Anda di halaman 1dari 3

USUL PEMBERIAN TANADA PENGHARAGAAN GERAKAN

PRAMUKA
BAGI ANGGOTA DEWASA PRAMUKA DAN ORANG DEWASA DILUAR
GERAKAN
PRAMUKA
1
Nama
Penghargaan
Berupa
Lencana
Pancawarsa
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1

1
2

13

Nama Lengkap
Tempat tanggal dan Tahun Lahir
Jabatan Dalam Keperamukaan
Jabatan Pokok diluar Keperamukaan
Tanggal Diangkat /dikukuhkan sebagai
anaggota Pramuka
Bangsa
Agama
Golongan Darah
Nama Istri/Suami

SYARIFAH.A,SPd.
LOLO 20 APRIL 1963
PEMBINA
GURU SDN 001 WARU

Alamat Lengkap

SESULI RT 02 KEC
.WARU

INDONESI
ISLAM
B
SLAMER RIYADI

Pendidikan Umum

Tempat

Tahun

1)
2)
3)

SDN
SPG
SI

TANAH GROGOT
SAMARINDA
BALIKPAPAN

1977
1986
2006

Tempat

Tahun

a
1
)
2
)
3
)

Pendidikan
Kepramukaan
KMD
KML

PPU
PPU

13 Syarat yang telah dipenihi untuk menerima tanda penghargaan yang


diusulkan

14

Riwayat Jabatan dalam

Kepramukaan
N
O

a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
15 Uraian Pembuatan Perihal dan tindakan yang patut
keteladanan
a

Tanada Pengharagaan /

16

menjadi

Kehormatan

yanag dimiliki
(dari Gerakan Pramuka dan luar
Gerakan Pramuka)
1

17
a
b
c
d

Keteranagan

- Keterangan lain yang perlu diberikan

Ketua
Kwartir Ranting Waru

Laungke.SPd
NTA.17.13.02.000.68.012.06