Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN HASIL PRAKTIK PROFESI RESUME KEPERAWATAN Tn. Y DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE DI RUANG HEMODIALISA RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah

LAPORAN HASIL PRAKTIK PROFESI RESUME KEPERAWATAN Tn. Y DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE DI RUANG HEMODIALISA RSUP

Disusun Oleh:

AJI HARI SETIAWAN

3214040

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN VII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

2015

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta Telp (0274) 434200

LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN Tn. Y DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE DI RUANG HEMODIALISA RSUP dr.SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun oleh:

Aji Hari Setiawan

3214040

Telah disetujui pada

Hari

:

Tanggal

:

Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik

Mahasiswa

(Ns. Arif Adi Setiawan, S.Kep,. CPT)

(Widodo, AMK)

(Aji Hari Setiawan, S.Kep)

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI NERS STIKES A. YANI YOGYAKARTA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI NERS STIKES A. YANI YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa NPM

: Aji Hari Setiawan : 3214040

Nama Pasien

Usia

:Tn. Y : 23 Tahun

Alamat

: Rabat, Klaten

Dx Medis

: Gagal Ginjal Kronis (CKD)

HD tanggal

: Rabu, 24 Juni 2015

Keluhan Utama

: Klien mengatakan sesak, untuk bernafas terasa sedikit berat dan juga batuk tidak berdahak sudah semingguan terakhir ini.

Data Observasi

:Rambut sudah banyak yang rontok,konjungtiva tampak anemis, sclera kekuningan,perut acites, oedem pada ektremitas bawah, klien tampak sesak nafasnya, dan tampak terbatuk beberapa kali.

Data Fokus:

: TTV : pre HD TD: 150/90 mmHg RR: 28 x/menit N: 70 x/menit S: 36. 3 ºC BB Sekarang: 50 kg BB, naik 3 kg

Pemeriksaan thorax Inspeksi: klien tampak sesak, tidak tampak peningkatan JVP, tampak retraksi dada, pulsasi iktus kordis tidak tampak Palpasi: tidak ada jejas, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran massa, palpasi iktus kordis teraba di IC ke 5 garis mid klavikula.

Auskultasi: Ronkhi basah halus -/+ , suara jantung S1>S2 reguler Perkusi: Paru : Sonor, Jantung: pekak

Pemeriksaan Abdomen:

Inspeksi

: Simetris, tidak ada jejas ataupun luka

Auskultasi

: Terdengar suara peristaltik ± 10 x/menit

Palpasi

: Nyeri tekan tidak ada, tes undulasi (+) menunjukkan

adanya ascites

Perkusi

: Timpani

Pemeriksaan Ekstremitas:

Turgor Kulit : Kurang Elastis Edema - - + +

Auskultasi: Ronkhi basah halus -/+ , suara jantung S1>S2 reguler Perkusi: Paru : Sonor, Jantung: pekak
  • A. Analisa Data

NO

DATA FOKUS (DO/DS)

 

MASALAH

ETIOLOGI

 

Pre Hemodialisa

 

1.

DS :

Kelebihan

volume

Retensi cairan

Klien mengatakan badan terasa agak

cairan

berat

WOC

DO :

Aliran darah ginjal turun

TD: 150/90 mmHg RR: 28 x/menit

 

N: 70 x/menit

Renin angiostensin

Tes Undulasi (+) Ascites

aldosteron ↓

Edema - -

Edema - -

↓ Retensi Na dan H 2 O

+ + BB 50 kg, naik 5 kg

 

↑ Kelebihan volume

konjungtiva

tampak

anemis,

sclera

cairan

kekuningan

 

2.

DS:

Bersihan Jalan Nafas

Obstruksi

jalan

Klien

mengatakan

sesak,

untuk

Innefektif

nafas:

sekresi

yang

bernafas terasa sedikit berat dan juga

  • - RR: 28 x/menit

tertahan

batuk tidak berdahak sudah semingguan terakhir ini.

WOC

DO:

Infeksi saluran pernafasan

  • - Klin tampak batuk beberapa kali tanpa mengeluarkan dahak

↓ Reaksi inflamasi

  • - Pemeriksaan thorax klien tampak sesak tampak retraksi dada Ronkhi basah halus -/+

 

↓ Penumpukan secret ↓ Batuk tidak efektif ↓ Secret tertahan ↓ Bersihan jalan nafas tidak efektif

Prioritas Diagnosa Keperawatan:

1. Bersihan Jalan Nafas Inefektif berhubungan dengan Obstruksi jalan nafas: sekresi yang tertahan 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan

  • B. Rencana Keperawatan

DIAGNOSA

 

NOC

NIC

Bersihan

Jalan

Setelah dilakukan tindakan

Airway

Manajement

(3140):

Nafas

Inefektif

keperawatan selama 4 jam,

NOC :

facilitation

of

patency

of

air

berhubungan

yang tertahan

diharapkan pola nafas efektif:

passages

 

dengan Obstruksi

1.

Posisikan

pasien

untuk

 

memaksimalkan ventilasi

 

jalan nafas: sekresi

Domain: Physiologc health Clas: Cardiopulmonary

Respiratory status : Airway

 

2.

Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

patency (0410) Kriteria Hasil :

3.

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

  • - Suara nafas yang

keseimbangan.

 

bersih, tidak ada sianosis dan

4.

Monitor respirasi dan status

dyspneu (mampu

bernafas

O2

dengan mudah, tidak ada pursed lips)

5.

Pertahankan jalan nafas yang paten

  • - Menunjukkan jalan

6.

Atur peralatan oksigenasi

 

nafas yang paten (klien tidak

7.

Monitor aliran oksigen

 

merasa

tercekik, irama nafas,

8.

Pertahankan posisi pasien

 

frekuensi pernafasan

dalam

9.

rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Domain: physiologc health Clas: Metabolic regulation

Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

10. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Status (0802)

 

Vital

sign

monitoring

(6680):

Kriteria Hasil :

Collection

and

analysis

of

  • - Tanda Tanda vital

dalam

cardiovaskular

respiratory,

and

rentang normal

 

body

temperature

data

to

  • - TD : 130 – 140 / 80 – 90 mmHg

determine

and

prevent

  • - Nadi : 60 – 100 x/menit

 

complications

 
  • - Pernafasan : 16 – 20 x menit

1.

Monitor TD, nadi, suhu, dan

  • - S: 36, 5 – 37 , 5 º C

 

RR

 

2.

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

3.

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

4.

Monitor suara paru

 

5.

Monitor pola pernapasan

abnormal

Kelebihan

volume

Setelah

di

lakukan

tindakan

Fluid monitoring (4130):

 

cairan berhubungan

keperawatan selama 4 jam,

collecting and analysis of patient

dengan

retensi

diharapkan kelebihan volume cairan

data to regulate fluid balance

cairan

dapat berkurang:

1.

Monitor

 

intake/output cairan

 
 

Domain: physiologc health Clas: fluid & electrolytes

  • 2. Monitor serum albumin dan protein total

Electrolit and acid base balance

  • 3. Monitor RR, HR

(0600)

Kriteria Hasil:

  • - Terbebas dari edema

  • - Terjadinya penurunan cairan dengan

  • - Berat

badan

  • 4. Monitor turgor kulit dan adanya kehausan

  • 5. Monitor warna,

kualitas urine

  • 6. Monitor

berat

menunjukkan acites berkurang

badan

pada perut

mengalami penurunan 2 kg

Hemodialysis Therapy (2100):

  • 1. Monitor tanda-tanda vital klien

  • 2. Monitor klinis laboratorium

klien seperti nilai urea,

creatini,n, Natrium, klium)

  • 3. Monitor clotting time dan

berikan heparin dengan sesuai jika ada gangguan

  • 4. mengenai

Jelaskan

prosedur

dialisis yang akan

dilaksanakan

 
  • 5. Siapkan alat dan cairan yang

dibutuhkan untuk prosedur dialisis

  • 6. Gunakan

teknik

steril untuk

memulai prosedur dialisis dan

saat proses insersi jarum dan penyambungan kateter

  • 7. Jangan

lakukan

pengukuran

tekanan darah pada lokasi

fistula atau punctur vena

  • C. Implementasi dan Evaluasi

DIAGNOSA

HARI/TANGGAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Paraf

Bersihan

Rabu, 24 Juni 2015

Pre

S:

 

Jalan

Nafas

1.

Klien mengatakan

Inefektif

Jam 07.00 WIB

  • 1. Memonitor RR

merasa sesak

berhubungan

Jam 07.00 WIB

  • 2. Memposisikan pasien

 

dengan

semi fowler untuk

O:

Obstruksi

memaksimalkan

1.

Pasien tampak lemas

jalan

nafas:

ventilasi

2.

Tampak keringat

sekresi

yang

Jam 07. 05 WIB

  • 3. Memonitor respirasi

dingin

tertahan

dan status O 2

3.

TTV Post-HD

tertahan dan status O 3. TTV Post-HD

Jam 07. 05WIB

  • 4. Memberikan terapi o2

TD : 140/90 mmHg

 

Jam 07. 10 WIB

  • 5. aliran

Memonitor

 

N: 68 x/menit

Aji H.S

oksigen nasal kanul 3 lpm

S: 36. 3 ºC RR: 22 x/menit

Jam 07. 20 WIB

  • 6. Mempertahankan

4.

Terdengar suara

posisi

pasien

semi

Ronkhi basah -/+

fowler

5.

Posisi semi fowler

6.

O2 nasal kanul 3 l/mnt

Intra

 

Jam 08. 10 WIB

  • 1. Memonitor respirasi

A:

Jam 08. 15 WIB

  • 2. Memonitor aliran O2

Masalah teratasi

nasal kanul 3 lpm

sebagian

Jam 08. 20 WIB

  • 3. Mendengarkan suara

-

TTV dalam

nafas klien

batas normal

Jam 08. 25 WIB

  • 4. Mempertahankan posisi klien semifowler

P:

Post

lanjutkan inetervensi

Jam 10. 45 WIB

  • 1. Memonitor RR

terapi o2 nasal kanul 3

Jam 11. 00 WIB

  • 2. Menanyakan keluhan klien setelah proses

l/mnt

hemodialisa

Kelebihan

Selasa, 23 Juni

Pre :

S

 

volume cairan

2015

1.

Klien mengatakan

berhubungan

Jam 06.50 WIB

  • 1. Mengukur

berat

sedikit lemas dan

dengan retensi

badan dan tekanan

lelah

cairan

darah sebelum tindakan hemodialisa

2.

Klien dan keluarga mengatakan paham

Jam 07.00 WIB

  • 2. Megobservasi keadaan umum klien

dalam pembatasan cairan

Jam 07.00 WIB

  • 3. Menanyakan keluhan

yang

3.

Klien mengatakan perut sudah tidak

Jam 07.00 WIB 3. Menanyakan keluhan yang 3. Klien mengatakan perut sudah tidak

dirasakan oleh klien

terlalu kembung

Aji H.S

Jam 07. 10 WIB

  • 4. Memotivasi

klien

 

dan keluarga untuk

membatasi intake

O :

cairan

1.

Pasien terlihat lemas

Jam 07. 10 WIB

Mengkaji

  • 5. area

2.

Tampak keringat

odema pada tubuh

dingin

Jam 07.15 WIB

klien

3.

BB : 46 kg

Mengkaji

  • 6. turgor

4.

Ascites (+)

Jam 07.15WIB

kulit klien

5.

Edema -/-

Jam 08.00 WIB

  • 7. Melakukan hemodialisa selama 4 jam

A : Masalah teratasi sebagian

  • 8. HD

dengan

-

Klien dan

bicarbonate, heparin dosis standar (1500-

Keluarga memahami tentang

1000-1000), UF Goal

batasan cairan

   

3000, Blood pump 160

yang harus dipenuhi oleh klien

 

Jam 09.00 WIB

Intra :

1.

P : Lanjutkan intervensi

Jam 09.00 WIB

Mengobservasi keadaan umum dan tanda – tanda vital klien yaitu tekanan darah

- Batasi cairan pasien.

2.

Mengobservasi tanda –

tanda terjadinya syok

Jam 11. 05 WIB

Post :

1.

Mengakhiri kegiatan HD

2.

Memotivasi pasien untuk diit tinggi protein hewani

3.

Mengukur tanda – tanda

vital, dan keluhan

pasien setelah HD