Anda di halaman 1dari 10

BAB II

LAPORAN KASUS
ASMA BRONKHIAL

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. F
Tgl. Lahir/Umur : 19-09-2009 / 5 tahun 10 bulan
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Yos Sudarso
No. Rekam Medik : 199557
Tempat Perawatan
: Ar-Rahim / K.7

II.

ANAMNESIS
Heteroanamnesis
Keluhan Utama
Sesak napas.
Aanamnesis Terpimpin
Pasisen masuk ke UGD diantar oleh orang tuanya pada
pukul 22.00 wita dengan keluhan sesak napas hebat yang
dialami sejak sore hari dan dirasakan terus menerus.
Awalnya pasien merasakan sulit untuk bernapas, namun
beberapa jam kemudian bertambah hebat pada malam hari
hingga pasien mengalami penurunan kesadaran. Napas
memberat pertama kali dirasakan sesaat setelah pasien
meminum

minuman

dingin.

Sesak

napas

dirasakan

mengganggu aktivitas. Tampak pasien mengalami sesak


napas hebat ditandai dengan adanya napas cuping hidung,
retraksi dada, muka pucat dan keringat dingin.
Anamnesis Sistematis

Demam tidak ada. Batuk berdahak sejak 4 hari yang lalu.


Sesak napas bertambah bila pasien batuk. Mual tidak ada,
muntah tidak ada. Nyeri perut tidak ada. BAK : lancar,
warna kuning. BAB : kesan biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sudah sering mengalami

penyakit

seperti

ini

sebelumnya. Dari keterangan bapak pasien, dalam 1 bulan


terakhir, pasien sudah mengalami 5 kali serangan sesak
napas. Sesak napas biasanya timbul bila pasien terpapar
oleh asap rokok, debu, udara dingin, setelah meminum
minuman

dingin

serta

di

pengaruhi

aktivitas

yang

berlebihan. Tiap serangan durasi sekitar 15 menit dan


segera dilarikan ke Rumah sakit.
Riwayat Penyakit Keluarga
Terdapat anggota keluarga dengan riwayat asma yaitu
bapak pasien.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
- Ibu melakukan pemeriksaan ANC ke bidan. Selama
hamil ibu tidak ada masalah, demam tidak ada,
hipertensi tidak ada diabetes tidak ada, mengkonsumsi
obat-obatan atau jamu tidak ada. Mengkonsumsi alkohol
-

tidak pernah.
Pasien anak kelima dari lima bersaudara, lahir spontan
ditolong oleh bidan, BBL 2500 gram, PB 48 cm, lahir

langsung menangis kuat.


Riwayat Makanan dan Minuman
- ASI dari lahir sampai umur 2 tahun
- MPASI mulai umur 6 bulan

Makan menu keluarga mulai umur 2 tahun sampai


sekarang

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita


Morbili
Pertusis
Varisela
Difteri
Malaria
Tetanus
Operasi
Pneumonia
Bronkitis

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Diare
Kejang
Kecacingan
Disentri basiler
Disentri amuba
Demam tifoid
Fraktur
Tuberkulosis
Alergi

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

TBC
Batuk

(-)
(+)

obat/makanan
Hepatitis
Pilek

(-)
(+)

Riwayat Imunisasi
Imunisasi wajib lengkap
Hepatitis B : 4 kali
BCG
: 1 kali
Polio
: 4 kali
DPT
: 3 kali
Campak
: 1 kali

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan


Mengamati tangan
: 4 bulan
Meraih benda
: 6 bulan
Tengkurap sendiri
: 6 bulan
Satu suku kata
: 12 bulan
Menunjuk satu gambar : 8 bulan
Gigi pertama
: 8 bulan

III.

PEMERIKSAAN FISIK
TB
: 100 cm
BB
: 14 kg
LLA : 14 cm
LK
: 47,5 cm
LP
BB/TB:
TB/U :
BB/U

LD
: 57 cm
: 58 cm

Status present :
Sakit Sedang / Gizi Cukup / Delirium
Tanda vital :
BB
: 14 kg
N
: 120 x/menit
P
: 45 x/menit
S
: 36,50C, per axilla
Kepala
: Bentuk
: mesocephal, normocephal
Ekspresi
: Normal
Simetris muka : kiri = kanan
Deformitas : (-)
Rambut
: lurus sukar di cabut
Mata
: Eksoptalmus/Endoptalmus
: (-)
Gerakan
: Normal

Tekanan bola mata

Tidak

dilakukan

Kelopak mata

pemeriksaan
: Hiperemis (-), ptosis (-),

Konjungtiva
Sclera
Kornea
Pupil

edema (-)
: Anemis (-/-)
: Ikterus (-)
: Jernih
: Isokor, 2,5 mm/ 2,5

mm
Refleks cahaya langsung : +/+
Telinga
Hidung
Mulut

Leher

Dada

: Tophi
: (-)
Pendengaran
: Normal
Nyeri tekan di prosessus mastoideus
: (-)
: Perdarahan
: (-)
Sekret
: (-)
Pernapasan cuping hidung
: (+)
: Bibir
: Kering (+)
Sianosis (+)
Tonsil
: T1/ T1, Hiperemis (-)
Faring
: Hiperemis (-)
Lidah
: Kotor (-)
Gigi geligi : Caries (-)
Gusi
: Perdarahan (-)
: KGB
: Tidak ada pembesaran
Kel. Gondok
: Tidak ada pembesaran
DVS
: R-2 cmH2O
Pembuluh darah : (-)
Kaku kuduk
: (-)
Tumor
: (-)
: Inspeksi
: Simetris kiri = kanan
Bentuk
: Normochest
Pembuluh darah : (-)
Buah dada
: Simetris kiri = kanan
Sela iga
: Simetris kiri = kanan, kesan

melebar (-)
Paru

Lain-lain
Palpasi

: (-)

Perkusi

:Paru kiri = Paru kanan : Sonor

: Fremitus raba (+) , nyeri

tekan (-)

Jantung

Auskultasi :
Bunyi pernapasan
: Vesikuler
Bunyi tambahan : Rh -/- Wh +/+
:
Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba,

thrill (-)
Perkusi

Pekak,

batas

jantung

kesan

normal

Perut :

Auskultasi :
BJ I/II
: Murni, regular
Bunyi tambahan : Bising (-)
Inspeksi
: Datar, ikut gerak napas
Palpasi
: MT (-), NT (-)
Hati : Tidak ada pembesaran
Limpa
: Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba
Perkusi

: Timpani (+)

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal


Alat kelamin
Anus dan rectum
Punggung :
- Palpasi
- Nyeri ketok
- Auskultasi
- Gerakan
Ekstremitas :
Edema
Petekie
Dingin
IV.
V.

: Tidak ada kelainan


: Tidak ada kelainan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Normal
: -/: (-)
: (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan
RESUME
Seorang anak perempuan usia 6 tahun masuk ke
UGD diantar oleh orang tuanya pada pukul 22.00 wita
dengan keluhan sesak napas hebat yang dialami sejak sore
hari

dan

dirasakan

terus

menerus.

Awalnya

pasien

merasakan sulit untuk bernapas, namun beberapa jam


kemudian bertambah hebat pada malam hari hingga
pasien mengalami penurunan kesadaran. Napas memberat
pertama kali dirasakan sesaat setelah pasien meminum
minuman

dingin.

Keadaan

ini

mengganggu

aktivitas.

Tampak pasien mengalami sesak napas hebat ditandai


dengan adanya napas cuping hidung, retraksi dada, muka
pucat dan akral dingin. 4 hari sebelumnya pasien batuk
berdahak. Pasien sudah sering mengalami penyakit seperti
ini sebelumnya. Dalam sebulan terakhir, pasien sudah
mengalami 5 kali serangan. Sesak napas biasanya timbul
apabila pasien terpapar oleh asap rokok, debu, udara
dingin,

setelah

meminum

minuman

dingin

serta

di

pengaruhi aktivitas yang berlebihan. Riwayat penyakit


yang sama dalam keluarga ada, yaitu bapak pasien. Dari
pemeriksaan fisik ditemukan muka pucat, napas cuping
hidung, retraksi intercosta dan akral dingin.
VI.

ASSESMENT
Asma bronkhial eksaserbasi akut

VII.

PLANNING

VIII. PROGNOSIS
Qua ad vitam
Qua ad sanationam

: Dubia et Bonam
: Dubia et Bonam

IX.

FOLLOW UP
06 Agustus S : sesak napas (+), batuk - O2 1 liter/menit
- IVFD RL 10
2015
berdahak (+)
tts/menit
O : retraksi dada (+), Rhonki - Nebulizer
Ventolin
(+), Whezing (+/+)

tiap pagi dan sore

TD : 100/70 mmHg, N : 120x

hari
- Injeksi Dexamethason

/menit, P : 45x/menit, S : 360C


3x amp
- Ambroxol syrup 2 x

A : Asma Bronkhial

cth
07 Agustus S : sesak napas (+) berkurang, - IVFD
2015

batuk berdahak (+)

RL

tts/menit
- Nebulizer

10

Ventolin

O : Whezing (+/+) menurun


tiap pagi dan sore
TD : 100/70 mmHg, N : 85x/
hari
menit, P : 32x/menit, S : 36,30C - Injeksi Dexamethason
A : Asma Bronkhial

3x amp
- Ambroxol syrup 2 x

cth
08 Agustus S : sesak napas (-), batuk - IVFD
2015

berdahak (+)

RL

tts/menit
- Nebulizer

10

Ventolin

O : Whezing (+/+) menurun


tiap pagi dan sore
TD : 90/70 mmHg, N : 96x/
hari
menit, P : 28x/menit, S : 36,7 C - Injeksi Dexamethason
0

A : Asma Bronkhial

09 Agustus S : muntah (+)

3x amp
- Ambroxol syrup 2 x
cth
- IVFD

RL

10

2015

O : TD : 90/70 mmHg, N : 92x/

tts/menit
- Domperidon syr 3 x

menit, P : 28x/menit, S : 36,20C


A : Asma Bronkhial

cth
- Injeksi Dexamethason

3x amp
10 Agustus S : sesak napas (-), batuk - Aff infus
- Puyer
batuk
2015
berdahak (+)
( Cefadroxil, CTM,
O : TD : 90/70 mmHg, N : 96x/
Ambroxol) 3 x 1
0
menit, P : 28x/menit, S : 36,7 C
pulv
11 Agustus Keadaan umum baik
Boleh pulang
2015

X.

DISKUSI
Dari anamnesis didapatkan adanya sesak napas yang
bersifat terus-menerus dan dipengaruhi oleh debu, asap
rokok, udara dingin dan aktivitas yang berat. Sesak yang
dirasakan

mengganggu

tidur.

Serangan

sesak

sudah

dialami yang kelima dalam bulan ini, serta terdapat riwayat


yang sama pada keluarga yaitu bapak pasien. Pada
pemeriksaan

fisik

didapatkan

napas

cuping

hidung,

ekspirasi memanjang, retraksi dada dan terdapat wheezing


pada seluruh lapangan paru kiri dan kanan yang dapat
mengarahkan diagnosa berupa Asma bronkial.
Eksaserbasi (serangan asma) adalah

episode

perburukan gejala-gejala asma secara progresif. Gejala


yang dimaksud adalah sesak napas, batuk, mengi, dada

rasa tertekan atau kombinasi gejala tersebut. (1) Dari gejalagejala yang disebutkan diatas, maka dapat disimpulkan
gejala dari pasien ini adalah kombinasi dari gejala tersebut
berupa batuk yang dirasakan dari 4 hari yang lalu, adanya
mengi dan rasa tertekan di dada yang semakin lama
semakin memberat.
Asma bronkial dicirikan sebagai suatu penyakit
kesulitan bernapas, batuk, dada sesak dan adanya mengi episodik.
Gejala asma dapat terjadi secara spontan atau mungkin diperberat
dengan pemicu yang berbeda antar pasien. Frekuensi asma semakin
memburuk di malam hari oleh karena tonus bronkomotor dan reaktivitas
bronkus mencapai titik terendah antara jam 3 4 pagi, meningkatkan
gejala bronkokontriksi.
Terapi pengobatan asma meliputi beberapa hal diantaranya yaitu
menjaga saturasi oksigen arteri tetap adekuat dengan oksigenasi,
membebaskan obstruksi jalan nafas dengan pemberian bronkodilator
inhalasi kerja cepat (beta-2 agonis dan antikolinergik) dan mengurangi
inflamasi saluran napas serta mencegah kekambuhan dengan pemberian
kortikosteroid sistemik lebih awal.