibiotik sistemik. (Landhani, S: 2001)

8. Pengkajian
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala : KU lemah, Letih, Napas Pendek.
Tanda : Frekuensi Jantung Meningkat, takipneu.
b. Sirkulasi
Gejala : Peningkatan nadi.
Tanda : Perubahan Warna Kulit, akral hangat, nadi meningkat
c. Integritas Ego
Gejala :Riwayat Perubahan Kepribadian, Ansietas, Depresi,
Euphoria, Factor Stress Multipel
Tanda : Gelisah , Tangisan Yang Meledak, Otot Muka Tegang,
Pernapasan Menghela.
d. Eliminasi
Gejala : Gangguan Ginjal Saat Ini Atau Yang Lalu
Tanda : belum ada tanda-tanda gangguan ginjal pada klien
e. Makanan/Cairan
Gejala : penderita S4 akan mengalami kekurangan cairan.
Tanda : Kulit melepuh dan pecah-pecah, KU lemah
f. Neurosensori
Gejala : An. Sering menangis,KU lemah
Tanda : Penurunan Kekuatan Genggaman,
g. Nyeri/Ketidaknyamanan
Gejala : Nyeri Hilang Timbul Pada, kualitasnya sedang,
peningkatan suhu badan.
Tanda : Suhu badan meningkat, dan sering menangis keras.
h. Pernapasan
Gejala : Takipnew, karena S4 menyerang tenggorokan.
Tanda : Distres pernapasan
i. Keamanan
Gejala : Selalu banyak gerak, dank lien gelisah.
Tanda : Klien berusaha meraih luka pelepuhan, banyak gerak,
sering menangis.
9. Diagnosa Keperawatan
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kelembapan.
b. Resiko Infeksi berhubungan dengan Pertahanan tubuh primer
yang tidak adekuat (kerusakan intregritas kulit)
c. Hipertermia berhubungan dengan penyakit.

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA AN. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS STAPHYLOCOCUS
SCALDED SKIN SYNDROME DAN SYOK SEPTIK DI RUANG HCU
ANAK RS DR. SAIFUL ANWAR MALANG

Nama Mahasiswa : CANDRA ADIE


WICAHYONO
NIM
: 201510461011010

I.

IDENTITAS KLIEN
Nama
: Anak N.A.F
Usia
: 1 Bulan
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Ds Sumberarum
RT2/2
Wates
Blitar
No. RM
: 11262616
Tgl. MRS
: 11 November
2015

II.

III.

Tempat Praktik
: R. HCU ANAK
Tgl Praktik
: 09 November
14 November 2015

Tgl. Pengkajian :
11
November 2015
Sumber informasi : Ibu klien
dan rekam
medis
Keluarga yang bias dihubungi:
NT. A

STATUS KESEHATAN SAAT INI


1. Keluhan Utama Saat MRS : Kulit melepuh
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian : kulit mengelupas, disudut
mulut, seluruh muka, leher, dan sekitar anus, kulit yang
mengelupas sedikit lama kelamaan melepuh.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


5 hari seperti sariawan dibawa ke bidan di beri obat tetes warna
biru, kemudian lama kelamaan luka menjadi berwarna merah
melepuh di sekitar mulud, leher, wajah, dan sekitar anus, kemudian
An di rujuk ke rumah sakit wlingi 10 November 2015, dengan
kondisi demam 38,5 c, setelah itu tanggal 11 November Klien di
rujuk ke RSSA Malang, dibawa ke IGD, di IGD dokter melakukan
triase pada tanggal 11 November pukul 10:36, status alergi klien
tidak ada, didapatkan triase skala satu, TTV An, suhu 38,5 c, RR:
40 x/ menit, kemudian dari IGD RSSA Malang An di bawa ke HCU
dengan kondisi warna kulit memerah, An menangis keras dan KU
lemah, kulit melepuh mulud, seluruh muka, kemerahan dan lepuhan
di leher serta anus, kemudian di HCU dilakukan penanganan untuk
menangani hipertermi pada klien, klien dilakukan swet di
tenggorokan untuk di uji kultur, kemudian klien di letakkan ke ruan
isolasi infeksi karena didapatkan Diagnosis Medis :
1. Staphylococus scalded skin syndrome
2. Syok septik
IV.
RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1. Penyakit yang pernah dialami :

a.Pre natal
Sariawan
b. Intra natal
Lahir spontan di bidan dengan BBL 1800 gr. Lahir langsung
menangis spontan
c.Post natal
Kondisi bayi: BBL: 2800 gram.
2. Kecelakaan (Bayi/anak):
Klien tidak pernah mengalami kecelakaan atau trauma apapun
setelah lahir
3. Operasi (Jenis dan Waktu) :
Klien tidak pernah mengalami operasi apapun
4. Penyakit kronis/akut :
Klien tidak ada riwayat penyakit Ig A Nefropati dan Hipoplasi
renal (s)
5. Imunisasi :
BCG
:
Imunisasi
Campak
Imunisasi
DPT
:
Imunisasi

V.

VI.

Tidak
:

Hepatitis
Imunisasi
Polio
:
Imunisasi

Tidak

Tidak
Tidak

Tidak

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


1. Penyakit yang pernah diderita keluarga:
Ayah dan ibu klien tidak pernah menderita sakit S4
2. Lingkungan rumah dan komunitas:
klien tinggal bersama ibu dan bapak serta orang tua dari
bapaknya klien, klien tinggal di lingkungan pedesaan.
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan:
Klien mendeskripsikan sehat dan sakit ketika anaknya atau
anggota keluarganya sudah mengalami sakit, setelah itu dibawa
ke bidan terdekat.
4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak:
Sakit yang dialami klien karena sariawan.
POLA NUTRISI-METABOLIK
Item
Jenis diet/ makanan/
Komposisi menu
Frekuensi/ pola
Porsi/ jumlah

Deskripsi
Di Rumah
ASI/SF

ASI/SF

Bila Menangis

8 X 30 cc (240 cc)
1 porsi yang
diberikan Rumah
Sakit Berdasarkan
hitungan tim Gizi
Tidak ada

1 piring nasi
Pantangan

Di Rumah Sakit

Tidak ada

Peningkatan/
Penurunan BB 6
bulan terakhir
Sukar menelan

VII.

BAB
Frekuensi/ pola
Konsistensi
Warna/ bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
BAK
Frekuensi/ pola
Konsistensi
Warna/ bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
Balance cairan

IX.

Ada

Ada masalah dalam


menelan

Ada masalah dalam


menelan

POLA ELIMINASI
Item

VIII.

Ada

Deskripsi
di Rumah
3 x sehari

di Rumah Sakit
3 x sehari (popok)

Lunak
Kuning
Tidak ada kesulitan
Sering

Lunak
Kuning
Tidak ada kesulitan
Sering

Cair
Kuning jernih
Tidak ada kesulitan
Tidak ada
-

Cair
Kuning jernih
Tidak ada kesulitan
Tidak ada
-

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN


BB saat ini : 2.800 g (<5)
TB saat ini : 48 cm usia 1 bulan (<1)
BB lahir 1.800 g
Tahap Perkembangan
Sulit dievaluasi
Tahap Perkembangan Psikosexual
Sulit dievaluasi
GENOGRAM

Keterangan :
: laki - laki
: perempuan
: pasien
: tinggal serumah

X.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaaan umum
Kesadaran
: Compos
Mentis
GCS
: 4,5,6
TD
:
90/50
mmHg

Nadi
Suhu
RR
menit

: 148x/menit
: 38.5oC
: 44 x /

Kepala: Rambut lebat, warna hitam, distribusi rambut


menyebar dan merata, luka (-)
Thorak: simetris, s1 s2 normal, tidak ada napas tambahan.
Mata :Simetris,anemis -|-, sklera putih, pupil isokor dan
rangsangan terhadap cahaya (+),
Hidung : simetris, sinusitis (-), perdarahan (-), mokula
ekskoriasi (+) di wajah
Mulut dan Tenggorokan : mukosa bibir kering, warna
kemerahan, mokula ekskoriasi (+) di wajah dan leher
Telinga : simetris dextra sinistra, nyeri tekan (-)
Leher : nadi carotis teraba, posisi trachea simetris, tidak
distensi vena jugularis, mokula ekskoriasi (+) di leher.
Anus : eritema eritema eksfoliatif dan area perional.
2. Dada
Bentuk thorak
Palpasi
Vocal fremitus
Perkusi
Auskultasi Paru
Suara Nafas
Bronkial
Bronkovesikuler
Vesikuler
Suara Ucapan
Bronkoponi/
Pectoryloquy/
Egophoni
Suara Tambahan
Rales/ Rhonchi/
Wheezing/ Pleural
Friction

Inspeksi
Normal chest, retraksi intercosta (-)
Batuk (-)
Nyeri tekan (-)
Tidak dilakukan
-/Deskripsi
-

Rhonchi
-

Wheezing
-

Pemeriksaaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium

Area Aorta-Pulmonum
Pulsasi: Tidak
Area tricuspid-Ventrikel
Pulsasi: Tidak
kanan
Letak Ictus Cordis
ICS 5 Midclavicula sinistra, teraba
Perkusi
Batas jantung
ICS II Sternalis kiri-kanan
ICS IV Sternalis kiri
ICS IV mid klavikula kiri
ICS III sternalis kiri
Suara
Dullnes
Auskultasi
Bunyi Jantung I
Bunyi Jantung II
Bunyi Jantung III
Bunyi Jantung IV
Keluhan
Tidak ada

3. Punggung : Lesi (-), Massa (-)


4. Mamae dan axial : Benjolan/massa (-) Nyeri: tidak Ada
5. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Lain-lain

Lesi (-), Scar (-), Massa (-), Distensi(-), Asites (-)


Bising Usus (+)
Scibala (-), Pembesaran Hati dan Limpa (-)
Timpani
Tidak ditemukan massa, residu: jernih

6. Genetalia
Pengkajian
Inspeksi
Palpasi

Data/Gejala
Lesi (-),Massa (-) Distensi
(-)
Nyeri tekan: Tidak Ada

Keluhan

Tidak Ada

Deskripsi
Tidak ada iritasi
Tidak terdapat nyeri
tekan
Tidak ada

7. Ekstremitas
Atas

Bawah

Kekuatan Otot

Lesi (-), Scar(-), Kontraktur (-),Deformitas(-), Edema


(-), Nyeri (-), Clubbing finger (-)
Akral hangat, CRT < 2 detik Terpasang plak infus
pada tangan kiri
Lesi (-), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-),
Edema (-), Nyeri (-), Pteki (-)
Akral hangat, CRT < 2 detik
Edema (-)
4 4
4 4
GCS: 4,5,6

8. Metabolisme/integument
KULIT :
Warna :
Merah
(+)Sianotik(-)
Suhu
: Hangat
Turgor : Baik, CRT < 2
Detik
Edema : (-)
Memar : (-)
Kemerahan : (-)
Pruritus : (-)
Pteki
: (-)
9. Neurosensori
Pupil: isokor
Reaktif
terhadap
cahaya
kanan dan kiri
Reflek-reflek:
Reflekfisiologis:
Biceps
+2
+2
Triceps
+2
+2
Kernig
+2
+2
Achiles
+2
+2

Reflekpatologis:
Hoffman/Trommer:
Chaddok
Oppenheim
Gordon
Scaefr
-

Menoleh (+)
-

N1:
NII:
NIII:
NIV:
NV:
NVII:
NVIII:
NIX:
NX:
NXI:
NXII:

Sulit dievaluasi

Program terapi :
Tgl. 11 November 2015
O2 Nasal Canul 2 lpm
Infus CN 10 %: 180 cc/ 24 jam : 7,5 /jam
Iv Dobutamin 5 mcg/3/mt (1:1000) kecepatan 0,9/jam
Iv Cloxacillin 4 x 70 mg
Iv Paracetamol 2,8 mg, 4 x 1/3 cth
Iv Metamizole 30 mg
Diet Asi/Sf 8 x 30 cc
XI.

Pemeriksaaan penunjang
Laboratorium pada tanggal 11 November 2015
JENIS
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB)
Eritrosit (RBC)
Leukosit (WBC)
Hematokrit
Trombosit (PLT)
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
P-LCR
PCT
Hitung jenis
Eusinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Lain-lain
KIMIA KLINIK

HASIL

SATUAN

9,50
2,94
9,05
26,60
349
80,50
32,30
35,70
16,90
10,9
10,2
25,7
0,36
10,1
0,2
16,6
56,0
17,1
-

g/dL
106/L
103/L
%
103/L
fL
Pg
g/dL
%
fL
fL
%
%
%
%
%
%
%

NILAI NORMAL

13,4-17,7
4,0-5,5
4,3-10,3
40-47
142-424
80-93
27-31
32-36
11,5-14,5
9-13
7,2-11,1
15,0-25,0
0,150-0,400
0-4
0-1
51-67
25-33
2-5

FAAL HATI
AST/SGOT
ALT/SGPT
Albumin
METABOLISME

15
14
2,93

KARBOHIDRAT
Glukosa
Darah
Sewaktu
FAAL GINJAL
Ureum
Kreatinin
ELEKTROLIT
Kalsium (ca)
Phospor
INFLAMASI
CRP kuantitatif
ELEKTOLIT SERUM
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)
IMUNOSEROLOGI
TEST LAIN
Procalcitonin

u/L
u/L
g/dL

0-40
0-41
3,5-5,5

76

mg/dL

<200

2,00
0,23

mg/dL
mg/dL

16,6-48,5
<1,2

8,4
0,23

mg/dL
mg/dL

7,6-11,0
<1,2

5,38

Mg/dL

< 0,3

134
4,68
109

mmol/L
mmol/L
mmol/L

0,26

Mg/ml

136-145
3,5-5,0
98-106
<0,5 Resiko
rendah untuk
terjadinya sepsis
berat, >2 Resiko
Tinggi untuk
terjadinya sepsis
berat atau syok
sepsis

Laboratorium pada tanggal 11 November 2015


JENIS PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
- pH
- pCO2
- pO2
- Bikarbonat
-

(HCO3)
Kelebihan

(BE)
- Saturasi O2
- Hb
Asam Laktat

Basa

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

7,12
41,5
41,3
12,7

mmHg
mmHg
mmol/L

7,35-7,45
35-45
80-100
21-28

-15,8

mmol/L

(-3)-(+3)

60,6
22,0

%
g/dL
mmol/L

>95
Darah vena:
0,5-2,2
Darah arteri:

0,5-1,6
-

Suhu

37

XII.

ANALISIS DATA
No
.
1

Data
DS : Ibu klien
mengatakan pertama kali
anaknya mengalami
sariawan
DO :

Warna kemerahan
pada Wajah
Mokula ekskoriasi
(+) di wajah.
Mokula ekskoriasi
(+) di leher
Eritema
eritema
eksfoliatif
dan
area perional.

Etiologi
Kelembaban Kulit

Diagnosa

Kerusakan
integritas kulit
(0046).

Reaksi Toksin dari


Staphylococus
Scalded Skin
syndrome

toksin eksfoliatif A
dan B (ETA dan ETB
Kulit menjadi lepuh
dan kemerahan
Kerusakan
integritas kulit

DS :
Bapak klien
mengatakan badan
anaknya panas
DO:
TD : 90/50 mmHg
RR : 44 x / menit
Suhu : 38, 5 oC
Nadi : 148x/menit
Terapi
IvParacetamol 2,8
mg, 4 x 1/3 cth.
Terapi Iv
Metamizole 30 mg
Kulit kemerahan
Tubuh pasien
teraba hangat
Dehidrasi

Penyakit
Toksik yang
mempengaruhi pusat
pengaturan suhu yaitu
hypothalamus.
Toksin dilepas oleh
bakteri yang
dihasilkan dari
degenerasi jaringan
tubuh

tejadinya infeksi

Demam/Hipertermia

Hipertermia
(00007)

XIII.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


Tanggal
11-112015
11-112015

XIV.

Diagnosa
Kerusakan intregritas kulit
berhubungan dengan kelembapan
kulit.
Hipertermia berhubungan dengan
penyakit

Prioritas
I
III

INTERVENSI KEPERAWATAN
No
.
Dx
I

Tangga
l
11
Novem
ber 11
2015

NOC
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
integritas kulit membaik
dengan kriteria hasil :
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan
Tidak ada luka atau lesi pada
kulit
Mempunyai kulit yang utuh
Menunjukan rutinitas
perawatan kulit yang efektif
Suhu ekstremitas hangat
Tingkat sensasi dan warna
kulit normal

NIC
Monitor
1. integritas kulit
terutama pada
daerah yang
tertekan
2. pantau adanya
iritasi pada kulit
3. pantau nilai lab:
alb, HB, Ht, asam
urat, BUN, gula
darah
Mandiri
1. Pertahankan kulit,
pakaian dan linen
tetap bersih dan
kering
2. Beri krem
pelembab
3. Mobilitasi pasien
tiap 2 jam
4. Pasang matras anti
decubitus
5. Beri massage pada
area yang tertekan,
kemerahan oada
setiap perubahan
posisi
6. Bantu gerak aktif
dan pasif
7. Lindungi dari
kontaminas urin,
fesesm plester yang
berlebih
8. Beri pakaian yang
lembut, tidak ketat,
sirkulasi udara baik

Pendidikan
kesehatan

1. Informasikan
tentang tujuan dan
manfaat tindakan
keperawatan
Kolaborasi
1. Tim gizi
II

11
Novem
ber
2015

Klien akan mampu


menunjukkan termogulasi
tubuh yang normal dalam
waktu 2 x 60 menit, dengan
indikator :

XV.

Suhu tubuh dalam rentang


yang
diharapkan
Tidak mengalami distress
pernapasan, gelisah atau
letargi.

Regulasi Suhu
Aktivitas :
1. Cek dan catat TTV
2. Pantau
hidrasi
(mis,.
Turgor,
mukosa bibir)
3. Pantau suhu tubuh
basal secara terus
menerus
4. Pantau suhu paling
sedikit
setiap 2
jam.
5. Pantau warna kulit
dan suhu
6. Kolaborasi
pemberian
antipiretik , sesuai
kebutuhan.
7. Gunakan
waslap
dingin
(atau
kantong es yang
dibalut
dengan
pakaian)
pada
aksila,
kening,
leher
dan
lipat
paha.
8. Anjurkan
asupan
cairan oral

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ Tgl. /
Jam
Rabu, 11
November
2015
16.00
18.00
20.00

No. Dx

Tindakan keperwatan

Monitor
1. Memantau integritas kulit terutama
pada daerah yang tertekan
2. Mantau adanya iritasi pada kulit
3. Mantau nilai lab: alb, HB, Ht, asam
urat, BUN, gula darah
Mandiri
4. Mertahankan kulit, pakaian dan
linen tetap bersih dan kering
5. Membri krem pelembab pada kulit
yang terseran S4 di muka, leher,

TTD

dan area anus.


6. Memobilitasi pasien tiap 2 jam.
7. Masang matras anti decubitus
8. Memberi massage pada area yang
tertekan, kemerahan pada setiap
perubahan posisi
9. Membantu gerak aktif dan pasif
10.Mindungi dari kontaminas urin,
fesesm plester yang berlebih
11.Memeri pakaian yang lembut, tidak
ketat, sirkulasi udara baik

Rabu, 11
Agustus 2015
16.00

II

Pendidikan kesehatan
1. Menginformasikan tentang tujuan
dan manfaat tindakan keperawatan.
Kolaborasi
1. Berkolaborasi Tim gizi memberikan
Diet ASI/SF 8 x 30 cc.
1. Mengecek dan mencatat TTV.
2. Memantau hidrasi (mis,. Turgor,
mukosa bibir)
3. Memantau suhu tubuh basal secara
terus menerus
4. Memantau suhu setiap 2 jam.
5. Memantau warna kulit dan suhu
6. Berkolaborasi
pemberian
antipiretik , Iv Paracetamol 2,8

mg, 4 x 1/3 cth


7. Menggunakan waslap dingin pada
aksila, kening, leher dan lipat paha.
8. Menganjurkan asupan cairan oral
Asi tetap diberikan

XVI.

EVALUASI
Tanggal/
Jam

No. Dx

Rabu, 11
November
2015
20.30

Rabu, 11
November

II

Evaluasi
S :O:
KU lemah
Warna kulit Merah
Masih tampak ada lepuhan di
bagian mukosa bibir
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Monitor 1-3
Mandiri 4-6, 8-10
Pendidikan kesehatan 1
Kolaborasi 1
S :
O:

Para
f

2015
20.30

Ibu klien mengatakan klien


sudah tidak panas lagi.
Suhu tubuh klien menurun dari
38,5 C menjadi 36 C
Nadi 130 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Daftar Pustaka
Nanda Internasional. (2012). Diagnosis Keperawatan 2012-2014.
EGC : Jakarta
Ladhani S, Robbie S, Garratt RC, Chapple DS, Joannou CL, Evans RW.
Development and Evaluation of Detection System for
Staphylococcal Exfoliative Toxin a Responsible for Scalded
Skin Syndrome. J Clin Microbiol. 2001; 39: 2050-54
Jessica H Kim, MD, et all. 2012. Dermatologic Manifestations of
Staphylococcal Scalded Skin Syndrome. Journal of Cited at :
http://emedicine.medscape.com/article/1053325-overview on
November 15 , 2015 19:00 WIB
Hendra

dr. dkk. (2011). Ilmu Penyakit


Jakarta: Badan Penerbit FK UI

Kulit

dan

Kelamin.