PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK

Jl. Dr. Rivai No.6 Telp. 0721-703312 Fax 703952
BANDAR LAMPUNG
Nomor : 353/1684 c/ 4.13/v/2014
Bandar Lampung, 09 Mei 2014
Lamp :
Perihal : Hasil pemeriksaan luka
Atas Nama Dr. ATG
I.
II.

Projustisia
Pendahuluan
VISUM ET REPERTUM

Berdasarkan surat permintaan penyidik nama WAWAN BUDIHARTO, pangkat IPDA, NRP.
67120299, jabatan KA SPK III, atas nama Kepala Kepolisian Resor Kota Bandar dengan
suratnya nomor: R/43/V/20114/SPK/ Resta Balam tertanggal delapan Mei tahun dua ribu empat
belas, maka telah dilakukan pemeriksaan luar pada tanggal sembilan Mei dua ribu empat
belas pukul dua puluh satu nol-nol waktu indonesia barat yang dipimpin oleh dokter
Ummi Kaltsum NIP 11711043 jabatan dokter pada RSUD Dr. H. Abdul Moeloek
terhadap :--------------------------------------------------------------------------Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat

: Dr. ATG-------------------------------------------------------------------------------------: 51 tahun--------------------------------------------------------------------------------------: Laki-laki ------------------------------------------------------------------------------------: Kristen---------------------------------------------------------------------------------------: Dokter ---------------------------------------------------------------------------------------: Jalan Cemput Tengah 2A/34A Cempaka Putih Timur Kecamatan Cempaka Putih
Kota Jakarta ----------------------------------------------------------------------------------Korban datang dalam keadaan sadar, keadaan umum baik. Akibat peristiwa korban mengaku
mengalami penganiayaan di rumah yang berada di jalan Prof.Yamin (Griya Laksamana)
Kecamatan Tanjung Karang Timur Bandar Lampung sekira pukul 21.10 Waktu Indonesia Barat
---------------------------------Dengan hasil sebagai berikut :
III.

Hasil pemeriksaan

III.1 Pemeriksaan Luar :

a. Keadaan umum korban : korban datang di antar penyidik dengan berpakaian lengkap,
dengan keadaan umum baik--------------------------------------------------------------------------

b. Pemeriksaan tanda-tanda vital : nadi delapan puluh enam kali permenit/tekanan darah
seratus tiga puluh per enam puluh milimeter air raksa/laju pernafasan delapan belas kali
permenit/suhu tiga puluh tujuh koma nol derajat celcius----------------------------------------c. Kepala : Pada hidung sisi kanan, nol koma lima senti meter dari garis pertengahan depan,
nol koma lima senti meter di bawah alis, ditemukan luka lecet berwarna merah kehitaman
dengan ukuran satu kali nol koma lima senti mete, dari lubang hidung tidak keluar cairan.
Pada pipi kiri, lima senti meter dari garis pertengahan depan, (sumbu y) teraba bengkak
disertai nyeri tekan berwarna sama dengan kulit sekitar dengan ukuran tiga koma lima
senti meter kali dua senti meter. Selaput bola mata kiri sebelah luar tampak kemerahan---d. Leher : tidak ada luka/kelainan ---------------------------------------------------------------------e. Badan : tidak ada luka/kelainan -------------------------------------------------------------------f. Anggota gerak : tidak ada luka/kelainan ----------------------------------------------------------III.2. penatalaksanaan : terhadap korban telah dilakukan rawat luka dan diberikan terapi obat anti
radang/inflamasi/anti nyeri asam mefenamat 3x500 mg (tiga kali limaratus milligram) ------------IV.Kesimpulan :
Pada Pemeriksaan seorang korban laki-laki ditemukan teraba bengkak pada pipi kiri lecet pada
hidung serta tampak kemerahan pada selaput bola mata kiri akibat kekerasan tumpul (III.1 c,
III.1 d, III.1 f). Luka tersebut dapat menimbulkan penyakit atau halangan dalam melaksanakan
aktivitas sehari-hari (luka sedang)---------------------------------------------------------------------------IV. Penutup
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasar UU no 8 tahun 1981 serta Lembaran
Negara no 350 tahun 1937.------------------------------------------------------------------------------------

Dokter pemeriksa

dr. Ummi Kaltsum

Nama: Ummi Kaltsum

NPM: 0918011083