Penyakit Parkinson : Karakteristik Klinis dan Diagnosis

ABSTRAK
Objektif : Penyakit Parkinson (PD) adalah gangguan neurologis progresif
yang ditandai dengan sejumlah besar fitur motor dan non-motor yang
dapat
berdampak
pada
fungsi
tingkat
variabel.
Ulasan
ini
menggambarkan karakteristik klinis PD dengan penekanan pada
gambaran yang membedakan penyakit dari gangguan parkinsonian
lainnya.
Metode : pencarian MedLine dilakukan untuk mengidentifikasi studi yang
menilai karakteristik klinis dari PD. Pencarian termasuk Penyakit
Parkinson, diagnosis dan tanda dan gejala.
Hasil : karena tidak ada tes definitif untuk diagnosis PD, penyakit ini
harus didiagnosis berdasarkan kriteria klinis. Tremor pada saat istirahat,
bradikinesia, kekakuan dan hilangnya refleks postural dianggap cardinal
sign dari PD. Kehadiran dan presentasi tertentu dari gambaran ini
digunakan untuk membedakan PD dari gangguan parkinsonian lainnya.
Gambaran klinis lainnya termasuk gejala motorik sekunder (misalnya
hypomimia, disartria, disfagia, sialorrhoea, micrographia, shuffling gait,
festinasi, pembekuan, distonia, refleks glabellar), gejala nonmotor
(misalnya disfungsi otonom, kelainan perilaku/kognitif, gangguan tidur
dan kelainan sensoris seperti insomnia, parestesia dan nyeri). Tidak
adanya tremor pada saat istirahat, awal terjadinya kesulitan berjalan,
instabilitas postural, demensia, halusinasi, ataksia dan gambaran atipikal
lainnya, ditambah dengan kurang atau tidak adanya respon dengan
levodopa, diagnosisnya selain PD.
Kesimpulan : melalui pemahaman spektrum luas manifestasi klinis dari
PD sangat penting untuk diagnosis yang tepat dari penyakit. Mutasi
genetik atau variannya, abnormalitas pencitraan neuro dan tes lainnya
potensi
biomarker
yang
dapat
meningkatkan
diagnosis
dan
memungkinkan identifikasi pada orang yang berisiko.
Dalam bukunya Sebuah esai pada gemetar palsy, James Parkinson
pertama menggambarkan sindrom klinis yang menggunakan namanya. 1
Dia mengidentifikasi enam kasus, tiga diantaranya ia periksa sendiri; tiga
lainnya ia amati di jalan London. Yang sebelumnya disebut sebagai
kelumpuhan agitan, Charcot kemudian di abad ke- 19 memberikan gelar
kepada Parkinson dengan mengacu pada penyakit seperti maladie de
Parkinson: atau Parkinsons Disease (PD). Charcot juga diakui bentuk tidak
gemetar dari PD dan benar menunjukkan bahwa lambatnya gerakan harus
dibedakan dari kelemahan atau kekuatan otot berkurang istilah yang
awalnya digunakan oleh Parkinson.2 Lebih dari 100 tahun berlalu (1919)
setelah keterangan asli dari Parkinson sebelum itu diakui bahwa pasien PD

kehilangan sel-sel di substansia nigra, dan 140 tahun berlalu (1957)

sebelum dopamin ditemukan sebagai neurotransmiter diduga oleh
Carlsson dan rekan-rekan di Lund, Swedia.3 Penemuan oleh Ehringer dan
Hornykieicz 19603 4 bahwa konsentrasi dopamin nyata menurun di
striatum pada pasien dengan PD membuka jalan bagi percobaan pertama
levodopa pada pasien PD tahun berikutnya5 dan berikutnya Penghargaan
Nobel dalam Kedokteran untuk Carlsson tahun 2000. Kemampuan
levodopa injeksi untuk meningkatkan akinesia pada pasien dengan PD
pertama kali ditunjukkan pada tahun 1961 dan diikuti oleh perkembangan
levodopa oral pada dekade itu.6,7 Baru-baru ini mutasi genetik,
penanganan abnormal protein yang gagal melipat dengan sistem
autophagy-lisosom dan ubiquitin-proteasome, peningkatan stress
oksidatif, disfungsi mitokondria, inflamasi dan mekanisme patogen lainnya
telah diidentifikasi sebagai faktor yang berkontribusi dalam kematian selsel dopaminergik dan non-dopaminergik dalam otak pasien dengan PD. 8,9
Hal ini diluar dari lingkup tinjauan ini untuk membahas berbagai
mekanisme patogen, manajemen atau pengobatan terkait komplikasi
yang telah menjadi subjek tinjauan baru-baru ini. 10,11 Artikel ini berfokus
pada gambaran klinis dari PD dan perbedaan penyakit dari gangguan
parkinsonian lainnya.
GAMBARAN KLINIS
Ada empat tanda utama dari PD yang dapat dikelompokkan menjadi
akronim TRAP : Tremor saat istirahat, Rigidity (Kekakuan), Akinesia (atau
bradikinesia) dan ketidakstabilan Postural. Selain itu, postur tertekuk dan
pembekuan (blok motorik) telah termasuk dari gejala klasik dari
parkinsonisme, dengan PD sebagai bentuk yang paling umum. Karena
beragam profil dan gaya hidup mereka yang terkena PD, gangguan motor
dan non-motor harus dievaluasi dalam konteks tujuan dan kebutuhan
setiap pasien.12
Sejumlah skala penilaian digunakan untuk mengevaluasi gangguan
motor dan cacat pada pasien PD , namun sebagian besar skala tersebut
belum sepenuhnya dievaluasi validitas realibilitasnya. 13,14 skala The Hoehn
dan Yahr umunya digunakan untuk membandingkan kelompok pasien dan
memberikan penilaian kotor perkembangan penyakit, mulai dari tingkat 0
(tidak ada tanda-tanda penyakit) sampai tingkat 5 (dikursi roda atau
terbaring di tempat tidur kecuali dibantu). Unified Parkinsons Disease
Rating Scale (UPDRS) adalah skala yang paling baik untuk menilai cacat
dan gangguan.13,15 Studi menggunakan UPDRS untuk melacak
perkembangan PD menunjukkan bahwa tentu saja PD tidak linear dan
tingkat kerusakan variabel dan lebih cepat dalam tahap awal dari penyakit
dan pada pasien dengan ketidakstabilan postural dan kesulitan berjalan
(PIGD) dari PD.16-18 Kami Prospektif ditindaklanjuti 297 pasien (181 laki-laki

dan 116 perempuan) dengan klinis didiagnosis PD untuk minimal 3 tahun ,

dan berdasarkan data dari 1731 kunjungan selama rata-rata 6.36 tahun
(kisaran 3-17), kami menyimpulkan bahwa tingkat pnurunan skor total
UPDRS 1,34 poin bila dinilai selama ON dan 1,58 poin bila dinilai selama
OFF. Pasien yang tua dan memiliki bentuk PIGD di awal PD mengalami
perkembangan penyakit yang lebih cepat daripada mereka yang onset
lebih muda dan memiliki bentuk dominan tremor dari PD. Selanjutnya,
kemompok yang lebih tua mengalami perkembangan yang signifikan
dalam pemikiran, pembekuan dan subscores bagian I dan II UPDRS.
Tulisan tangan adalah satu-satunya komponen UPDRS yang tidak
signifikan memburuk selama periode observasi. Di sisi lain, banyak
penelitian yang menunjukkan bahwa pasien yang lebih muda berisiko
tinggi untuk levodopa disebabkan diskinesia daripada pasien yang lebih
tua.19
Dalam sebuah studi prospektif dari 145 pasien klinik yang
ditindaklanjuti selma 1 tahun dan 124 pasien yang ditindaklanjuti selama
4 tahun, tingkat rata-rata penurunan motor dan kecacatan berkisar antara
2.4% sampai 7.4%.20 UPDRS saat ini mengalami revisi sehingga skala
yang direvisi akan lebih sensitif untuk mendeteksi perubahan kecil dan
akan mengintegrasikan unsur-unsur non-motor PD. Jenis lain termasuk
menilai manifestasi kejiwaan (misalnya depresi) 21 dan kualitas hidup.14,21
Gambaran klinis yang paling sering berhubungan dengan PD tercantum
dalam tabel 1 dan dibahas dalam bagian berikut.
Bradikinesia
Bradikinesia mengacu pada lambatnya gerakan dan merupakan
gambaran klinis yang paling penting dari PD, meskipun dapat pula terlihat
pada gangguan lain, termasuk depresi. Bradikinesia merupakan ciri dari
gangguan ganglia basalis dan itu mencakup kesulitan dalam perencanaan,
memulai dan melaksanakan gerakan dan melakukan tugas-tugas yang
yang berurutan dan simultasn.22 Manifestasi awal ini sering kelambatan
dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari dan gerakan lambat dan waktu
reaksi.23,24 hal ini mungkin termasuk kesulitan dengan tugas-tugas yang
memerlukan kontrol motorik halus (misalnya memasang kancing,
menggunakan perkakas). Manifestasi lain dari bradikinesia termasuk
hilangnya gerakan spontan dan isyarat, air liur menetes karena gangguan
menelan,25 monoton dan disartria hipoponik, kehilangan ekspresi wajah
(hypomimia) dan penurunan berkedip, dan ayunan lengan dikurangi ketika
berjalan. Mengingat bradikinesia adalah gejala yang paling mudah
dikenali pada PD, hal ini mungkin menjadi jelas sebelum setiap
pemeriksaan neurologis formal. Penilaian bradikinesia biasanya mencakup
penilaian pasien dari kecepatan, berulang, gerakan tangan yang
bergantian (ketukan jari, genggaman tangan, pronasi-supinasi tangan)
dan ketukan tumit dan observasi tidak hanya kelambatan tetapi juga
pungurangan amplitudo.

Sama dengan gejala parkinsonian lainnya, bradikinesia bergantung

pada keadaan emosional pasien. Sebagai contoh, pasien bergerak yang
menjadi bersemangat mungkin mampu membuat gerakan cepat seperti
menangkap bola (atau mungkin dapat tiba-tiba berlari jika seseorang
berteriak api). Fenomena ini (kinesia Paradoxica) menunjukkan bahwa
pasien dengan PD mempunyai program motor yang utuh tapi mengalami
kesulitan mengakses tanpa pemicu eksternal, seperti suara keras, musik
atau isyarat visual yang mengharuskan mereka untuk melamgkah diatas
sebuah rintangan. Meskipun patofisiologi bradikinesia belum digambarkan
dengan baik, itu adalah gambaran utama dari PD yang berkorelasi terbaik
dengan kekurangan dopamin.26 hal ini didukung oleh pengamatan
penurunan kepadatan saraf di substansia nigra pada pasien usia lanjut
dengan parkinsonisme terlepas dari diagnosis PD.27 selain itu, emisi
positron tomografi pada pasien dengan PD menunjukkan bahwa
penurunan penyerapan 18F-fluorodoa di striatum dan kompleks
accumbens-cauda sebanding dengan tingkat bradikinesia.28
Hipotesis ini bahwa bradikinesia merupakan hasil dari gangguan
pada aktivitas korteks motorik yang normal dimediasi oleh berkurangnya
fungsi dopaminergik. Dalam sebuah penelitian yang menilai rekaman dari
neuron kortikal tunggal pada tikus dengan haloperidol diinduksi
bradikinesia, penurunan induksi dari tikus berikorelasi dengan
bradikinesia.29 Studi pencitraan neuro fungsional juga menyarankan
penurunan dalam perekrutan kortikal dan subkortikal yang mengatur
parameter gerakan kinematik (misalnya kecepatan). 30 Sebaliknya,
perekrutan berbagai daerah premotor, seperti yang bertanggung jawab
untuk kontrol visuomotor, meningkat.30 Secara anatomis, defisit
tampaknya beradadi putamen dan globus pallidus, 28 mengakibatkan
penurunan kekuatan otot yang diproduksi di inisiasi gerakan. Analisis
rekaman elektromiografi menunjukkan bahwa pasien dengan bradikinesia
tidak dapat memberi energi otot yang tepat untuk memberikan kekuatan
yang cukup untuk memulai dan mempertahankan besar gerakan cepat. 31
karena pasien dengan PD aktivitas elektromiografi menurun, 22 mereka
membutuhkan serangkaian beberapa ledakan agonis untuk mencapai
gerakan yang lebih besar.
Tremor
Tremor saat istirahat adalah gejala yang paling umum dan mudah
dikenali dari PD. Tremor unilateral, terjadi pada frekuensi 4 dan 6 Hz, dan
hampir selalu menonjol di bagian distal ektremitas. Tremor tangan
digambarkan sebagai supinasi-pronasi (pill-rolling) tremor menyebar
dari satu tangan ke tangan lain. Tremor saat istirahat pada pasien dengan
PD juga bisa melibatkan bibir, dagu, rahang dan kaki, tetapi tidak seperti
tremor esensial, jarang melibatkan leher/kepala atau suara. Dengan
demikian pasien dengan tremor di kepala kemungkinan besarnya tremor

esensial, distonia servikal, atau keduanya, pada PD. Khas, tremor saat
istirahat menghilang dengan kegiatan dan selama tidur. Beberapa pasien
juga melaporkan internal gemetar yang tidak terkait dengan tremor
yang terlihat.32 Tremor PD dibedakan dari tremor esensial oleh sejumlah
gejala (tabel 2)
Tabel 1 Gejala Parkinson Disease
Gejala motor
Gejala non-motor
Tremor, bradikinesia, kekakuan,
kerusakan kognitif, bradifrenia,
instabilitas postural
fenomena tip-of-the-tongue
(menemukan kata)
hipomimia, disartria, disfagia,
sialorrhoea

depresi, apati, anhedonia, lelah,

masalah perilaku dan kejiwaan

penurunan ayunan lengan, langkah

kaki terseret, kesulitan bangkit dari
kursi, berbalik dari tempat tidur

Gejala sensoris : anosmia, ageusia,

nyeri (bahu,punggung), parestesia

mikrografia, mengambil makanan,

makan, kebersihan, kegiatan
sehari-hari yang lambat

disautonomia (hipotensi ortostatik,

konstipasi, disfungsi kencing dan
seksual, keringat abnormal,
seboroik), penurunan berat badan

refleks glabellar, blepharospasme,

distonia, deformitas striatal,
skoliosis, camptocormia

gangguan tidur (gangguan perilaku

REM, mimpi buruk, mengantuk siang
hari, fragmentasi tidur, sindrom kaki
gelisah)

Tabel 2 Fitur yang membedakan Penyakit Parkinson dari Tremor

Esensial
Parkinson's
gejala
Disease
tremor esensial
usia saat onset
55-75
10-80
riwayat keluarga
+/++
Frekuensi Tremor (Hz)
4-6
5-10
Karakteristik tremor
Supinasi-pronasi
Fleksi-ekstensi
Faktor yang mempengaruhi
Istirahat
Meningkat
Menurun
Kegiatan
Menurun
Meningkat
Konsentrasi mental
Menurun
Meningkat
Menulis
Menurun
Meningkat
(mikrografi)
(tremulous)
Berjalan
Meningkat
Menurun
Alkohol
Meningkat
Tremor postural
Tiba-tiba kembali
Tanpa laten
Tremor kinetik
+/Ya
Tremor ekstremitas
Asimetris
Simetris

Distribusi selain ekstremitas

Neuroimaging-sistem
dopaminergik
Sonografi otak tengah
Neuropatologi

Pengobatan

Wajah, rahang,
bibir, dagu
Ditandai defisit
dopaminergik
Ditandai hiperekogenisitas
Degenerasi
nigrostriatal, badan
Lewy

Antikolinergik,
amantadine, obat
dopaminergik,
stimulasi otak
dalam

Kepala, suara
Defisit
dopaminergik
ringan
Hiper-ekogenisitas
ringan
Degenerasi serebral
ringan, badan Lewy
di substansia nigra,
batang otak dan
beberapa kasus
Cerebellum
Alkohol, betablocker, primidone,
gabapentin, toksin
botulinum, stimulasi
otak dalam.

Beberapa pasien dengan PD memiliki riwayat tremor postural,

fenomena identik dengan tremor esensial, untuk beberapa tahun atau
dekade sebelum terjadinya tremor parkinsonian atau terkait gambaran PD
lainnya. Kami dan lainnya telah memberikan tambahan bukti yang
menunjukkan bahwa tremor esensial merupakan faktor risiko untuk PD. 33
Selain tremor saat istirahat, banyak pasien dengan PD mempunyai
tremor postural yang lebih menonjol dan melumpuhkan daripada tremor
saat istirahat dan mungkin merupakan manifestasi awal dari penyakit. 34-35
Parkinson terkait tremor postural (tiba-tiba kembali) dibedakan dari
tremor esensial bahwa munculnya tremor sering tertunda setelah pasien
mengasumsikan dari posisi terlentang.34 karena tremor tiba-tiba kembali
terjadi pada pada frekuensi yang sama seperti tremor klasik istirahat dan
responsif terhadap terapi dopaminergik, ada kemungkinan itu merupakan
varian dari tremor saat istirahat lainnya yang lebih khas. Ada beberapa
petunjuk untuk diagnosis tremor esensial ketika berdampingan dengan
PD, termasuk lamanya tremor, riwayat keluarga tremor, tremor kepala
dan suara, dan tidak ada latensi ketika lengan terlentang dalam posisi
horizontal di depan tubuh, meskipun beberapa pasien juga memiliki
tremor yang tiba-tiba kembali yang berkaitan dengan PD, menulis
tremulous dan melingkar, dan perbaikan tremor dengan alkohol dan betablocker.
Terjadinya tremor saat istirahat merupakan variabel antara pasien
dan perjalanan penyakit. Dalam sebuah studi, Hughes dan Colleagues 36
melaporkan bahwa 69% pasien dengan PD memiliki tremor saat istirahat
pada onset penyakit mereka dan 75% tremor selama perjalanan penyakit

mereka . Tremor menghilang di akhir penyakit di 9% pasien. Yang lain

melaporkan bahwa sebagian kecil pasien (11%) tidak pernah tremor, 37
meskipun penelitian dengan pasien otopsi menemukan bahwa 100%
pasien pernah tremor di beberapa titk.38 Penelitian patologi klinik
menunjukkan bahwa pasien dengan PD dan tremor menonjol memiliki
degenerasi dari subkelompok dari neuron otak tengah (A8), sedangkan
area ini terhindar pada pasien PD tanoa tremor.
Kekakuan
Kekakuan ditandai dengan peningkatan resistensi, biasanya disertai
dengan fenomena coghweel, khususnya bila dikaitkan dengan tremor
yang mendasari, hadir diseluruh gerakan pasif anggota tubuh (fleksi,
ekstensi atau rotasi sendi). Ini dapat terjadi di proksimal (misalnya leher,
bahu, pinggul) dan distal (misalnya pergelangan tangan, pergelangan
kaki). Manuver menguatkan (misalnya, gerakan volunter daro
kontralateral ekstremitas) yang dikenal sebagai manuver Froment, 39
biasanya meningkatkan kekakuan dan sangat berguna dalam mendeteksi
kasus-kasus kekakuan ringan.
Kekakuan mungkin berhubungan dengan nyeri, dan nyeri bahu
merupakan salah satu manifestasi awal yang paling sering dari PD
meskipun biasa salah didiagnosis sebagai arthtritis, bursitis atau rotator
cuff.40,41 sebuah studi prospektif dari 6038 orang (usia rata-rata 68.5
tahun) dengan tidak ada bukti demensia atau parkinson ditemukan bahwa
kehadiran kekakuan, tremor dan ketidakseimbangan masing-masing
terkait dengan peningkatan risiko untuk PD (rasio hazar, masing-masing
2.11, 2.09 dan 3.47).42 Di antara kohort ini, 56 kasus baru PD diidentifikasi
atas rata-rata tindak lanjut dari 5.8 tahun.
Deformitas postural
Selain itu, kekakuan leher dan tubuh (kekakuan aksial) mungkin
terjadi, sehingga abnormal postur aksial (misalnya anterocollis, scoliosis).
Cacat postural sehingga leher tertekuk dan postur tubuh dan fleksi siku
dan lutut sering dengan kekakuan. Namun, postur tertekuk umumnya
terjadi di akhir penyakit. Cacat anggota tubuh striatal (misalnya, tangan
striatal, kaki striatal) juga dapat terjadi pada beberapa pasien. Tangan
striatal ditandai dengan deviasi ulna, fleksi metacarpophalangeal distasl
(gambar 1A); kaki striatal ditandai dengan ekstensi atau fleksi (gambar
1B) dari jari kaki.43,44 Di sebuah penelitian, kaki striatal (perpanjangan
jempol kaki) dilaporkan di 21% dari pasien dengan didiagmosis klinis PD. 45
Pasien dengan cacat striatal cenderung lebih muda dan mengalaminya
sebelum timbul gejala parkinsonian awal.44
Abnormalitas tulang lainnya termasuk fleksi leher yang ekstrim
(menjatuhkan
kepala
atau
tulang
bengkok)
fleksi
badan
44,46-48
(camptocormia) dan skoliosis.
Camptocormia ditandai dengan fleksi

ekstrim tulang belakang torakolumbal. Kondisi ini diperburuk dengan

berjalan dan lega dengan duduk, berbaring dengan posisi terlentang atau
dengan keinginannya memanjangkan tubuhnya ketika pasien bersandar di
dinding atau walker tinggi atau meja (gambar 2A-C). 48 Selain PD,
penyebab lain camptocormia termasuk distonia dan extensor truncal
miopati.49,50 deformitas badan yang lain adalah sindrom Pisa, yang
ditandai dengan memiringkan badan, terutama ketika duduk atau berdiri.
Instabilitas Postural
Instabilitas postural akibat hilangnya refleks postural umumnya
manifestasi akhir dari PD dan biasanya terjadi setelah timbulnya gejala
klinis lain. Tes tarik, dimana pasien dengan cepat ditarik ke belakang atau
ke depan dengan bahu, masing-masing digunakan untuk menilai tingkat
retropulsi atau propulsi. Melangkah lebih dari dua langkah kebelakang
atau tidak adanya respon postural menunjukkan respon abnormal
postural. Instabilitas postural (bersama dengan pembekuan gaya berjalan)
adalah sebagian besar penyebab umum jatuh dan memberikan kontribusi
yang signifikan terhadap risiko patah tulang pinggul. 52 fase laten yang
lama
terjadinya
jatuh
membedakan
PD
dengan
gangguan
neurodegeneratif lainnya, seperti progresif supranuklear palsy (PSP) dan
multiple system artrophy (MSA).53 dalam sebuah penelitian, rata-rata
waktu dari gejala penurunan pertama adalah 108 bulan pada pasien
dengan PD dibandingkan dengan pasien PSP dan MSA masing-masing
16.8 dan 42 bulan.
Beberapa faktor lain juga mempengaruhi terjadinya ketidakstabilan
postural pada pasien PD. Termasuk gejala parkinsonian lainnya, hipotensi
ortostatik,
perubahan
sensorik
terkait
usia
dan
kemampuan
mengintegrasikan
visual,
vestibular
dan
propriosptif
sensorik
54,55
(kinestesia).
Ketakutan jatuh akan mengganggu kontrol keseimbangan
pada pasien PD.56 dalam sebuah penelitian, 38% dari yang dievaluasi
jatuh dan 13% dari mereka jatuh lebih dari sekali seminggu. 57 Sesuai yang
diharapkan, frekuensi jatuh berkorelasi dengan keparahan penyakit. 57
Pengobatan (terapi dopamin, pallidotomi, stimulasi otak dalam) dapat
meningkatkan tanda-tanda aksila58 tetapi biasanya tidak memperbaiki
instabilitas postural, diukur dengan platform yang miring dan visual. 59
Target inti lain untuk stimulais otak dalam selain nukleus subtalamikus
dan globus pallidus, seperti zona incerta dan nukleus pedunculopontine,
sedang di eksplorasi yang berpotensi sebagai pengobatan bedah untuk
kesulitan berjalan dan stabilitas postural.60

Gambar 1 Tangan striatal (A) dan kaki (B) kelainan khas pada pasien
dengan Penyakit Parkinson.

Gambar 2 Camptocormia pada pasien dengan penyakit parkinson yang

bermanifestasi sebagai fleksi badan (A) pasien dapat memperbaiki posisi
dengan mendorong dirinya ke postur ekstensi (B) atau dengan berbaring
dalam posisi terlentang (C)

Pembekuan
Pembekuan, juga disebut sebagai blok motorik, merupakan bentuk
akinesia (hilangnya gerakan) dan merupakan salah satu gejala yang
menyebabkan cacat di PD.61 Meskipun pembekuan adalah gambaran
karakteristik PD, hal ini tidak terjadi secara universal. 62 Berdasarkan
respon dari 6620 pasien yang mengisi kuesioner dikirim ke 12 000
anggota Asosiasi Parkinson Jerman, 47% pasien yang dilaporkan
pembekuan; terjadi lebih sering pada pria dibandingkan pada wanita dan
kurang sering terjadi pada pasien yang gejala utamanya adalah tremor. 63
Pembekuan umumnya mempengaruhi kaki selama berjalan, tetapi lengan
dan kelopak mata bisa juga terlibat. 64 Biasanya manifestasinya tiba-tiba
dan sementara (biasanya 10 detik) ketidakmampuan untuk bergerak.
Mungkin juga termasuk ragu-ragu ketika mulai berjalan (ragu-ragu mulai)
atau tiba-tiba ketidakmampuan untuk memindahkan kaki dalam situasi
tertentu (misalnya berjalan di lorong yang sempit, melintasi jalan yang
ramai, mendekati tujuan). Pembekuan dikaitkan dengan konsekuensi
substansi sosial dan klinis untuk pasien. Secara khusus, penyebab
umumnya adalah jatuh.62
Lima tipe pembekuan telah dijelaskan : ragu-ragu memulai, raguragu mengubah, ragu-ragu jika memakai celana ketat, ragu-ragu untuk
sampai ditujuan dan ragu-ragu pada ruang terbuka. 65 Episode lebih parah
dalam keadaan OFF dan dikurangi dengan terapi levodopa. Selain itu,
pasien sering mengembangkan trik untuk mengatasi serangan beku. Hal
ini termasuk perintah, melangkahi benda (misalnya tongkat, retakan di
lantai), berjalan dengan irama musik atau tempo, dan perubahan berat
badan.66-68
Faktor risiko untuk berkembangnya pembekuan termasuk kekakuan,
bradikinesia, instabilitas postural dan durasi penyakit yang lebih lama. 61
Sebaliknya, tremor saat terjadinya penyakit berkaitan dengan penurunan
risiko pembekuan. Pembekuan biasanya terjadi kemudian didalam
perjalanan penyakit atau tidak adanya gejala yang dominan, diagnosis
alternatif harus dipertimbangkan ketika hal ini terjadi. Pembekuan,
khususnya jka hal ini terjadi selama periode ON, biasanya tidak berespon
terhadap terapi dopaminergik, tapi pasien yang diobati dengan selegiline
berada pada risiko yang rendah.69 Meskipun injeksi toksin botulinum
efektif untuk berbagai gejala parkinsonian seperti tremor, distonia dan
sialorrhea, namun belum efektif dalam pengobatan pembekuan.
Kelainan motorik lainnya
Pasien dengan PD mungkin menunjukkan berbagai gejala motorik
sekunder yang mungkin berdampak pada fungsi mereka dirumah, bekerja
dan saat mengemudi.71 Karena gangguan mekanisme penghambatan di

lobus frontalis, beberapa pasien kembali menunjukkan munculnya refleks

primitif.72,73 Salah satu penelitian yang mencakup 41 pasien dengan PD
menemukan bahwa refleks primitif glabellar muncul pada 80.5% pasien. 74
Gejala ini cukup sensitif (83.3%) sebagai indikator gangguan parkinsonian
tetapi tidak spesifik (47.5%) untuk PD. Dalam penelitian ini pasien dengan
PD juga mengalami peningkatan frrekuensi (34.1%) dari refleks
palmomental. Gejala ini tidak sensitif (33.3%) namun lebih spesifik (90%)
dibandingkan refleks glabellar. Selain itu, refleks primitif tidak dapat
membedakan antara ketiga gangguan parkinsonian yang umum (PD, PSP,
MSA).74 Demikian pula tandatepuk tangan, yang awalnya diduga spesifik
untuk PSP, namun sering hadir dalam gangguan parkinsonian lainnya,
khususnya degenerasi kortikobasal.75 Pada beberapa kasus, gerakan yang
tidak diinginkan bersama dengan aktivitas pada otot-otot yang homolog
pada sisi berlawanan tubuh. Gerakan-gerakan kecil ini dapat diamati pada
awal asimetris PD.76
Disfungsi bulbar dimanifestasikan oleh disartria, hypophonia,
disfagia dan sialorrhea, sering diamati pada pasien dengan PD, bisa
bersama-sama atau bahkan lebih melumpuhkan daripada cardinal sign.
Gejala-gejala
ini
dianggap
berkaitan
dengan
orofasial-laringeal
77
bradikinesia dan kekakuan. Gangguan berbicara pada pasien dengan PD
yang ditandai dengan monoton, pelan dan mendesah dengan tingkat
variabel dan kesulitan menemukan kata, disebut sebagai fenomena
ujung lidah.78,79 Terapi wicara, seperti terapi suara Lee Silverman,80 yang
menekankan upaya untuk meningkatkan volume dan kulaitas bicara,
mungkin juga dapat memperbaiki gejala disartria. Disfagia biasanya
disebabkan oleh ketidakmampuan refleks menelan atau dengan laring
atau gerakan esofagus. Disfagia sering subklinis, terutama dalam
perjalanan awal penyakit.81 PD yang terkait dengan meneteskan air lir,
berkaitan dengan penurunan menelan.
Sejumlah kelainan neuro-oftalmologi mungkin terlihat pada pasien
PD. Termasuk penurunan berkedip, iritasi permukaan mata, berubahnya
air mata, halusinasi visual, blepharospasme dan penurunan konvergensi. 82
Derajat kelainan dalam okular dan sakades serta antisakades 83 berkaitan
dengan tingkat perkembangan penyakit.84 Terapi dopaminergik umumnya
meningkatkan perubahan ini, tapi sebuah penelitian mengatakan bahwa
tidak ada perbedaan kecil okelar antara periode On dan OFF pada pasien
dengan PD.85 Kelainan neuro-ophtalmological lain yang berhubungan
dengan PD termasuk afraksia kelopak mata, terbatasnya penglihatan ke
atas dan krisis oculogyric.
Gangguan pernapasan pada pasien dengan PD dapat bersifat
restriktif atau obstruktif.88 Komplikasi ini berhubungan dengan morbiditas
dan mortalitas yang besar; pneumonia adalah prediktor independen
kematian pada pasien jompo dengan PD.89 Pola obstruktif mungkin

berkaitan dengan kekakuan, artrosis servikal atau gerakan terbatas di

leher, dan pola restriktif mungkin berhubungan dengan kekakuan dinding
dada.90 Respirasi juga dapat berkompromi oleh levodopa terkait dengan
diskinesia respiratori pada pasien dengan PD.91
Gambaran Non-motor
Gejala non-motor ayng umum merupakan gambaran dari PD. 92
Termasuk disfungsi otonom, kognitif/ganguan perilaku, dan kelainan
sensorik dan tidur.
Disfungsi otonom
Kegagalan otonom mungkin didapatkan pada pasien dengan PD,
meskipun biasanya lebih terkait dengan MSA. Gambaran ini termasuk
hipotensi ortostatik, disfungsi berkeringat dan disfungsi ereksi. 94,95
Penelitian di sebuah komunitas menemukan bahwa 47% (42/89) dari
pasien PD memenuhi kriteria diagnosis hipotensi ortostatik.
Kognitif dan gangguan perilaku
Gangguan neuropsikiatri dapat menonaktifkan gejala motorik.
Penelitian PD oleh Sidney Multicenter menemukan bahwa 84% pasien
yang dievaluasi menunjukkan penurunan kognitif dan 48%diantaranya
memenuhi kriteria diagnostik demensia setelah diteliti 15 tahun. 97
penelitian prospektif lainnya menemukan bahwa pasien dengan PD
memiliki hampir enam kali peningkatan risiko lupa ingata. 98 PD demdensia
berhubungan dengan komorbiditas neuropsikiatri lainnya. Di antara 537
pasien, dilaporkan pasien depresi (58%), apati (54%), cemas (49%) dan
halusinasi (44%).99 Dalam sebuah penelitian yang melibatan 114 pasien
dengan PD, 27,6% positif depresi selama rata-rata 14.6 bulan selama
diteliti; 40% tidak diobati dengan antisepresan atau dirujuk ke psikiatri
untuk dievaluasi.100 Selain gangguan kognitif dan afektif, banyak pasien
dengan PD memberi gambaran obsesif-kompulsif, seperti keinginan yang
kuat (terutama untuk permen),101 pesta makan, mencari makanan,
hiperseksualitas, bermain judi, belanja, ditandai dengan keinginan kuat
yang dilakukan berulang, memeriksa dan mengatur benda. 102 gejala
perilaku ini, kadang-kadang disebutvsebagai disregulasi homeostatik
hedonistik, yang dikaitkan dengan sindrom disregulasi dopamin dengan
penggunaan obat-obatan dopaminergik, terutama agonis dopamin, tetapi
mekanisme perilaku menyipang ini belum dketahui dengan baik. 103
Gangguan perilaku dan kognitif pada pasien PD belum dimengerti dengan
baik.104
Gangguan tidur

Meskipun gangguan tidur (misalnya mengantuk berlebihan,

serangan tidur) dulunya sebagian besar disebabkan oleh terapi
farmakologisuntuk PD,105 beberapa dokter sekarang percaya bahwa
gambaran ini merupakan bagian yang tak terisahkan dari penyakit ini. 106
Hal in didukung oleh pengamatan bahwa gangguan perilaku cepat
tertidur, yang terjadi pada sepertiga dari pasien dengan PD, yang
merupakan faktor risiko besar untuk perkembangan PD. 107-110 Gangguan
perilaku mata cepat tidur, sekarang dianggap sebagai pra-parkinsonian
yang ditandai dengan peningkatan mimpi buruk 110 disertai dengan
berbicara, berteriak, bersumpah, meraih, meninju, menendang, melompat
dan aktivitas dramatis lainnya, yang berpotensi merugikan aktivitas
motorik dan mungkin juga teman tidurnya. Insomnia, khususnya
fragmentasi tidur, biasanya sering (prevalensinya >50%), tetapi
kejadiannya sangat bervariasi diantara pasien. 111,112 Kelainan tidur yang
diamati pada pasien dengan PD mungkin dihubungkan dengan kehilangan
hipokretin 50% (orexin) neuron.113,114 Meskipun kantuk berlebihan dapat
menyebabkan kelelahan, gejalan umum ini juga dapat telihat pada kantuk
yang biasa.
Kelainan Sensoris
Gejala sensoris seperti disfungsi penciuman, nyeri, parestesia,
akatisia, nyeri oral, dan nyeri genital biasanya sering, tetapi bukan
merupakan gejala parkinsonian.41,116-121 Sebuah studi menemukan bahwa
disfungsi penciuman (hiposmia) dapat menjadi penanda awal PD; hal ini
berkorelasi dengan 10% peningkatan faktor risiko penyakit 2 tahun
kemudian dibandingkan dengan tanpa gejala relatif lainnya.122 Sebuah
penelitian yang melibatkan 62 pasang kembar .... untuk PD menemukan
bahwa identifikasi bau berkurang pada anak kembar yang terpengaruh
dengan PD dibandingkan dengan mereka yang tanpa gejala. 123 Hal ini
membuktikan bahwa disfungsi penciuman berhubungan baik dengan
hilangnya neuron di kotikal amigdala 124 atau penurunan neuron
dopaminergik di bulbus olfaktorius.
PENILAIAN PASIEN DENGAN PD
Kriteria Diagnosis
PD didiagnosis dengan kriteria klinik; tidak ada tes definitif untuk
mendiagnosis. Menurut sejarah, konfirmasi patologi pada tubuh Lewy saat
di otopsi telah dianggap sebagai kriteria standar untuk diagnosis.125 Dalam
praktek klinis, diagnosis biasanya didasarkan pada kombinasi gejala
kardinal motorik, berhubungan dengan gejala eksklusif,dan respon
terhadap levodopa.126 Meskipun diagnosis PD langsung ketika pasien
memiliki gejala klasik, yang membedakan PD dari bentuk-bentuk lain

parkinson pada awal penyakit, ketika gejala dan tanda-tanda tumpang

tindih dengan sindrom lainnya.127
Kriteria diagnostik yang dikembangkan oleh UK Parkinsons Disease
Society Brain Bank (kotak 1) dan Natonal Institute of Neurological Disorder
and Stroke (NINDS) (Kotak 2).128
Namun, kepercayaan dan validitas kriteria ini belum jelas.129 Sebuah
penelitian yang mencakup 100 pasien yang menjalani biopsi setelah
didiagnosis klinis menggunakan kriteria UK Parkinsons Disease Society
Brain Bank menemukan bahwa 76% dari pasien yang memenuhi kriteria
patologis; ketika kriteria diagnostik ditegakkan secara retrospektif, akurasi
ditingkatkan sampai 82%130 Dalam penelitian lebih lanjut otak pasien
diperiksa oleh ahli saraf, akurasi diagnostik jauh lenih tinggi (91-92%).131
Sebuah studi yang mengevalusi 800 pasien dari percobaan DATATOP
menyarankan bahwa spesialis gangguan gerakan terampil didiagnosis
PD.132 Dalam penelitian ini, pasien ditindaklanjuti dari tahap awal
pengobatan selama rata-rata 7,6 tahun. Berdasarkan data otopsi,
pencitraan, respon terhadap levodopa dan gambaran klinis atipikal, hanya
8,1% dari pasien yang tidak memenuhi dngan kriteria diagnosis pada
diagnosis akhir. Meskipun peningkatan akurasi diagnostik penelitian lebih
awal, harus dicatat bahwa tidak semua diagnosis dapat dikonfirmasi pada
pemeriksaan patologis.
Misdiagnosis PD dapat muncul karena beberapa alasan. Dalam
sebuah penelitian pada sebuah komunitas pasien yang menggunakan
obat-obatan anti parkinson (n=402), penyebab paling umum misdiagnosis
adalah tremor esensial, penyakit Alzheimer dan Parkinson vaskular. 127-133
Lebih dari 25% dari pasien dalam penelitian ini tidak merespon terhadap
obat parkinson. Selain itu, banyak dari gejala PD yang menonjol
(misalnya, kekakuan, gaya berjalan, bradikinesia) juga dapat terjadi
sebagai akibat dari penuaan atau komorbiditas dan multifaktor kondisi
medis (misalnya, diabetes, kanker). 134-135
Diagnosis Banding
Gangguan parkinson dapat diklasifikasikan dalam empat jenis :
parkinson primer (idiopatik), parkinson sekunder (didapat, simptomatik),
parkinson hederodegenerativ dan multiple sistem degenerasi (ditambah
sindrom parkinsonisme). Beberapa gejala, seperti tremor, abnormalitas
gaya berjalan (misalnya beku), instabilitas postural dan respon terhadap
levodopa, dapat digunakan untuk membedakan PD dari gangguan
parkinsonian lainnya. Meskipun perbedaan kepadatan reseptor dopamin
post sinaps pada pasien dengan PD atau gangguan parkinsonian atipikal
lainnya telah digunakan untuk menjelaskan respon yang buruk terhadap
terapi levodopa pada kelompok kedua, hal ini mungkin bukan satusatunya penjelasan. Baru-baru ini penelitian emisi positron tomografi

menunjukkan reseptor dopamin di PSP relatif terjaga, 136 mengusulkan

perubahan sebagai kemungkinan mekanisme untuk respon yang kurang.
Selain itu, pasien dengan MSA sering memiliki respon yang baik tetapi
levodopa sering terkait dengan diskinesia orofasial dan kehilangan
efektivitas antiparkinson. Meskipun perbaikan dengan levodopa adalah
sugestif dari PD, hal ini tidak membedakan PD dari gangguan
parkinsonian lainnya.137 sebuah penelitian menemukan bahwa hanya 77%
dari pasien dengan patologis PD memiliki respon awal yang baik
terhadap levodopa.36 Injeksi subkutan dari apomorphine telah digunakan
untuk membedakan antara PD dan gangguan parkinsonian lainnya;
bagaimanapun, tes ini tidak lebih baik dari terapi levodopa dan
memberikan kontribusi sedikit untuk evaluasi diagnostik.138
Teknik neuroimaging juga dapat berguna untuk membedakan PD
dari gangguan parkinsonian lainnya.139 Penelitian potensi pencitraan
meliputi kekuatan medan tinggi (1,5T) berat T2 MRI, 139 [18F] emisi
positron tomografi-flurodopa,139 [11C] pencitraan raclopride dari resptor
D2 dopamin140 dan emisi tunggal photon tomografi dari striatal dopamin
diserap kembali.141 Sebuah penelitian menunjukkan bahwa sonografi
parenkim otak mungkin sangat spesifik untuk membedakan antara PD dan
parkinsonisme atipikal142; bagaimanapun, hal itu menunjukkan abnormal
hyperechogenicity tidak hanya pada PD tapi juga ditunjukkan pada tremor
esensial.143 Meskipun teknik neuroimaging menjanjikan, resolusi perbaikan
lanjut dari perbaikan sensitivitas diperlukan sebelum diagnostik potensial
sepenuhnya diwujudkan.
Kesimpulan
PD adalah gangguan neurodegenrative progresif yang ditunjukkan
oleh gambaran motor dan non-motor. Perkembangan alamiah dari PD
adalah variabel tetapi biasanya lebih cepat pada pasien dengan onset
yang lambat dan dengan bentuk PIGS dari PD. Di sebuah literatur
komprehensif, standar angka kematian telah dilaporkan berkisar antara 1
dan 3.4.144 Karena tidak ada tes definitif diagnostik untuk hal itu, dokter
membutuhkan pengetahuan yang mendalam tentang manifestasi klinis
PD untuk membantu mereka dalam membedakan dari gangguan lainnya.
Tidak hanya pengujian tersebut berguna untuk mendiagnosis penyakit
pada orang yang terkena dampaknya, namun juga berfungsi untuk
mengidentifikasi anggota keluarga yang berisiko, sehingga memberikan
kesempatan utnuk memulai terapi saraf pada tahap asimtomatik.