ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN

RAWAT INAP DENGAN KASUS PERSALINAN DI RUMAH

SAKIT SLAMET RIYADI SURAKARTA
TRIWULAN II TAHUN 2011
Fitri Hastuti1, Sri Sugiarsi2, Riyoko2
Mahasiswa APIKES Mitra Husada Karanganyar2, Dosen APIKES Mitra Husada Karanganyar2

ABSTRAK
Latar Belakang: Peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang baik ditunjang dengan
penyelenggaraan rekam medis yang baik pada setiap pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
Berdasarkan survei pendahuluan dari 14 dokumen rekam medis yang diteliti terdapat 10 dokumen
rekam medis yang tidak lengkap atau 71,4% ketidaklengkapan pada formulir asuhan keperawatan,
resume keperawatan, perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan. Tujuan penelitian
adalah untuk mengetahui kelengkapan dokumen rekam medis dengan kasus persalinan di RS
Slamet Riyadi Surakarta.
Metode: Jenis penelitian diskriptif dengan metode pendekatan Retrospektif. Sampel dalam
penelitian adalah dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan kasus persalinan pada triwulan
II Tahun 2011 sebesar 14 Dokumen rekam medis yang diambil dengan teknik sampling jenuh.
Pengumpulan data dengan menggunakan Chek List
Hasil dan pembahasan: kelengkapan identifikasi pasien (nama dan nomor rekam medis) pada
kasus persalinan lengkap 100% pada setiap formulirnya, kelengkapan pelaporan penting (diagnosis
utama) terendah pada formulir pengkajian keperawatan (RM 4) sebesar 57% (8 formulir),
kelengkapan pelaporan penting (Tindakan) pada formulir status present (RM 12) sebesar 33% (1
formulir), kelengkapan otentikasi (nama penanggungjawab) terendah pada formulir perjalanan
penyakit, perintah dokter dan pengobatan (RM 5) sebesar 50% (7 formulir), kelengkapan
Otentikasi (tanda tangan penanggungjawab) terendah pada formulir perjalanan penyakit, perintah
dokter dan pengobatan (RM 5), rekam asuhan keperawatan (RM 9) sebesar 50% (7 formulir),
selain itu formulirnya lengkap 100% dan pendokumentasian yang benar terendah terdapat pada
pencatatan penulisan jelas dan terbaca sebesar 43% (6 formulir), selain itu pada pembetulan
kesalahan lengkap 100%.
Simpulan dan Saran: Ketidaklengkapan terdapat pada pelaporan penting (Tindakan) yaitu
formulir status present (RM 12) sebesar 33% (1 formulir). Dalam Pengisian formulir untuk item
penulisan diagnosis dokter harus mudah terbaca, jelas dan diisi secara lengkap agar memudahkan
dalam pelayanan berikutnya. Sebaiknya pada setiap unit pelayanan mengadakan sosialisai agar
timbulnya peningkatan kesadaran dan kedisiplinan petugas yang bertanggung jawab, sehingga
semua item dokumen rekam medis terisi dengan lengkap.
dan pengobatan baik yang dirawat inap,

LATAR BELAKANG
Peningkatan mutu pelayanan kesehatan
yang

baik

ditunjang

dengan

penyelenggaraan rekam medis yang baik

rawat jalan maupun yang mendapatkan

pelayanan gawat darurat. (Depkes RI,2006).
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan

pada setiap pelayanan kesehatan di Rumah

Republik

Indonesia

Sakit. Rekam medis adalah keterangan baik

No.269/MENKES/PER/III/2008

yang ditulis maupun yang terekam tentang

rekam medis bab V pasal 13 rekam medis

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,

harus segera dilengkapi setelah pasien

tindakan dan pelayanan lain kepada pasien,

mendapatkan pelayanan dari Rumah Sakit

tentang

karena berkas rekam medis memiliki banyak

90

93VOL. V. NO.2, OKTOBER 2011, Hal 90-96

Jurnal Kesehatan, ISSN.1979-9551,

manfaat. Salah satu manfaat tersebut adalah

dengan pendekatan retrospektif. Sedangkan

sebagai bukti tertulis atas segala tindakan

sampel penelitian adalah seluruh dokumen

pelayanan, perkembangan penyakit, dan

rekam medis pasien bersalin triwulan II

pengobatan selama pasien perawatan di

tahun 2011 sebanyak 14 dokumen rekam

Rumah Sakit.

medis. Analisis penelitian menggunakan

Analisis kuantitatif adalah review yang

analisis diskriptif untuk memaparkan atau

memuat komponen pada bagian tertentu dari

menggambarkan hasil penelitian secara apa

isi rekam medis. Penilaian kelengkapan dari

adanya

rekam

tanpa

medis

dalam

pencatatan

perlu

dilakukan dalam pengisian dari pasien

selanjutnya
melakukan

diambil
uji

kesimpulan

statistik

untuk

pengambilan keputusan.

pertama datang sampai dengan pasien

tersebut

nyatakan

pulang.

Analisis

kuantitatif terdiri dari 4 komponen yaitu

review

identifikasi,

review

pelaporan

penting, review autentifikasi dan review

pendokumentasian.

HASIL

PENELITIAN

DAN

PEMBAHASAN
Tabel 1. Kelengkapan Dokumen Rekam
Medis
dengan
kasus
persalinan
Berdasarkan Identifikasi Pasien (Nama
dan No. RM)

Pada formulir dokumen rekam medis

pasien

rawat

inap

masih

terdapat

ketidaklengkapan dalam pengisian item

No

datanya, hal ini menyebabkan pelaporan data

untuk pasien kasus persalinan kurang sesuai

dengan kubutuhan yang diharapkan dari

Rumah

Sakit.

Berdasarkan

survei

pendahuluan dari 14 dokumen rekam medis

yang diteliti terdapat 10 dokumen rekam

medis yang tidak lengkap atau 71,4%

ketidaklengkapan pada formulir asuahan

keperawatan,

resume

keluar,

ringkasan

masuk dan keluar.

METODE PENELITIAN

Rancangan penelitian adalah deskriptif

dengan melakukan pengamatan langsung
terhadap

dokumen

rekam

medis

dan

wawancara kepada petugas rekam medis.

Populasi penelitian adalah dokumen rekam
medis pasien bersalin triwulan II tahun 2011

94dkk)
Analisis Kuantitatif Dokumen...(Fitri Hastuti,

Jenis
Formulir
Ringkasan
Masuk
dan
Keluar
(RM 1)
Status
Present
(RM 2)
Pengkajia
n
Keperawat
an (RM3)
Pengkajia
n
Keperawat
an (RM L
3)
Pengkajia
n
Keperawat
an bangsal
(RM 4)
Perjalanan
Penyakit,
Perintah
Dokter
dan
Pengobata

Kelengkapan Pengisian
Nama dan No. RM
Tidak
Lengkap
Lengkap
n
%
n
%

14

100

14

100

14

100

14

100

14

100

14

100

91

No

1
0

1
1

1
2

1
3

1
4

Jenis
Formulir
n (RM L
5)
Perjalanan
Penyakit,
Perintah
Dokter
dan
Pengobata
n (RM 5)
Grafik
vital sign
(RM 6)
Penempel
an Salinan
Resep
(RM 7)
Pemeriksa
an
Penunjang
(RM 8)
Rekam
Asuhan
Keperawat
an (RM 9)
Catatan
Keperawat
an
dan
Catatan
Perkemba
ngan (RM
10)
Ringkasan
Pasien
Pulang
(RM 11)
Resume
Keperawat
an
(RM12)

Tabel

Kelengkapan Pengisian
Nama dan No. RM
Tidak
Lengkap
Lengkap
n
%
n
%

prosedur tetap Rumah Sakit Slamet Riyadi

Surakarta karena pada setiap formulir harus
ada nama dan nomor rekam medis yang
terisi

untuk

memudahkan

dalam

mengidentifikasi pasien.

14

100

14

100

14

100

14

14

14

100

100

100

Kelengkapan Diagnosis
Utama
No Jenis Formulir
Lengkap

Tabel 2. Kelengkapan Dokumen Rekam

Medis
dengan
kasus
persalinan
Berdasarkan
Pelaporan
Penting
(Diagnosis Utama)

1 Ringkasan
Masuk
dan
Keluar (RM 1)

13

93

2 Status present
(RM 2)
3 Pengkajian
keperawatan
bangsal (RM
4)

14

100

57

43

Rekam
Asuhan
Keperawatan (
RM 9)

12

86

14

5 Catatan
Keperawatan
dan
Catatan
Perkembangan
(RM 10)
6 Ringkasan
Pasien Pulang
(RM 11)
7 Resume
Keperawatan
(RM12)

13

93

14

100

14

100

14

14

100

100

menunjukkan

Tidak
Lengkap

bahwa

kelengkapan dokumen rekam medis dengan

kasus persalinan berdasarkan identifikasi
(nama dan nomor rekam medis) sudah
lengkap

100%

dari

14

formulir.

Tabel

menunjukkan

bahwa

Kelengkapan pada dokumen rekam medis

kelengkapan dokumen rekam medis pada

ini didukung oleh petugas yang mengerjakan

kasus

pekerjaanya secara teliti pada setiap item-

penting (diagnosis utama) dengan persentase

item formulir juga sudah ada patokan pada

kelengkapan tertinggi terdapat pada formulir

92

persalinan

berdasarkan

laporan

95VOL. V. NO.2, OKTOBER 2011, Hal 90-96

Jurnal Kesehatan, ISSN.1979-9551,

resume (RM 2), status present, Ringkasan

Pasien Pulang/Resume (RM 11) dan Resume

Resume
keperawatan
(RM12)

33

Tabel

menunjukkan

67

Keperawatan (RM12) sebesar 100% (14

formulir). Sedangkan kelengkapan terendah
terdapat

pada

formulir

pengkajian

bahwa

keperawatan bangsal (RM 4) sebesar 57% (8

kelengkapan dokumen rekam medis pada

formulir).

ini

kasus persalinan yang diteliti terdapat 3

dikarenakan petugas dibagian Assembling

dokumen rekam medis yang ada tindakanya

kurang disiplin dan teliti dalam melengkapi

sehingga ke 11 dokumen tidak dilakukan

item

tindakan. Persentase tindakan medis tertulis

pada

membuat

Ketidak

formulir
proses

lengkapan

tersebut

pelayanan

sehingga
kesehatan

lengkap

terdapat pada formulir ringkasan

berjalan kurang optimal.

masuk

Tabel 3. Kelengkapan Dokumen Rekam

Medis
dengan
kasus
persalinan
Berdasarkan
Pelaporan
Penting
(Tindakan)

penyakit perintah dokter dan pengobatan

dan

keluar

(RM1),

perjalanan

(RM 5), catatan keperawatan dan catatan

perkembangan (RM 10) sebesar 100% (3
formulir). Kelengkapan ini didukung oleh
petugas yang teliti dalam mengisi item

Kelengkapan Pengisian
Tindakan
No

Jenis
Formulir

Lengkap
n

Ringkasan
Masuk dan
Keluar (RM
1)

Status present
(RM 2)

Perjalanan
Penyakit,
Perintah
Dokter dan
Pengobatan
(RM 5)
Catatan
Keperawatan
dan Catatan
Perkembanga
n (RM 10)
Rekaman
Asuhan
Keperawatan
(RM11)

tindakan. Sedangkan kelengkapan terendah

terdapat pada resume keperawatan (RM 12)

Tidak
Lengkap

sebesar 33% (1 formulir). Ketidaklengkapan

pada formulir ini disebabkan karena petugas

100

assembling kurang disiplin dan teliti dalam

mencatat identitas pada formulir status
present.

67

33

100

100

Tabel 4. Kelengkapan Dokumen Rekam

Medis
dengan
kasus
persalinan
Berdasarkan
Otentikasi
(Nama
Penanggungjawab)

No

1
2

67

33
2
3

96dkk)
Analisis Kuantitatif Dokumen...(Fitri Hastuti,

Jenis
Formulir
Ringkasan
Masuk dan
Keluar (RM
1)
Status present
(RM 2)
Pengkajian
keperawatan
bangsal(RM
4)

Kelengkapan Pengisian
Nama Penanggungjawab
Tidak
Lengkap
Lengkap
n
%
n
%
14
100
-

10

71

29

64

36

93

Perjalanan
Penyakit,
Perintah
Dokter dan
Pengobatan
(RM 5)
Rekam
Asuhan
Keperawatan
( RM 9)
Catatan
Keperawatan
dan Catatan
Perkembanga
n (RM 10)
Rekaman
Asuhan
Keperawatan
(RM11)
Resume
keperawatan
(RM12)

50

50

14

100

Tabel 5. Kelengkapan Dokumen Rekam

Medis
dengan
kasus
persalinan
Berdasarkan Otentikasi (Tanda Tangan
Penanggungjawab)
No

Jenis Formulir

Kelengkapan
pengisian tanda
tangan

14

100

penanggungjawab
Tidak
Lengkap

12

86

14

n
1

Ringkasan

Lengkap
%

14

100

13

93

57

43

50

50

50

50

14

100

14

100

Masuk dan
10

71

29

Keluar (RM 1)
2

Status present
(RM 2)

Tabel

menunjukkan

bahwa

Pengkajian

kelengkapan dokumen rekam medis pada

keperawatan

kasus persalinan berdasarkan kelengkapan

bangsal (RM 4)

otentikasi (nama penanggungjawab) dengan

Perjalanan

persentase kelengkapan tertinggi terdapat

Penyakit,

pada formulir ringkasan masuk dan keluar

Perintah Dokter

(RM

1),

formulir

rekaman

dan Pengobatan

asuhan

(RM 5)

keperawatan (RM 9), formulir Catatan

Keperawatan dan Catatan Perkembangan

Keperawatan

(RM 10) sebesar 100% (14 formulir).

Persentase kelengkapan terendah didapatkan

Rekam Asuhan

(RM 9)
6

Catatan

pada formulir Pengkajian keperawatan (RM

Keperawatan

3)

dan Catatan

sebesar

50%

(7

formulir).

Ketidaklengkapan ini terjadi karena pada

Perkembangan

formulir pengkajian keperawatan dokter

(RM 10)

hanya

tanda

tangan

saja

tanpa

mencantumkan nama terang dokter yang

bertanggungjawab atas pasien tersebut.

Rekaman
Asuhan
Keperawatan
(RM11)

Tabel

menunjukkan

bahwa

kelengkapan dokumen rekam medis pada

kasus persalinan berdasarkan kelengkapan

94

97VOL. V. NO.2, OKTOBER 2011, Hal 90-96

Jurnal Kesehatan, ISSN.1979-9551,

otentikasi (tanda tangan dokter) dengan

Pembetulan

persentase kelengkapan tertinggi terdapat

14

100

Kesalahan

pada ringkasan masuk dan keluar (RM 1),

Pengkajian keperawatan (RM 3), Catatan
Keperawatan dan Catatan Perkembangan

Tabel

menunjukkan

bahwa

(RM 10), Rekaman Asuhan Keperawatan

pendokumentasian yang benar diketahui

(RM11),

bahwa

Resume keperawatan (RM12)

presentase

tertinggi

sebesar 100% (14 formulir). Kelengkapan

pendokumentasian

yang

benar

pada

ini didukung oleh dokter yang teliti dan

dokumen

medis

pada

kasus

disiplin dalam mencantumkan tanda tangan

persalinan adalah pembetulan kesalahan

dokter yang bertanggungjawab. Sedangkan

sebesar 100% (14 formulir) sedangkan

persentase kelengkapan terendah terdapat

presentase terendah terdapat pada pencatatan

pada formulir Perjalanan Penyakit, Perintah

penulisan jelas dan terbaca sebesar 43% (6

Dokter dan Pengobatan (RM 5),

formulir). Pendokumentasian yang benar di

Rekam

rekam

Asuhan Keperawatan (RM 9) sebesar 50%

RS

(7

ini

prosedur mengenai pencataan penulisan jelas

dikarenakan sebagian dokter yang datang ke

dan terbaca tersebut yang digunakan sebagai

Rumah Sakit Slamet Riyadi Surakarta rata-

penulisan diagnosis penyakit presentase

rata dokter luar/dokter tamu, sehingga

terendah, sedangkan pembetulan kesalahan

terburu-buru

yang tidak benar pada penggunaan cairan

formulir).

Ketidaklengkapan

untuk

mengakibatkan

menandatangani

keterlambatan

dalam

kelengkapan dokumen rekam medis.

Komponen

Benar

analisis

Riyadi

Tidak

Surakarta

terdapat

penghapus dan coret tanpa keterangan

penanggungjawab.

Tabel 6. Kualitas Dokumen Rekam Medis

dengan kasus persalinan Berdasarkan
Pendokumentasian yang Benar
No

Slamet

dengan

Hal

prosedur

ini

untuk

disesuaikan
pembetulan

kesalahan penulisan yang benar.

SIMPULAN DAN SARAN

Ketidaklengkapan

Benar

tertinggi

terdapat

pada review pendokumentasian yang benar

Penulisan
Jelas
Terbaca

dan

43

57

berdasarkan penulisan jelas dan terbaca

yaitu 8 dokumen rekam medis (57%).
Disarankan sebaiknya pada setiap unit
pelayanan

mengadakan

sosialisasi

agar

timbulnya

peningkatan

kesadaran

dan

kedisiplinan

petugas

yang

bertanggung

jawab, sehingga semua item dokumen rekam

medis terisi dengan lengkap.

98 dkk)
Analisis Kuantitatif Dokumen...(Fitri Hastuti,

95

KEPUSTAKAAN
Arief TQ. 2009. Pengantar Metodologi
Penelitian untuk Ilmu Kesehatan.
Klaten Selatan : CSGF (the
community of self Help Gruop
Forum).

Deboal

J grider. 2002. Medical Record

Chart Analyzer, America, Medical
Association: (Psician Dedicated To
The Healt Of America). hal.27

DepKes RI. 2006. Pedoman Pengelolan

Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia.
Jakarta

Erkadius. 1999. Pengantar Manajemen

Informasi Kesehatan. Perpustakaan
Mitra Husada.

FK UI. 2002. Quality Assurance Program,

Pengertian Quality Assurance.
Jakarta.

Hatta,

Gemala R. 2008. Pedoman

Manajemen Informasi Kesehatan di
Sarana Pelayanan Kesehatan.
Jakarta : UI-PRESS. Hal 68-7.

Huffman Ek. 1994. HIM Health

Information Management Physician
Record
Company
Berwin
Illonionis, USA.

Manuaba. 2001. Ida Bagus Gde, Kapita

Selekta Penatalaksanaan Rutin
Obstetric Ginekologi Dan KB,
Jakarta: EGC.hal 209-13

Menkes.

96

2008.
RI
No.
269/Menkes/PER/III/2008. Tentang
Rekam Medis Menteri Kesehatan
Indonesia. Jakarta.

Notoatmodjo S. 2005. Metodologi Penelitian

Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta.

Notoatmodjo S.
2010. Metodologi
penelitian kesehatan. Jakarta :
Rineka Cipta.

Prawiroharjo.
2001.
http://sutisna.com/artikel/psikologi/
pengertianpersalinan/. Diunduh 6
Maret 2011.

Rustan

Mochtar.
1998.
http://sutisna.com/artikel/psikologi/
pengertianpersalinan/. Diunduh 6
Maret 2011.

Sarwono.
2001.
http://sutisna.com/artikel/psikologi/
pengertianpersalinan/. Diunduh 6
Maret 2011.

Shofari B. 1999. Pengelolaan Sistem Rekam

Medis. Depkes RI Pusat Pendidikan
dan Pelatihan Pegawai Balai
Pelatihan Kesehatan Gombong.

Shofari B. 2002. PSRK 01 Buku 1 Modul

Pembelajaran Rekam Medis Dan
Dokumentasi
Rekam
Medis,
PORMIKI, Semarang.

Sugiono.
2010.
Metode
pendidikan.Bandung
hal.124

penelitian
Alfabeta

Wijaya L. 2006. Audit Isi Rekam Medis

Dengan Analisis Kuantitatif Dan
Kualitatif. Bandung.

Wiyono

D. 1999. Manajemen Mutu

Pelayanan
Kesehatan
Vol.2
Airlangga
University
Press,
Surabaya. Hal 1265

99VOL. V. NO.2, OKTOBER 2011, Hal 90-96

Jurnal Kesehatan, ISSN.1979-9551,