KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA

Jl.Teknik Kimia, Kampus ITS, Sukolilo, Surabaya-60111
Telp. (031) 5947186, 5942887 Fax. (031) 5942887
Laman: www.ppns.ac.id

Form : 003/Fire/P2K3 PPNS/2016

Bengkel / Laboratorium :

Nama pekerja :
Pekerjaan
:
Lokasi:
Waktu:
Nama pengamat:

PPNS ITS SURABAYA

Nama KaLab & TTD :

CHECKLIST FIRE SAFETY

Alat pemadam api ringan yang selanjutnya disebut dengan APAR ialah alat yang ringan serta
mudah dilayani oleh satu orang untuk memadamkan api pada mula terjadi kebakaran.
(PER.04/MEN/1980)
N
o

Pertanyaan

apakah alat pemadam api ringan ditempatkan pada posisi

1 yang mudah dilihat dengan jelas? (PER.04/MEN/1980pasal 4)

apakah alat pemadam api ringan ditempatkan pada posisi yang

mudah dicapai? (PER.04/MEN/1980- pasal 4)

apakah alat pemadam api ringan ditempatkan pada posisi yang

mudah diambil? (PER.04/MEN/1980- pasal 4)

apakah alat pemadam api ringan dilengkapi dengan pemberian

tanda pemasangan?(PER.04/MEN/1980- pasal 4)

Ya Tidak Keterangan

apakah tinggi tanda pemasangan adalah 125 cm dari dasar

5 lantai tepat diatas satu atau kelompk alat pemadam api ringan
bersangkutan? (PER.04/MEN/1980- pasal 4)

6 apakah pemasangan dan penepatan alat pemadam api ringan

sesuai dengan jenis dan penggolingan kebakaran?
(PER.04/MEN/1980- pasal 4)
7

apakah penepatan alat pemadam api yang satu dengan lainnya

melebihi 15m? (PER.04/MEN/1980- pasal 4)

apakah tabung APAR berwarna merah? (PER.04/MEN/1980pasal 4)

apakah APAR dipasang menggantung pada dinding dengan

penguatan sengkang atau dengan konstruksi penguat lainnya
9
atau ditepatkan dalam lemari yang tidak dikunci?
(PER.04/MEN/1980- pasal 6)

1 apakah kaca aman peti tebalnya lebih dari 2mm?

0 (PER.04/MEN/1980- pasal 6)
apakah APAR dipasang dalam rungan dimana suhunya melebihi
1
49C atau turun sampai minus 44C? (PER.04/MEN/1980- pasal
1
9)
1 apakah APAR yang ditempatkan di alam terbuka dilindungi
2 dengan tutup pengaman? (PER.04/MEN/1980- pasal 10)
1 apakah APAR diperiksa 2 kali dalam setahun?
3 (PER.04/MEN/1980- pasal 11)
1 apakah ditemukan cacat pada APAR saat pemeriksaan?
4 (PER.04/MEN/1980- pasal 11)
1
apakah tabung APAR masih terisi? (PER.04/MEN/1980- pasal 12)
5
1 apakah tekanan pada APAR berkurang? (PER.04/MEN/19806 pasal 12)
1 apaka terdapat cacat pada bagian luar tabung?
7 (PER.04/MEN/1980- pasal 12)
1
apakah mulut pancar tersumbat? (PER.04/MEN/1980- pasal 12)
8

1 apakah pipa pancar yang terpasang retak atau menunjukkan

9 tanda-tanda retak? (PER.04/MEN/1980- pasal 12)

apakah pemeriksaan untuk APAR cairan atau asam soda

2 dilakukan dengan cara mencampur sedikit larutan sodium
0 bikarbonat dan asam keras diluar tabung? (PER.04/MEN/1980pasal 12)

apakah pemeriksaan untuk APAR jenis busa dilakukan dengan

2
mencampur sedikit larutan sodium bikarbonat dan alumunium
1
sulfat diluar tabung? (PER.04/MEN/1980- pasal 12)

2 apakah petunjuk cara-cara pemakaian APAR dapat dibaca

2 dengan jelas? (PER.04/MEN/1980- pasal 14)

apakah dilakukan percobaan secara berkala dengan jangka

2
waktu tidak melebihi 5 tahun untuk setiap APAR?
3
(PER.04/MEN/1980- pasal 15)

2 Apakah dilakukan pemusnahan terhadap tabung gas yang tidak

4 memenuhi syarat? (PER.04/MEN/1980- pasal 15)

2 apakah dilakukan pengosongan secara normal untuk APAR

5 sebelum diisi kembali? (PER.04/MEN/1980- pasal 22)

2 apakah APAR diletakan kembali pada posisi yang tepat setelah

6 dilakukan pengisian? (PER.04/MEN/1980- pasal 22)

2 apakah dilakukan pencatatan tanggal, bulan dan tahun

7 pengisian pada badan APAR? (PER.04/MEN/1980- pasal 22)