Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA


Jalan Prof. Moh. Yamin, SH. No. 65 Telp. (0376)21206 Selong 83612

BERITA ACARA
PELAKSANAAN TRY OUT TINGKAT SD/MI
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Pada hari ini .................... tanggal................. bulan.......................tahun 2016
a. Telah diselenggarakan Ujian TRY OUT dari pukul s.d. pukul ....................
Pada Sekolah/Madrasah ............................................................................:
Ruang
: .........................................................................
Alamat
: .........................................................................
Mata Pelajaran
: .........................................................................
Jumlah Peserta :
- Jumlah Keseluruhan
:
orang
- Jumlah Yang Hadir ..........: .......................................orang,
yaitu dengan nomor peserta :
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Yang tidak hadir
: .....................orang yakni No : .......................
........................................................................
b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk mata pelajaran ............**)
Dengan nomor kode ............***) di ruangan Try Out Ujian dengan disaksikan
oleh para peserta, berisi :
- Lembar soal
: ................eks.
- Lembar jawaban
: ................eks.
- Daftar Nilai
: ................eks.
- Berita Acara
: ................eks.
- Daftar Hadir
: ................eks.
Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah :
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

PENGAWAS I
1. Tanda Tangan : ..................
Nama
: ......................
NIP
: ......................

PENGAWAS II
2. Tanda Tangan ......................:
Nama
: ........................
NIP
: ........................

KETERANGAN :
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi dengan Mata Pelajaran yang di Try Out kan pada waktu itu.
***) Diisi dengan Kode yang tercantum pada sampul soal.