Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERJANJIAN

Nomor

/./

/I/2015

TENTANG
....................................................
Pada hari ini Selasa Tanggal 6 (enam) Bulan Januari Tahun 2015 bertempat di Balikpapan,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
Jabatan
NIP
Unit Kerja

: drg. Sekar Dianing Indrati


: Kepala Puskesmas Damai
: 19770201 200604 2 027
: Puskesmas Damai

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Damai Kota Balikpapan,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama
Jabatan
NIP
Unit Kerja

: Hj. Surati, S.Pd


: Kepala Sekolah
: 19610705 198201 2 021
: SDN 001 Balikpapan Selatan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN 001 Balikpapan Selatan,
Balikpapan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dalam rangka mewujudkan pembangunan kesehatan dalam lingkungan pendidikan dasar,


kedua belah pihak sepakat dan setuju mengadakan kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan
pada murid
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan Murid
Sekolah Dasar dan menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan
pertumbuhan dan perkembangan yang harmonis dan optimal.
3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan serta
rujukan bagi murid.

Pasal 2
Pihak Pertama menjalankan fungsi untuk :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Melakukan screening kesehatan pada siswa baru (Kelas I) 1 (satu) tahun sekali.
Pemeriksaan kesehatan siswa baru setiap 6 bulan sekali.
Melakukan program Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS).
Melatih siswa terpilih untuk kegiatan Dokter Kecil dan Dokter Gigi Kecil
Melakukan survey dan intervensi PHBS tatanan sekolah.
Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah.
Memberikan pelayanan kesehatan siswa di Puskesmas.
Melakukan rujukan apabila diperlukan.
Melakukan pemantauan dan pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah.
Melaksanakan program kesehatan lainnya
Pasal 3

Pihak Kedua mempunyai tugas untuk :


1.
2.

Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan sekolah


Melakukan seleksi siswa yang akan menjadi kader Dokter Kecil dan Dokter Gigi
Kecil.
3.
Memfasilitasi pelatihan Dokter Kecil yang diselenggarakan di sekolah maupun
puskesmas
4.
Berperan serta dalam screening kesehatan dengan memeriksa dan mengisi data dan
indikator kesehatan siswa yang diisi guru
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan
(TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
d. Menugaskan guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan rutin.
e. Melaksanakan skrining awal kepada siswa sebelum dilakukan pemeriksaan lebih
lanjut oleh Pihak Pertama.
5.
Menggerakkan siswa untuk berperilaku hidup bersih dan sehat
6.
Melakukan pendidikan kesehatan pada siswa
7.
Membina sarana keteladanan lingkungan
a. Menggerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan pengawasan
lingkungan sekolah (pengelolaan sampah, dan ruang kelas)
b. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit (lalat,
nyamuk)
8.
Membina kebersihan perseorangan murid
a. Memantau dan memeriksa kebersihan kuku, rambut, gigi, telinga dan kebersihan
diri siswa.
b. Mengajarkan cara gosok gigi yang benar
9.
Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh komunitas
sekolah dan sekitarnya
10. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai (tempat
mandi/WC, tempat cuci tangan, kantin sehat, taman sehat, dsb)
11.
Mengikuti dan aktif dalam Forum komunikasi UKS

12.
13.

Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan UKS sesuai pedoman


Melaksanakan program kesehatan lainnya

Pasal 4
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.
Pasal 5
Pembiayaan dan waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

1.
2.

Pasal 6
Hal hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini akan diatur dan ditetapkan
kemudian, yang merupakan satu kesatuan dengan perjanjian kerjasama ini.
Perjanjian kerja sama ini berlaku 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan dapat
diperpanjang.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Ditetapkan di : Balikpapan
Pada tanggal : 6 Januari 2015

Pihak Kedua,
Kepala SDN 008 Balikpapan Kota

Pihak Pertama,
Kepala Puskesmas Damai

Drg.Sekar Dianing I.
NIP. 19770201 200604 2 027