Anda di halaman 1dari 8

PANDUAN PRAKTEK KLINIK ( PPK ) KEPERAWATAN NEUROLOGI:

STROKE ISKEMIK + HIPERTENSI


RSUP H. ADAM MALIK

I.

DEFINISI
Stroke Iskemik (penyumbatan pembuluh darah) adalah stroke yang
terjadi apa bila salah satu cabang dari pembuluh darah otak mengalami
penyumbatan, sehingga bagian otak yang seharusnya mendapat suplai
darah dari cabang pembuluh darah tersebut, akan mati karena tidak
mendapatkan

suplai

oksigen

dan

aliran

darah

sebagai

mana

seharusnya.
Hipertensi didefenisikan sebagai peningkatan tekanan darah sistolik
sedikitnya 140 mmHg atau tekanan diastoliknya sedikitnya 90 mmHg.
II.

ETIOLOGI
1. Trombosis (bekuan darah didalam pembuluh darah otak atau leher)
2. Embolisme Serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa
keotak dari bagian tubuh yang lain)
3. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)
4. Hemoragi Serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan
pendarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak)

III.

PATOFISIOLOGI

Nyeri Kepala

IV.

PENGKAJIAN
Data Objektif
1. Perubahan status mental
2. Perubahan Perilaku
3. Perubahan respon motorik
4. Perubahan reaksi pupil
5. Kesulitan menelan
6. Paralisis Ekstremitas
7. Ketidaknormalan dalam bicara
8. Posisi untuk menghindari nyeri
9. Perubahan Tekanan Darah
10. Perilaku ekspresif (mis, merintih, menangis, gelisah)
11. Kesulitan membolak-balik posisi tubuh
12. Perubahan cara berjalan
13. Pergerakan menyetak
Data Subkejtif:
1. Nyeri Kepala
2. Kebas-kebas
Pada Hipertensi gejala yang sering muncul :
-

Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg


Sakit kepala
Epistaksis
Pusing / migrain
Rasa berat ditengkuk
Sukar tidur
Mata berkunang kunang
Lemah dan lelah
Muka pucat

V.

MASALAH KEPERAWATAN (DIAGNOSA KEPERAWATAN)


1. Perubahan perfusi jaringan serebral
2. Nyeri (akut)
3. Gangguan mobilitas fisik

VI.

NOC (Nursing Outcome Clasification) : INTERVENSI


Pasien akan :
1. Menunjukkan fungsi sensori motorik yang baik
2. Menunjukkan fungsi otonom yang baik
3. Mempunyai pupil yang isokor

4.
5.
6.
7.

Terbebas dari aktivitas kejang


Tidak mengalami sakit kepala
Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif
Mempertahankan tingkat nyeri pada skala ringan (1-3), skala 0 dan

mengendalikan nyeri
8. Mengenali faktor penyebab dan mampu memodifikasi tindakan untuk
mengurangi nyeri
9. Tidak mengalami gangguan dalam frekuensi pernapasan, frekuensi
jantung dan tekanan darah.
10. Meminta bantuan untuk aktivitas mobilisasi, jika diperlukan
11. Melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri dengan
atau tanpa pertolongan alat bantu, misalnya : ambulansi kursi roda
12. Memperlihatkan penggunaan alat bantu secara benar dengan
pengawasan
13. Menyangga berat badan
14. Berjalan dengan menggunakan langkah yang benar sejauh 6 meter.
15. Rentang pergerakan aktif dan terkontrol
VII.

NIC (Nursing Intervention Clasification)


1. Pertahankan Perfusi Cerebral
2. Monitoring Tekanan Intrakranial (TIK)
3. Monitoring Status Neurologis
4. Manajemen Sensasi Perifer
5. Manajemen Nyeri
6. Manajemen Medikasi
7. Administrasi Analgetik
8. Manajemen Sedasi
9. Pertahankan Mekanika Tubuh
10. Pertahankan latihan Fisik: Latihan Kekuatan
11. Terapi Latihan Fisik : Keseimbangan
12. Terapi Latihan Fisik : Pengendalian Otot
13. Bantuan Perawatan-Diri : Merubah Posisi

VIII.

Aktivitas (Implementasi)
Mandiri :
1. Observasi Tanda-tanda Vital : suhu tubuh, tekanan darah, nadi
2.
3.
4.
5.

dan pernapasan
Observasi PO2, PCO2,PH, HCO3
Obsevasi PaCO2, Saturasi O2 dan kadar haemoglobin
Observasi Ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaksi pupil
Mengkaji adanya diplopia, nistagmus, penglihatan

ketajaman penglihatan dan sakit kepala


6. Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi
7. Mengkaji memori, alam perasaan dan afek.
8. Mengkaji refleks korneal, batuk dan muntah

kabur,

9. Mengkaji tonus otot, pergerakan motorik, gaya berjalan dan


kesesuaian
10. Observasi TIK dan respon neurologis pasien terhadap aktivitas
perawatan
11. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi P,Q,R,S,T
12. Kaji dampak budaya, kepercayaan dan lingkungan terhadap nyeri
dan respon pasien
13. Kaji isyarat nonverbal ketidaknyaman, khususnya pada mereka
yang tidak mampu berkomunikasi efektif
14. Sesuaikan frekuensi dosis sesuai indikasi melalui pengkajian nyeri
dan efek samping
15. (Tingkat 1: Memerlukan penggunaan peralatan atau alat
bantu): Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan di
rumah dan kebutuhan peralatan dan pengobatan yang tahan
lama.
16. (Tingkat 1: Memerlukan penggunaan peralatan atau alat
bantu): Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat
bantu mobilitas (misalnya, tongkat, walker, kruk atau kursi roda)
17. (Tingkat 1: Memerlukan penggunaan peralatan atau alat
bantu): Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah
(misalnya dari T.Tidur ke kursi)
18. (Tingkat 1: Memerlukan penggunaan peralatan atau alat
bantu):Bantu pasaien menggunakan alas kaki antiselip yang
mendukung untuk berjalan
19. (Tingkat 1: Memerlukan penggunaan peralatan atau alat
bantu): Berikan penguatan positif selama aktivitas
20. (Tingkat 1: Memerlukan penggunaan peralatan atau alat
bantu) : Ajarkan Pasien bagaimana menggunakan postur dan
mekanika tubuh yang benar dalam melakukan aktivitas.
21. (Tingkat 2 : memerlukan bantuan dari orang lain untuk
pertolongan dan pengawasan): Ajarkan dan dukung pasien
dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan atau
meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot
22. (Tingkat 2 : memerlukan bantuan dari orang lain untuk
pertolongan dan pengawasan): Ajarkan teknik ambulasnsi dan
berpindah yang aman

23. (Tingkat 2 : memerlukan bantuan dari orang lain untuk


pertolongan

dan

pengawasan):Instruksikan

pasien

untuk

menyangga berat badannya


24. (Tingkat 2 : memerlukan bantuan dari orang lain untuk
pertolongan dan pengawasan): Instruksikan pasien untuk
memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar
25. (Tingkat 2 : memerlukan bantuan dari orang lain untuk
pertolongan dan pengawasan): Awasi seluruh upaya mobilitas
dan bantu pasien, jika diperlukan
26. (Tingkat 2 : memerlukan bantuan dari orang lain untuk
pertolongan dan pengawasan): Gunakan sabuk penyokong saat
memberikan bantuan ambulansi.
27. (Tingkat 3 : memerlukan bantuan dari orang lain untuk
pertolongan dan peralatan & 4 : tidak berpartisipasi dalam
aktivitas):

tentukan

tingkat

motivasi

pasien

untuk

mempertahankan atau mengembalikan sendi dan otot.


28. Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan
dengan realistis.
29. Letakkan matras atau tempat tidur terapeutik dengan benar.
30. Ubah posisi pasien yang yang immobilisasi minimal setiap 2 jam,
berdasarkan jadwal spesifik
31. Letakkan tombol pengubah posisi dalam jangkauan pasien.
32. Dukung latihan ROM aktif dan pasif jika diperlukan.
Kolaborasi.
1. Mempertahankan parameter hemodinamik (misalnya: tekanan arteri
sistemik) dalam rentang yang dianjurkan.
2. Memberikan obat-obatan yang meningkatkan volume intravaskular,
sesuai terapi dokter
3. Memberikan obat-obatan diuretik dan osmotik sesuai terapi dokter
4. Berikan obat-obatan antikoagulan, sesuai order
5. Berikan obat-obatan antiplatelet, sesuai order
6. Berikan medikasi trombolitik, sesuai order
7. Berikan

dan

titrasi

obat

vasoaktif,

sesuai

order,

untuk

mempertahankan parameter hemodinamik


8. Berikan agen ntuk memperluas volume intra vaskular, jika sesuai
(koloid, produk darah dan kristaloid ).

9. Berikan calcium channel blokers, sesuai order


10. Berikan vasopresin, sesuai order
11. Berikan dan monitor fek osmotik dan loop aktif diuretik dan
kortikosteroid
12. Berikan

peluas

volume

untuk

mempertahankan

parameter

hemodinamik sesuai order


13.Meninggikan bagian kepala tempat tidur 0-45 derajat, tergantung
kondisi pasien dan anjuran dokter
14.Beri kan obat analgetik yang optimal
15.Implementasikan penggunaan patient-controlled analgesia (PCA),
jika perlu
16.Beri obat

sebelum

melakukan

aktivitas

untuk

meningkatkan

partisipasi, tapi evaluasi bahaya dari sedasi


17.Kolaborasi dengan ahli fisiotherapi dan okupasi
18.Berikan analgetik sebelum memulai latihan fisik
19.Susun rencana yang spesifik, seperti : Tipe alat bantu, posisi pasien
ditempat tidur atau kursi, cara memindahkan dan mengubah posisi
pasien, jumlah personel yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien,
peralatan eliminasi yang diperlukan dan jadwal aktivitas
IX.

DISCHARGE PLANING (LIHAT FORM DISCHARGE PLANING)


1. Awal pasien masuk Selama dalam perawatan
a. Menjelaskan pengkajian tentang kebutuhan pendidikan kesehatan
meliputi:
Prosesur cara perawatan
Pencegahan factor risiko
Lingkungan yang perlu dipersiapkan
Diet Pasien
b. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi obat
obatan .
2. Proses Diagnosis
a. Menerangkan pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan
seperti:
- EKG standar 12 Lead
- FotoThoraks PA
- Head CT Scan non Kontras
- Cek laboratorium antara lain : Darah Lengkap, Fungsi Ginjal
(Ureum, Creatinin, Asam

urat), Fungsi hati, Elektrolit (Na,

K,Cl), KGD ad random, Kadar Gula Darah Puasa/2jam


b.
-

PP/HbA1C, Profil Lipid.


Tindakan yang perlu dilakukan pada pasien, antara lain :
Pemasangan IV Line
Pemasangan NGT ( atas indikasi )
Pemasangan Kateter ( atas indikasi )
Kolaborasi dengan bagian Rehabilitasi Medik ( Bila memenuhi
Kriteria )

3. Rencana Pulang
a. Mengkaji lingkungan rumah terhadap kendala dalam mobilitas
(mis : anak tangga, lantai tidak rata)
b. Mengkaji layanan kesehatan disekitar tempat tinggal untuk
mendapatkan bantuan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari.
c. Merujuk ke layanan fisiotherapi untuk memperoleh latihan
kekeuatan, keseimbangan dan cara berjalan.
d. Merujuk ke layanan terapi okupasi untuk alat bantu
e. Kontrol ke poliklinik neurologi dan bila terjadi kondisi darurat yang
mengharuskan segera pergi ke pelayanan kesehatan terdekat
f. Penggunaan alat bantu terutama saat melakukan aktifitas sehari
hari.
g. Mobilisasi dan latihan ROM
h. Personal hygiene
i. Hal-hal yang harus dihindari seperti licin,
REFERENSI
a. Smelter, Bare (2002), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner &
Suddart, Edisi 8 Jakarta: EGC
b. Wilkinson, M, Judith.2005. Nursing Diagnosis Handbook With Nic
Intervention and Noc Outcome, Eight Edition.Pearson Education: New
Jersey