Anemia definiie i clasificare

morfologic

Anemia - scderea sub normal a Hb

DEFINIIE:
CLASIFICARE
MORFOLOGIC:
ANEMIA
Indici eritrocitari
Frotiu de snge

MCV >100

MCV 80-100 3

MCV< 80 3

normocitar

microcitar

macrocitar

ANEMIA
FERIPRIVA
incidena mare n toate rile lumii (proporional
cu dezvoltarea socio-economic)
n SUA - n anul 2000 9% dintre sugari i

adolescente prezentau deficit de fier, 3%

respectiv 2% aveau anemie feripriv.
n Romnia, inciden mai mare, n 1991 (Studiul

National de Nutriie i Programul Naional de

Supraveghere Nutriional a copiilor sub vrsta
de 5 ani) - 30-50% copiii de 10-14 luni sufer de
anemie feripriv carenial, cu implicare asupra
creterii

Etiologie
Caren de aport :

alimentaie lactat prelungit excesiv,

diversificare tardiv, exces de finoase, dificulti
de alimentaie
Deficit de absorbie :
sindroame de malabsorbie, diaree cronic,
malnutriie, parazitoze, rezecia intestinal
Insuficiena rezervelor (n special n prematuritate)
Pierderi ( hemoragii mici si repetate intolerana
la proteina laptelui de vac, epistaxis recidivant,
menstruaie, parazitoze)
Necesiti crescute ( prematur, sugar mic,
prepubertate i pubertate, MCC, hemosideroza)

Etiologie
Deturnare Fe : infecii cronice (TBC), colagenoze,

neoplazii
Insuficiena transportului : foarte rar atransferinemie,
prezena genei beta(plus).
n copilarie este necesar sa fie absorbit o cantitate de fier de
aproximativ 1 mg/zi.
aportul exogen alimentar zilnic necesar de fier este de 8-10 mg
fibrele vegetale, fosfaii, fitaii si unele medicamente
(antiacidele) reduc prin legare absorbia fierului, vitamina C o
crete.
Patogenie : fierul provenit din distrugerea eritrocitelor este
returnat maduvei osoase i este folosit pentru elaborarea de noi
eritrocite.

Fiziopat0logie
I etap

Depleia rezervelor de Fe cu scderea feritinei serice i a

hemosiderinei
a -II-a etap
Perturbri metabolice creterea transferinei serice,
scderea fierului seric, scderea coeficientului de saturare a
transferinei , microcitoza hematiilor( scade sinteza
hemoglobinei din hematocrit)
a -III-a etap
Scderea nivelului hemoglobinei circulante cu anemie
hipocrom microcitar aregenerativa

 Tablou clinic:

Debut dup 5-6 luni copil la termen i 2-3

luni la prematur prin: apatie, oboseal,
somnolen,
instabilitate, anorexie, apetit capricios,
transpiraii abundente
Perioada de stare : paloarea tegumentelor
i mucoaselor , friabilitatea fanerelor (pr si
unghii), limb lucioas, depapilat, stomatit
angular, glosit, tahicardie , stri febrile
"sideropenice" i n formele severe sau
prelungite, ncetinirea sau sistarea creterii

 Examene de laborator :
Hb sub 11 g/dl ,
hematocrit sczut ;
eritrocitele n sngele periferic sczute (mai puin

marcat dect Hb, rezultnd hipocromia),

VEM sub 80 3 , CHEM sub 30 %, HEM sub 25 pg,
Medulograma cu sideroblati sub 10% -nu este oblig.
Fe seric sub 60 %
capacitatea de legare a fierului peste 350 mg/dl,
nivelul transferinei serice( proteina transportoare
de fier) - scazut la 10-15% din normal.
Feritina seric scade sub 10 ng/ml (proteina care
stocheaz fierul) cu blocarea parial a absorbiei
fierului

 Diagnosticul diferential
- anemiile sideroblastice grup heterogen de anemii hipocrome,

microcitare, hipersideremice, (anomalie a metabolismului

hemului), n maduva osoasa - sideroblasti cu aspect de
eritrocite "cu guler" perinuclear, format din granulatii de
hemosiderina,
- sindromul Pearson (deleii variate ale ADN mitocondrial )
anemie sideroblastic cu celule medulare precursoare
vacuolizate, asociat cu disfuncie pancreatic
- anemiile sideroblastice dobndite determinate n unele cazuri
de un defect genetic al 5-aminolevulinatsintetazei sau de
mutaii ale subunitii 1 a citocrom C- oxidazei;

- anemia sideroblastic transmis recesiv X-linkat, simptomatic n

copilarie i sensibil la tratamentul cu piridoxina;
- atransferinemia, care induce o anemie microcitara severa;
- anemiile microcitare din malabsorbtii.
Forme genetice de sindrom betatalasemic =

- beta-thalasemia minor, cu genotip beta/beta(plus) i fenotip de

anemie uoar, microcitar i hiposideremic, dar cu aspect clinic
normal; HbA2 si HbF sunt electroforetic crescute;

- beta-talasemia major cu aspect de anemie

hemolitic (hemoglobina F n cantitate crescut
)
- alfa talasemia nu a fost descris n Romnia

- anemiile intrainfecioase / inflamatorii cronice

CTLF scade + Feritina crete
- anemia din intoxicaia cu plumb ( astenie,
paloare, facies saturnin, neuropatii, colici)
punctaii bazofile n hematii, coproporfirinele
urinare crescute ,Pb-uria crescuta, Pb-emia

Profilaxia se face antenatal si postnatal.

antenatal, alimentaie echilibrat, se monitorizeaz

Hb seric i n ultimul trimestru de sarcin - aport

medicamentos oral de fier.
Hb mai mica de 11 g/dl, administrarea orala zilnic de
fier (cate 60-100 mg) si de acid folic.
evitarea prematuritii.
Postnatal: legarea cordonului ombilical tardiv,

alimentaia la sn, alimentaia diversificat

corespunztor, corect calitativ (cu alimente bogate n
fier, carne) la sugarul nscut la termen.

prematurul i epuizeaz rezervele de fier dupa 6-8

saptmni de via
Profilaxia cu sulfat feros sirop sau picturi.
La prematuri i gemeni, la 6-8 sptmni, cu 1-1,5
(2) mg/kg/zi, oral, se continua pn la vrsta de 1 an.
La sugarul nscut la termen ncepe abia la vrsta de
6 luni, 1-2 mg/kg/zi, oral, cel puin 3 luni.
La sugarul alimentat la sn, fierul din laptele uman

este absorbit de 2-3 ori mai eficient dect cel din

laptele de vaca

 Tratamentul curativ 5-6 mg/kg/zi, pe cale orala, rspuns favorabil la

tratament
- atestat de criza reticulocitar dup 5-10 zile
- normalizarea Hb dup 3 sptmni.
- se continu, pn la 2-3 luni.
- asocierea vitaminei C (favorizeaz absorbia fierului) i este benefic.
Transfuzia de mas eritrocitar , numai n formele severe, la Hb sub 7g/dL

ml ME de adm. = ( Hb ideal Hb actual) x G x 2

preparate:

-sruri solubile de Fe:

-sulfat feros (Ferrogradumet)-102 mg
Fe/tb.
-fumarat feros (Ferronat)-50 mg/5 ml
-glutamat feros (Glubifer)-22 mg Fe/tb.
-gluconat feros (Sirofer)- 25 mg Fe/5 ml
-Ferrum Hausmann (complex de hidroxid
de Fe polimaltozat)- 50 mg Fe3+/1 ml
- Ferro Gradumet > 7 ani, 105 mg Fe 3+ /
tb
-asocieri : vit.C

Anemia megaloblastic
ETIOLOGIE :
Boli digestive boala celiac, enterocolita

infecioas cronic, fistule entero-enterice

Malabsorbie nnscut : malabsorbia
folailor,
Medicaie-anticonvulsivant : fenitoina,
primidona si
fenobarbitalul.
Deficiena de acid folic
Malabsorbia congenital a folatului
determin anemie megaloblastic, nsoit de
ataxie i retard mental
Anemia megaloblastic tiamin-responsiv,
nsoit de surditate neurosenzorial i diabet
zaharat a fost, de asemenea, raportat.

Lipsa factorului intrinsec consecutiv de ex. unei atrofii

gastrice, mpiedic absorbia factorului antianemic extrinsec

(vitamina B12) i unirea acestora pentru a forma factorul
antianemic total Castle .

Carena de vitamina B12 determin tulburarea maturrii tuturor

celulelor din organism , predominant a celor mai active (sanguine,

gastrice i nervoase)

Anemia megaloblastic poate fi ntlnit n cteva

afeciuni ereditare ( tulburri ale sintezei ADN )

- aciduria orotic = deficit al decarboxilazei i
fosforilazei acidului orotic ce duce la un defect al
metabolismului pirimidinelor i se caracterizeaz
prin ntrzierea creterii i dezvoltrii, ca i prin
excreia unor mari cantiti de acid orotic

- Aciduria metilmalonic, datorat unui

defect combinat al biosintezei metil- i
adenozilcobalaminei sau datorat unui deficit
de metilmalonil CoA mutaza
- n sindromul Lesch-Nyhan, o afeciune ce
rezult dintr-un deficit al hipoxantin-guaninfosforiboziltransferazei, ale carei manifestri
clinice includ guta, retardul mental i
automutilarea.
- anemiile congenitale diseritropoietice
(grup de afeciuni ereditare caracterizate
printr-o anemie uoar sau moderat, ce
apare la orice vrst i are o evoluie
benign)
- deficitul de transcobalamin II sau

CLINICA
Sindromul anemic acut se manifest prin :

paloare intens, dispnee, tulburri de vedere,

palpitaii, tahicardia, hipotensiunea arterial, ameeli
i uneori lipotimie sau colap.
anemia cronic - paloarea pielii i a mucoaselor, vizibil mai
ales la palme, buze, unghii i mucoasa bucal,JAUNE
PAILLE, tulburrile nervoase, astenie, tulburri de
memorie, ameeli, cefalee, tendin la lipotimie, semne
cardiovasculare (palpitaii, dureri precordiale, dispnee),
tulburri digestive ( anorexie, flatulen sau constipaie),
amenoreea i tulburrile menstruale la femei.

Abordarea diagnostic a anemiei

macrocitare
Anemia
macrocitar
Morfologie
sangvin i
medular
Megaloblastic

Nonmegaloblastic

Date clinice; vitamine

serice
Fr deficien
Deficien
Deficien ac.folic
vit.B12

Test Schilling
CORECTAT

Boli
congenitale
Medicament
e

NECORECTAT

Anemie
pernicioas

Rezecie gastric Suprancrca

Ingestie
re
de caustice
bacterian
Factor intrinsec intestinal
inert
Boal ileal

OPTIM

Sprue
tropical

Enteropatia
la gluten

Diet

Reticulocite
DEFICITAR

Deficien
n diet
Sarcin
Copii

CRESCUTE

Anemie
hemolitic
Hemoragii

NORMALE/CRESCUTE

Boal hepatic
Anemii refractare
Hipotiroidism

Anemia megaloblastic
Macrocitele = hematii caracterizate prin MCV>100 3,
HEM crescut
i CHEM normal Frotiul
sangvin
macrocite
neutrofile
hipersegmentate (>6 lobi)
+/- hematii cu incluzii
citoplasmatice:
punctaii bazofile, corpi
Jolly
+/- eritroblati

Mduva
osoas

hiperplaziat; raport E/G crescut

megaloblati
metamielocite gigante
+/- megacariocite explodate

Anemia megaloblastic prin deficien

de

- mecanism etiopatogenic:
- vit.B12 = coenzim n cadrul sintezei ADN-ului
- deficiena de vit.B12 afectarea sintezei ADN, fr afectarea sin
ARN
- investigaii de laborator:
Vitamin B12 seric
- metoda de determinare:
vitamina B12 seric
electrochemiluminiscen
- indice real al coninutului
organismului n vit. B12
- valori normale: 243-894 pg
sczut
echivoc/fals sczut
- valori fals sczute:
sarcin normal
vrstnici
leucocite sczute
Acidul metilmalonic seric test mai
deficien acidul metilmalonic sensibil i nalt specific
seric
- valori normale: 19-76 ng/
vit. B12

vitamin B12

Vit. B12
crescut

metilmalonil CoASuccinil CoA

Anemia megaloblastic prin

deficien de folat

- mecanism etiopatogenic:
- folatul = coenzim n cadrul sintezei ADN-ului
- deficiena de folat afectarea sintezei ADN, fr afectarea sinte
- investigaii de laborator:

folatul seric
folatul eritrocitar Folatul seric: - nivelul influenat de folat

sczut

echivoc

homocisteina
deficien folat
seric
crescut

din dieta recent

- valori normale: 3,1-17,5 n
Folatul eritrocitar: - cel mai bun indicato
al depozitelor de folat
- valori normale: 66-19
Metoda de determinare:
electrochemiluminiscen
Homocisteina seric: - valori normale:
7-22 m
folat
homocistein

metionin
23

Anemia megaloblastic
prin deficien de vitamin B12

ernicioas = boal cronic caracterizat prin lipsa factorului

intrinsec Castle deficit de absorbie vit.B12
- Investigaii diagnostice:
Hematologice:
HLG
frotiul sangvin
reticulocite

Imunologice:
vitamina B12 seric
acidul metilmalonic

seric
anticorpi anti factor
mduva osoas
intrinsec
Biochimice:
Specifice:
bilirubin indirect
markeri de testul Schilling cu
urobilinogen
hemoliz
factor intrinsec
LDH
endoscopia gastric
cu biopsie gastric

FORME CLINICE :
Anemia pernicioas de tip adult ( prezena Ac

anti-FI ),
prezint atrofie gastric i FI n lichidul gastric.
Absena congenital a FI se instaleaz dup
consumul rezervelor la 12-18 luni, test Schilling
este pozitiv i se corecteaz prin ad. de FI
Sindromul Imerslung-Grasbeck transmitere
AR, defect la nivelul microvililor cu absena
receptorilor pentru FI
Anemia prin producere de FI anormal, test
Schilling este pozitiv (funcie biologic absent
pentru FI)

Anemia macrocitar nonmegaloblastic

Afeciuni caracterizate prin eritropoez
accentuat (Rt crescute):
anemii hemolitice
anemia post-hemoragic

mecanismele macrocitozei:

1. creterea numrului de Rt
2. shift reticulocytes > Rt normale
3. accelerarea sintezei de hemoglobin n
precursorii eritrocitari, fr alterarea
numrului de diviziuni hematii mature >
hematii normale
4. ? stimularea intens a eritropoezei cu
omiterea unei diviziuni

Anemia macrocitar nonmegaloblastic

Hipotiroidism: boal caracterizat prin insuficiena
hormonilor tiroidieni la nivelul receptorilor celulari
- cauza cea mai frecvent autoimuna
- hipotiroidismul congenital
- mecanisme macrocitoz:
1. deficit vit. B12 anemia pernicioas asociat
ca boal autoimun
2. deficitul de folat prin diet inadecvat (?)
anemie megaloblastic
3. deficiena de hormoni tiroidieni anemia
necomplicat din hipotiroidism
- investigaii specifice de laborator: - TSH crescut;
freeT4 sczut

Anemia macrocitar nonmegaloblastic

Anemii refractare: boli clonale ale celulei
stem hematopoetice (CSH), caracterizate
prin:
- citopenii periferice, obinuit
pancitopenii
- mduv osoas, cel mai frecvent
hipoplazic, cu anomalii morfologice pe
una sau toate seriile celulare (dispoez)
- mecanism = tulburarea n creterea i
maturarea CSH
- investigaii de laborator: - HLG, frotiu

Anemia macrocitar nonmegaloblastic

Anemii refractare
Frotiul sangvin
Anemia refractar
macrocite
normocrome,
rare microcite
hipocrome
poikilocitoz
anizocitoz
trombocitar

Frotiul
sangvin
Anemia cu
sideroblati
inelari

tablou dimorfic
cu 2 populaii:
macrocitar
normocrom i
microcitar
hipocrom

TRATAMENT
Regimul alimentar bogat n vitamina B12: ficat,

carne de vit i de porc, rinichi.

Alimente bogate n acidul folic: ficat, rinichi,
legumele verzi (spanac,fasole verde,mazre,
broccoli), drojdie, pepene galben, dovleac, avocado.
Ciancobalamina 100 g /zi pn la normalizarea Hb
i GR
Hidroxicobalanina 1000 g la 2 zile o lun apoi lunar
n anemia B12-deficitara
Megaloblastoza dispare n 48 de ore cu criz
reticulocitar ctre a 6-a zi
Doza de folat 1 mg/zi pana la 5 mg/zi la copil
Cantitatea de acid folic absorbit depinde de sursa
lui (doar 25 - 50 la suta din acidul folic este
absorbit).

TRATAMENT
n anemia B12-deficitara cu sindromul

neurologic se administreaza
cianocobalamina 1000 g
timp de 10 zile intramuscular, apoi doze de
500 g pe zi.
n lipsa sindromului neurologic de la nceput
se indica cianocobalamina n doza de 500 g
pe zi.
Durata tratamentului 4-6 saptamni.
n anemia prin deficit de acid folic - acid folic
pe cale orala cte 5 mg n 3 prize timp de 4-6
saptamni.

INSUFICIENE
MEDULARE ( IM)
I.M. se caracterizeaz clinico - hematologic
prin afectarea unei singure linii
( eritroblastic, mieloid sau megacariocitar)
sau a tuturor celor 3 linii - pancitopenie ( cu
hipoplazie sau aplazie medular).

La copil 30 - 35 % I.M. sunt congenitale iar

din acestea 2/3 sunt anemii Fanconi.

I. Afectarea unei singure linii

a. linia eritroblastic
- congenitale: anemia BlackfanDiamond,sindromul Aase, anemia diseritropoetic
congenital;
- dobandite: eritroblastopenii tranzitorii,
eritroblastopenia idiopatic tranzitorie a copilului,
secundare medicamentelor, infeciilor,
malnutriiei, hemolizei cronice
( prin parvovirus tip 19);

b. linia mieloid
- congenitale: Schawchaman - Diamond, boala
Kostmann, disgenezia reticular:
c. linia megacariocitar
- sindromul Tarr ( absena radisului +
trombopenie)

CLASIFICARE

II. Afectarea celor 3 linii pancitopenii

a. congenitale
- anemia Fanconi ( +/- dezordini cromozomiale)
- anemia aplastic familial ( fara dezordini
cromozomiale i fr malformaii)

b. dobandite: idiopatice si secundare

IM congenital (20%)
Anemia Fanconi
Anemia Blackfan-Diamond
Dyskeratosis congenita
Hipoplazia cartilaj pr
Sindromul Pearson
Sindromul TAR
Shwachman-Diamond
Sindromul Kostmann
Disgenezia reticulara
Sindromul Dubowitz
Anemia aplastica familiala

IM ctigat ( 80%)

Cauze imun mediate

Idiopatic
Infecioase : hepatita A,B, C,D,, Ebstein-Barr
(EBV), HIV, parvovirus i mycobacterii
Boala gref contra gazd transfuzional la
imunodeprimai
Sindroamele mielodisplastice
Sindroamele preleucemice
Hemoglobinuria paroxistic nocturn
Expuneri la radiaii, benzen
Medicamente: cloramphenicol, citostatice,
fenilbutazon, sruri de aur,
anticonvulsivante, antimalarice
Malnutriie
Sarcina

ANEMIA BLACKFAN - DIAMOND

( ABD )
rar, 5-6 cazuri la 1 milion, 15-20% se

transmite AD, n rest recesiv

Tabloul clinic
manifestri - 20% din cazuri n primele 2
sptmni de la natere; 65% nainte de 6 luni.
paloare cutaneo - mucoas marcat
1/2 asociaz alte anomalii congenitale:

- bifiditatea, trifalangia degetului mare,

tergerea eminenei tenare;

- anomalii faciale: hipertelorism, nas n ea;

- alte malformaii posibile ntlnite : renale,

cardiace, scheletale;

- talie mic;
Nu exista hepatosplenomegalie.

Laborator
Tabloul hematologic
anemie normo sau macrocitar marcat 1-2

milioane hematii/mm 3 ; reticulocitopenie sub

0,5%;
HbF crescut; sporirea antigenului i.;
medulograma - reducere marcat a
precursorilor eritroizi n stadiul de
proeritroblast;
marcher specific este creterea
adenozindeaminazei eritrocitare;
sunt prezente anomalii ale cromozomilor 1 si
6; in formele sporadice rar este semnalat
translocaia bratului lung a cromozomului 19;

Diagnostic pozitiv

tabloul clinic , date hematologice i genetice ,

malformaii asociate + marcherul specific al
ABD.
Diagnosticul diferential

- eritroblastopenia trazitorie a copilului, apare

mai trziu i nu asociaz malformaii
congenitale.
Evoluie, prognostic

- sub terapie 60-70% din cazuri remisiuni

varibile ca timp.
- evoluii letale prin infecii severe; pot aparea:
leucemii, hemosideroze i pancitopenii severe.

Tratament
Corticoterapia cu metilprednisolon rezultat n
75% din ABD, nu modific macrocitoza i
caracterele eritropoezei fetale.
Transfuzii de snge i medicaia chelatoare Desferal amelioreaz strile de anemie
sever.
n formele refractare la corticoizi se
foloseste Interleukina 3.
Alte medicaii folosite: Ciclosporina A,
eritropoetina, androgeni.
Splenectomia f. rar.
Transplantul medular asigura la 4/5 din ABD ,
supravieuire ndelungat.

ANEMIA FANCONI
pancitopenie, rar, 2-3 cazuri la un milion de

copii, transmis AR
cu anomalii tipice i hematologic normal;
fr anomalii fizice dar cu anomalii
hematologice;
cu anomalii fizice i hematologice;
ntre 3-14 ani sunt diagnosticai 75% din A.F.;
sub un an doar 4%
Deficit ereditar al mecanismului de reparare
al ADN

Tabloul clinic

n ordinea frecvenei apar:

pigmentri cutanate Cafe au lait i
hipopigmentri sau vitiligo situate pe trunchi si
cervical ( de tip intertrigo);
talie mic la 60% din AF- rspuns slab la tratament
cu hormoni de cretere;
50% anomalii de membru superior : degete
hipoplazice, absene sau supranumerare
30% anomalii de membre inferioare - sindactilii,
clci scurt, picior strmb, picior plat, subluxaie
de old;
40% anomalii genitale - micropenis, atrofii
testiculare, hipospadias,malformaii vaginale,
uterine;
30% anomaliile cap, gt, coloan : facies Fanconi
10% (microcefal, ochi mici, epicantus, pavilioane
ale urechilor vicios implantate, surditate i retard
mental

25% anomalii renale: ectopii, rinichi n potcoav,

displazii
anomalii de cord
exist un scor de probabilitate n care peste 4 anomalii
prezente se poate pune diagnosticul la 98% din cazuri
Forme clinice
medie poate ramane status quo cativa ani;
diagnosticul se face la un examen de rutin sau atunci
cand exist escaladarea spre o forma sever
Pn< 1200/mm3, Hb< 8,5 g/dl, retic<60,000/mm3,
Tr<70000/mm3
sever
celularitate medular sub 25% , PN<500/mm3),
Tr <20,000/mm3, reticulocite<20,000/mm3
foarte sever

PN< 200/mm3

Laborator
trombopenie urmat de pancitopenie,

macrocitoz.
hemoglobina F mare, crete expresia antigenului
i.
Eritropoeza medular ineficace, n timp aspectul
medular hipocelular prezint infiltraie gras cu
celule reticulare, stromale, plasmocite.
Studiul cromozomal i molecular
Fragilitate cromozomial ( rupturi,
endoduplicri)
expunerea la diepoxibritan ( DEB) aceste
anomalii sporesc n AF.
dup a 9-a sptmn diagnostic prin biopsie
de vilozitai coriale sau spontan, prin DEB.
S-au izolat 8 tipuri de AF de gene ( tipul A
intlnit la 65% din AF, tipul C are prognosticul
cel mai rezervat).

Diagnostic
aspect clinic, anemie + anomalii,
hematologic cromozomal i molecular
Diagnosticul diferenial se face cu:
sindromul Schwachman Diamond n care nu
sunt malformaii, exist malabsorbie i la CT
apare infiltraie gras, pancreatic
cu anemia aplazic dobandit
cu leucemia acut
Prognostic
imprevizibil, supravieuiri medii pn la 25
ani.
Unele se transform n leucemii

Tratament
transplant medular alogen
factor de cretere hematopoetici GM - CSF 5

gama/Kg/zi, eritropoetina 100-150 U.I./Kc

3X/saptamana
androgeni- oximetalon 2-5mg/Kc/zi ( poate
induce tumori hepatice)
de necesitate transfuzii de mas eritrocitar,
trombocitar, leucocitar
terapia de perspectiv genic cu vectori
retrovirali de gena AF -C integrat pe celule
normale sau pe celule Fanconi.

ANEMIA APLASTIC
DOBANDIT (AAD)
AAD = citopenie periferic, reducerea celularitii

medulare i absena mielodisplaziei sau neoplaziei.

Grupul international pentru studiul anemiilor
aplastice si agranulocitozei defineste AAD prin:

- Hemoglobina sub 10g/dl sau hematocrit sub

30%

- Trombocite sub 50000/mm 3

- Leucocite sub 3500/mm 3 si granulocite sub

1500/mm 3
Forma sever de AAD se definete prin celule
hematopoietice sub 25%, granulocite sub 500/mm
3 , trombocite sub 20000/mmc, reticulocite sub 1%.
Incidena ar fi de 2-3 cazuri/1 milion de copii anual,
cu o proporie mai mare la sexul masculin.

 Etiologia: ramane neclar n 70-75% din

cazuri.
- hepatita, toxine i droguri, dezordini
imunologice, n caz de timom.
- medicamente implicate : cloramfenicol,
antiepileptice, sruri de aur, antimalarice,
antiinflamatoare nesteroidiene
- toxice ( pesticide, vopsele).
Fiziopatologia : disfuncii ale progenitorilor

hematopoietici de difereniere i ale celulelor

stromale pe fondul unei susceptibilitati
genetice
-Alfa - interferonul i TNF au un rol important
n mecanismul apariiei apoptozei celulare.

Date clinice: sngerrile cutaneo-mucoase,

oboseal, paloarea i infeciile,trombocitopenie.

Laborator:
- reticulocite sczute, VEM sczut
- medulogram - hipoplazia seriilor hematopoietice
determinarea vitaminei B12 i a folailor (pentru
corectarea unei eventuale diete cauzatoare de
pancitopenie )
reducerea cantitativ a imunoglobulinelor, testul
direct antiglobulin, antineutrofil, antitrombocit
pozitiv
teste hepatice si serologice pentru CMV, EBV,
parvovirus si hepatite virale ( ABC )
test HAM pentru hemoglobinuria paroxistic
nocturn
cariotip pentru situsurile de fragilitate cromozomal

Evoluie si prognostic.

- far terapie fatal prin infecii sau hemoragii.

- terapia suportiv, antiinfecioas cu antibiotice,
transplantul medular pot mari sperana de via
- supravieuirea la un an 79%, la 5 ani 68%,
media de supravieuire n cazuri grave este de 8
luni .
Tratament:
- Suportiv, pentru infecii i hemoragii cu:
preparate de snge, izolarea bolnavilor n camere
sterile.
- transplantul medular
- terapia imunosupresiv: androgeni,
metilprednisolon, ciclosporina A cu rspuns n 2/3
cazuri ( 66%)
- Factori de crestere GM-CSF si IL3

Terapia de susinere
a. Transfuzie de eritrocite izogrup izoRh, iradiate,

deleucocitate, iradiate din afara donatorilor familiali,

CMV negative
i. Necesitaile cresc n febr infecii, sngerri
ii. Transfuziile repetate pot duce la hemocromatoz,
trebuie folosii chelatori de fier ( desferal)
b.Transfuzii de plachete iradiate, CMV negative, cel
mai bine obinute prin aferez de la un singur donator
i. Sensibilizrile limiteaz eficiena transfuziilor
ii. Febra i infeciile scad supravieuirea plachetelor
iii. EACA, inhibitor al fibrinolizei scade sngerarile
c. n infecii bacteriene severe transfuzii
granulocitare, antibiotice, antifungice cu spectru larg,
gamaglobuline

Androgeni

i.Cresc eliberarea de eritripoetin i

sensibilitatea celulelor stem la acest hormon
ii. Terapia parenteral diminua riscul de icter
colestatic
iii. Apariia raspunsului poate ntrzia pna la 3
luni
v. Eficacitate globala redusa, n jur de 10%
- Oximetolon 2-5 mg/kg/zi
Corticoizi
Prednison: 2-4 mg/kg/zi n 2-4 doze 2-4
saptamani
Metilprednisolon 2 -5 mg/kg/zi 5-8 zile, de obicei
n terapie combinat

Globulina antitimocitara sau antilimfocitara(ATG/ALG)

- Induce ameliorare hematologic n 40-80% din cazuri

comparabil cu ctigarea a 12 luni de supravieuire
- ATG/ALG elimin T supresor ce induce IFN-gamma,
TNF-,
Toxicitate
1). Febr
2). Urticaria
3). Boala serului:febr, rash, prurit, mialgii
4).Cefalee, grea, adenopatii, debut de la 5- 29 zile
de la tratament, dureaz cteva zile

Ciclosporina A

- Inhiba IL-2 si IFN-gamma produse de celula T

- Blocheaza inductia receptorului IL-2
- Eficacitate comparabil cu ATG n termeni de
supravietuire global, rata de raspuns de 36% la 12
luni
- Infecii mai sczute ca ATG/Prednison
- Nefrotoxicitate ireversibil ( creterea creatininei
pn la insuficien renal si dializ ) ;
- Neurotoxicitatea (convulsii, confuzie, com,parestezii,
tremor) ;
-Tulburri electrolitice ( ale K, Mg,Ca ) ;
- Hiperplazie gingival ; Hirsutism ;
- Imunodeficien; Pneumonie cu Pneumocystis carinii
- PTI; Hipertensiune ;

Protocolul GITMO

1). ALG 15 mg/kg IV zilele 1-5 + terapie de

susinere
( ciprofloxacin, fluconazol,
transfuzii )
2). Ciclosporina ( CyA) 5 mg/kg/zi x 6 luni
3). Metilprednisolon 2 mg/kg zi x 5, ulterior,
njumtirea dozei i scdere la fiecare 5 zile
pn n ziua 30
4). G-CSF 5 mcg/kg zi x 90 zile
- Anemii prin insuficien medular (pe linia
roie i/sau pe alte linii)
Terapia genic
Recent clonare a genelor FANCA , FANCC i
FANCG
- disponibilitatea genelor anemiei Fanconi n
viitor va facilita terapia genic