KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN TEKNIK INDUSTRI

Jl. Mayjen Haryono 167, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http://industri.ub.ac.id e-mail : industri@ub.ac.id

PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBIMBING SKRIPSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

____________________________________________

NIP/NIK

____________________________________________

Menyatakan bahwa saya BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA1 menjadi pembimbing skripsi mahasiswa:

Nama

____________________________________________

NIM

____________________________________________

dengan
Topik/judul :

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Objek

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Atas perhatiannya, saya sampaikan terima kasih.

Malang, ____ __________________ _______

Yang menyatakan,

NIP/NIK.

Coret salah satu