Anda di halaman 1dari 13

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

Jl. Demang Lebar Daun No. 70 Palembang


Telp. (0711) 311866-312866

IAK 1

RUANG/INSTALASI
BULAN
PENANGGUNG JAWAB

: ASSESMEN PASIEN
ANGKA KETIDAKLENGKAPAN ASESMEN AWAL
MEDIS DALAM 24 JAM PADA PASIEN RAWAT
INAP
:
:
:

PEMERIKSAAN
TANDA NAMA
NO TANGGAL RM ANAMNESIS FISIK/
DIAGNOSIS TANGAN DOKTER
/ JAM
PENUNJANG
DOKTER / CAP

TOTAL

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG


Jl. Demang Lebar Daun No. 70 Palembang
Telp. (0711) 311866-312866

IAK 2
RUANG/INSTALASI
BULAN
PENANGGUNG JAWAB
NO
REKAM
NO TANGGAL MEDIK

: PELAYANAN LABORATORIUM
WAKTU TUNGGU HASIL LABORATORIUM
:
:
:
JAM
JAM
KURANG ATAU
PENGAMBILAN PENYERAHAN SAMA DENGAN
SAMPEL
HASIL
140 MENIT

TOTAL

IAK 3

: PELAYANAN RADIOLOGI DAN RADIO IMAGING

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG


Jl. Demang Lebar Daun No. 70 Palembang
Telp. (0711) 311866-312866
WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN FOTO
THORAX
RUANG/INSTALASI
BULAN
PENANGGUNG JAWAB

:
:
:

NO
JAM
JAM
TENGGANG
REKAM PENGAMBILAN PENYERAHAN WAKTU LEBIH 3
NO TANGGAL MEDIK FOTO THORAX HASIL
JAM

TOTAL

IAK 4

: PROSEDUR BEDAH

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG


Jl. Demang Lebar Daun No. 70 Palembang
Telp. (0711) 311866-312866
ANGKA KEJADIAN INFEKSI LUKA OPERASI (AILO)
RUANG/INSTALASI
BULAN
PENANGGUNG JAWAB

NO TANGGAL

:
:
:

NO REKAM
MEDIK

LUKA INFEKSI
> 3 JAM POST OPERASI DI
TEMPAT LUKA OPERASI

TOTAL

IAK 4

: PROSEDUR BEDAH

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG


Jl. Demang Lebar Daun No. 70 Palembang
Telp. (0711) 311866-312866

RUANG/INSTALASI
BULAN
PENANGGUNG JAWAB

NO TGGL

KEPATUHAN MELAKSANAKAN PROSES SIGN IN,


TIME
OUT, SIGN OUT PASIEN PRE OPERASI
:
:
:

CEK LIST SIGN


NO REKAM IN
MEDIK
LENGKAP

CEK LIST TIME


OUT LENGKAP

CEK LIST SIGN


OUT LENGKAP

TOTAL

IAK 4

: PROSEDUR BEDAH
ANGKA TIDAK DILAKSANAKANNYA CHECK LIST

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG


Jl. Demang Lebar Daun No. 70 Palembang
Telp. (0711) 311866-312866
BEDAH
RUANG/INSTALASI
BULAN
PENANGGUNG JAWAB

NO TGGL

:
:
:

NO REKAM INFORMED
MEDIK
CONSENT

LAPORAN
OPERASI

MARKING

TOTAL

IAK 5

RUANG/INSTALASI

: PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN MEDIKASI LAIN


PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PADA PASIEN
PEDIATRIC PENDERITA DEMAM TIFOID DI
INSTALASI RAWAT INAP SESUAI DENGAN SPM
:

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG


Jl. Demang Lebar Daun No. 70 Palembang
Telp. (0711) 311866-312866
BULAN
PENANGGUNG JAWAB

NO TANGGAL

:
:

NO REKAM
MEDIK

NAMA OBAT

DOSIS

LAMA
PEMBERIAN

TOTAL

IAK 6

: MEDICATION ERRORS DAN NEAR MISSES


TIDAK ADA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN
OBAT

RUANG/INSTALASI
BULAN
PENANGGUNG JAWAB

:
:
:

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG


Jl. Demang Lebar Daun No. 70 Palembang
Telp. (0711) 311866-312866

NO REKAM SALAH
NO TANGGAL MEDIK
OBAT

SALAH
DOSIS

SALAH
ORANG

SALAH
JUMLAH

TOTAL

IAK 7

RUANG/INSTALASI
BULAN
PENANGGUNG JAWAB

: PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI


ANGKA KETIDAK LENGKAPAN ASSESMENT
PREANASTESI OLEH DOKTER AHLI ANASTESI
:
:
:

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG


Jl. Demang Lebar Daun No. 70 Palembang
Telp. (0711) 311866-312866

NO TGL

NILAI FUNGSI
NAFAS/
NO RM KESADARAN/CV/
GINJAL/ GIT

STATUS
FISIK

ANALISA JENIS
RAMALAN
JENIS
TEHNIK
PENYULIT
OPERASI ANASTESI

TOTAL

IAK 8
RUANG/INSTALASI
BULAN
PENANGGUNG JAWAB
NO TGL

: PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH


KEJADIAN REAKSI TRANFUSI DARAH
:
:
:

NO RM REAKSI
ALLERGI

INFEKSI
AKIBAT

HEMOLISIS GANGGUAN
SISTIM IMUN

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG


Jl. Demang Lebar Daun No. 70 Palembang
Telp. (0711) 311866-312866
TRANFUSI

TOTAL

IAK 9
MEDIK

RUANG/INSTALASI
BULAN
PENANGGUNG JAWAB

: KETERSEDIAAN, ISI & PENGGUNAAN REKAM


KETIDAKLENGKAPAN RINGKASAN PULANG
PASIEN
RAWAT INAP DALAM WAKTU 1X24 JAM
:
:
:

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG


Jl. Demang Lebar Daun No. 70 Palembang
Telp. (0711) 311866-312866

NO NO
RM

ASSESMEN
IDENTITAS AWAL RAWAT SOAP
PASIEN
INAP

DIAGNOSA RESUME
AKHIR
MEDIS

TOTAL
IAK 10

RUANG/INSTALASI
BULAN
PENANGGUNG JAWAB

: PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN


INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN
ANGKA KEJADIAN INFEKSI JARUM INFUS
(PHLEBITIS)
:
:
:

NAMA /
TTD DR

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG


Jl. Demang Lebar Daun No. 70 Palembang
Telp. (0711) 311866-312866
NO TGL

NO RM

MERAH

BENGKAK

NYERI TEKAN

PUS

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG


Jl. Demang Lebar Daun No. 70 Palembang
Telp. (0711) 311866-312866

TOTAL