Wasilah, Hinin. Asuhan Keperawatan Pada Anak. 2013.

https://www.academia.edu/9690456/Asuhan_Keperawatan_Pada_Anak (12 April 2016)

LAPORAN KASUS KELOLAAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

VENTRIKEL SEPTAL DEFEK (VSD), BRONKHOPNEUMONIA (BP),
HIPERTENSI PULMONAL (HP) DAN MALNUTRISI BERAT
DI RUANG KENANGA LANTAI 2 RS. HASAN SADIKIN BANDUNG

DISUSUN OLEH :
HININ WASILAH

220112130007

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG

2013
PENGKAJIAN
A. Biodata Pasien
Nama
No. Medrek
Usia
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat
Agama
Suku
Tanggal masuk RS
Tanggal pengkajian
Diagnosa Medis

: An. A
: 13035690
: 3 bulan 12 hari
: 26 Agustus 2013
: Laki laki
: Jln. Ters. Neglasari II RT06/ RW06 Ujung Berung
: Islam
: Sunda
: 30 November 2013
: 9 Desember 2013
: VSD, BP, Malnutrisi Berat, HP

B. Biodata Penanggung Jawab

Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Hubungan dengan klien

: Ny. A
: 37 tahun
: perempuan
: Jln. Ters. Neglasari II RT06/ RW06 Ujung Berung
:: IRT
: Islam
: Ibu

C. Keluhan utama
: Klien mengalami sesak
D. Riwayat kesehatan sekarang : Klien mengalami sesak yang dirasakan terus menerus,
sesak terlihat saat klien melakukan aktifitas ringan seperti diajak bermain, posisi
tengkurap dan diberi minum susu. Sesak disertai menangis terus, menolak minum
susu, dan BB dan TB yang tidak mengalami peningkatan signifikan sejak klien
dilahirkan.
E. Riwayat kesehatan masa lalu : Sejak 2 minggu SMRS klien mengalami sesak napas
tanpa demam, dibawa berobat ke dokter anak di diagnose infeksi pada paru.
Pemeriksaan lanjutan mengatakan bahwa klien mengalami kebocoran jantung. Dan
satu hari SMRS klien mengalami sesak yang dirasakan semakin berat, keluhan tidak
disertai mengi, mengorok, kebiruan sekitar mulut, ujung jari. Bengkak disertai
muntah, mencret, mata kemerahan, kejang, dan penurunan kesadaran. BAK tidak ada
keluhan.
F. Riwayat kesehatan keluarga

: Riwayat penyakit jantung dalam keluarga ada,

yakni paman klien, riwayat batuk dari ayah klien, sedangkan nenek klien mengalami
Diabetes Melitus sejak lama

G. Riwayat Kehamilan

: Klien mengaku jarang kontrol ke pelayanan

kesehatan pada saat hamil. Pada usia kehamilan 1-5 bulan klien hanya kontrol 1 kali,
baru kontrol rutin pada saat usia kehamilan 6 bulan. Selama hamil klien sering
mengkonsumsi Redoxon.
H. Genogram

4 thn

2 thn

3bln

Keterangan :
= Perempuan
= Laki laki
I. Antropometri
Tinggi Badan lahir : 59 cm
Tinggi Badan sekarang
: 60 cm
Berat Badan lahir: 3,7 kg
Berat Badan sekarang
: 3,8 kg
Lingkar Kepala
: 37 cm
Lingkar lengan
: 9 cm
J. TTV
TD
: Tidak terkaji
S
: 35,3 0 celcius
HR
: 120 kali/ menit
RR
: 42 kali/menit
K. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
Kepala
: rambut tampak jarang, kulit kepala bersih, wajah tampak
pucat, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan normal,
penggunaan alat bantu (-), lapang pandang normal, penciuman baik, pernafasan
cuping hidung (-), secret (-), hidung terpasang NGT, terpasang O2 nasal canule
0,5 liter, bibir lembab dan pucat, lidah bersih, pergerakan leher bebas, KGB tidak

teraba
Thoraks

teraba pembesaran jantung, bunyi jantung normal, bunyi napas normal

Abdomen
: Retraksi epigastrium (+), nyeri tekan (-), Bising usus

: Retraksi intercostae (+), bentuk dan gerak dada simetris, tidak

menurun, teraba lembut dan datar, ascites (-)

Ekstremitas

: Akral teraba hangat, CRT < 2 detik, gerak dan bentuk normal,

kuku kuku tampak bersih, edema (-)

Refleks pada bayi
: Moro (+), sucking (+), grasping (+), rooting (+)
L. Pengkajian psikososial
Support system : Keluarga klien mendukung semua pengobatan yang dijalani
klien dan selalu memberi support pada klien.
M. Riwayat Imunisasi
Klien baru diberikan imunisasi Hepatitis B dan BCG 1
N. Aktivitas Sehari-hari (Activity Daily Living)
Pola makan
: Terpasang NGT hanya untuk pemberian obat. Klien
mengkonsumsi susu formula, pemberian susu formula sudah diperbolehkan lewat

mulut sebanyak +/- 65 cc untuk satu kali pemberian, diberikan setiap 3 jam sekali
Toileting
: tidak terpasang kateter, BAK dalam jumlah normal,

menggunakan pampers
Pola aktivitas
: klien sering menangis, sulit tidur dalam waktu yang lama,

terbangun untuk mengkonsumsi susu dan bermain dengan nenek

Pola Tidur
: Gelisah, sulit tidur
O. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tertanggal : 30/11/2013
- Hb 12,1 gr/dl
- Ht 35,3 %
- Leukosit 8.900/mm3
- Trombosit 303.000/mm3
- MCV 83,1 +/- l
- MCH 28,5 pg
- MCHC 34,3 %
Pemeriksaan Radiologi
Klien telah menjalani pemeriksaan Foto Thorax, dengan hasil :
Klinis :
- Cor membesar ke lateral kiri dengan apeks membulat diatas diafragma, pinggang
jantung menonjol (CTR 63%)
- Sinuses dan diafragma normal
- Pulmo : hili normal, corakan bronkhovaskular normal, tampak perbercakan di
parakardia kanan dan lapang atas paru kiri
Kesan : Bronkhopneumonia dan kardiomegali
P. Terapi
- O2 lembab 1 liter/m/nasal canule
- Pasang NGT
- Ampicilin Sulbaktam 4x200 mg IV
- Gentamicin 1x30 mg IV
- Captopril pulvus 3x2 mg per sonde
- Furosemid pulvus 2x2 mg per sonde
- Parasetamol syrup 2x cth apabila terjadi demam

Diet 400 kkal (ASI 8X 65 cc per sonde)

Vitamin A 100.000 IV hari 1,2,14
Vitamin B komplek 1x1 tab p.o
Vitamin C 1x1 tab p.o
Asam folat tab 5 mg selanjutnya 1x1 mg p.o

Q. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan (kardiopulmonal) berhubungan dengan gangguan
transport oksigen ditandai dengan klien mengeluh sesak napas (RR meningkat),
retraksi intercostae, retrasksi epigastrium
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan

berhubungan dengan

ketidakmampuan memasukkan atau mencerna makanan ditandai dengan

kurangnya nafsu makan, tidak ada peningkatan BB dan TB yang signifikan
3. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai kondisi
klien ditandai dengan orang tua terlihat bingung dan meminta perawat untuk
menjelaskan mengenai kondisi klien
4. Resiko tinggi jatuh

R. ANALISA DATA
Data
DO :
- Sesak napas (RR 42
x/menit)
- Retraksi intercostae (+)
- Retraksi epigastrium
(+)
- Tampak lelah saat
melakukan aktifitas
ringan
DS : DO :
- Nafsu
makan
menurun
(malas
menyusu)
- BB
kurang
dari
normal
(3,8
kg)
(normal 5,1 kg)
- Bising
usus
meningkat
DS : -

Etiologi
Kien dengan VSD, BP, HP

Masalah
Gangguan perfusi jaringan

Terdapat kebocoran pada

ventrikel kiri
Transport oksigen ke
jaringan menurun
Gangguan perfusi jaringan
Kien dengan VSD, BP, HP
dan malnutrisi berat
Klien mudah lelah
Nafsu makan menurun,
malas menyusu
Berlangsung terus menerus

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

BB dan TB < normal

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
DO :
- Bingung
- Meminta perawat
untuk menjelaskan
kondisi klien
DS : -

Kien dengan VSD, BP, HP

dan malnutrisi berat

Kecemasan

Membutuhkan perawatan dan

pengobatan
Kurang informasi

DO :
-

DS : -

Skor humpty
dumpty 12 (resiko
tinggi jatuh_
Klien dipasang
gelang kuning
Klien gelisah dan
menangis terus

Kecemasan
Klien dengan VSD, BP, HP
dan malnutrisi berat
Pengukuran skala humpty
dumpty (komponen : usia,
jenis kelamin, penyakit yang
dialami, faktor lingkungan
dan penggunaan obat)
Hasil pengukuran skor 12
(resiko tinggi jatuh)
Resiko tinggi jatuh

Resiko tinggi jatuh

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan

perfusi

Tujuan

Intervensi

Rasional

Setelah dilakukan tindakan

1. Lakukan auskultasi suara jantung

1. Mengetahui suara jantung dan

jaringan

keperawatan selama 3 x 24

suara paru apakah normal atau

(kardiopulmonal)

jam, ketidakefektifan perfusi

dan suara paru

2. Ukur tanda tanda vital dan irama

berhubungan
gangguan

dengan jaringan kardiopulmonal

transport teratasi dengan kriteria hasil :

oksigen ditandai dengan

klien

mengeluh

TTV dalam rentang

normal
Tidak ada edema

perifer dan ascites

Bunyi jantung

abnormal tidak ada

Nyeri dada dan

sesak

napas (RR meningkat),

retraksi

intercostae,

retrasksi epigastrium

kelelahan ekstrem tidak

tidak
denyut jantung
1. Observasi status klien
3. Monitor angkat PT, PTT dan AT
2. Patokan masalah pada perfusi
4. Monitor status cairan dan memonitor
jaringan jantung
adanya edema
3. Memantau status cairan klien
5. Monitor adanya peningkatan
4. Indikasi memburuknya status
kelemahan dan kelalahan
6. Monitor adanya penggunaan otot

klien
5. Salah satu indikasi masalah

tambahan
7. Tingkatkan istirahat
8. Kolaborasi : kelola pemberian obat

pada perfusi
6. Menciptakan suasana nyaman

obatan

dan tenang
7. Mengatasi masalah yang timbul

ada
2. Ketidakseimbangan
nutrisi

kurang

kebutuhan

Setelah dilakukan tindakan

1. Hitung dan catat berat badan dan

dari keperawatan, status nutrisi

tinggi badan klien secara berkala

b.d klien adekuat ditandai dengan:

ketidakmampuan
memasukkan

Nafsu makan

meningkat
BB klien meningkat

atau

(misal : dua hari sekali)

2. Tentukan status nutrisi klien

1. Untuk mengetahui BB dan TB

klien saat ini
2. Mengetahui status nutrisi klien

menggunakan penilaian status nutrisi 3. Untuk memenuhi kebutuhan

dari WHO

nutrisi klien secara tepat

mencerna

makanan

ditandai

Nilai laboratorium

3. Tentukandalam kolaborasi dengan

(misal, albumin serum,

ahli gizi, secara tepatjumlah kalori

kurangnya nafsu makan,

Hb, Ht, dan jumlah

dan tipe nutrisi yang dibutuhkan

tidak ada peningkatan

limfosit) dalam batas

untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

BB

normal

dan

signifikan

dengan

TB

yang

klien
4. Berikan informasi kepada orang tua
klien tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana cara memenuhinya
5. Berikan klien makanan sesuai
jumlah kebutuhan yang sudah
ditetapkan yaitu 8 x 65 cc
6. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan untuk makan

4. Agar orang tua klien dapat

memenuhi nutrisi klien dengan
cara pemberian yang tepat
5. Memenuhi kebutuhan nutrisi
klien
6. Meningkatkan nafsu makan
klien

(misalnya : penggunaan tempat

makan dengan aksen lucu dan
pemberian makanan yang interaktif)
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor mual muntah
9. Berikan informasi kepada keluarga
mengenai pentingnya memberi
makan tepat waktu, cara
penyimpanan dan pemberian makan
yang baik
10. Catat adanya edema

7. Indikasi kekurangan cairan

8. Indikasi masalah pada sistem
pencernaan
9. Meningkatkan efektifitas
pemberian makanan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi
klien

3. Kecemasan orang tua

Setelah dilakukan tindakan

berhubungan dengan

keperawatan selama 2x24 jam,

kurangnya informasi

klien dapat mengontrol

mengenai kondisi klien

kecemasan yang dirasakannya

ditandai dengan orang

dengan kriteria hasil sbb:

tua terlihat bingung dan -

Postur tubuh, ekspresi

meminta perawat untuk

wajah, bahasa tubuh, dan

menjelaskan mengenai

tingkat aktivitas

1. Lakukan pendekatan yang

menenangkan kepada orang tua
klien
2. Dorong agar orang tua klien dapat
mengungkapkan apa yang
dirasakannya
3. Dengarkan apa yang diungkapkan
oleh orang tua klien dengan penuh

perhatian
menunjukkan berkurangnya 4. Identifikasi skala kecemasan yang

kondisi klien
-

kecemasan
TTV dalam batas normal
Klien mengatakan bahwa
dirinya memahami
penjelasan perawat

mengenai k
ondisi klien

dirasakan oleh orang tua klien

5. Bantu orang tua klien mengenali
situasi yang dapat menimbulkan
kecemasan
6. Berikan penjelasan kepada orang tua
klien secara tepat dan rinci mengenai

10. Indikasi penumpukan cairan

1. Untuk menumbuhkan
kepercayaan orang tua klien
terhadap perawat
2. Untuk mengetahui kondisi
orang tua klien dan
mengidentifikasi intervensi
yang tepat
3. Meningkatkan rasa aman dan
nyaman
4. Mengetahui sejauh mana
kecemasan yang dirasakan oleh
klien
5. Mengenali hal hal apa saja
yang dapat membuat orang tua
klien merasa cemas
6. Meningkatkan pemahaman

kondisi klien, prognosis penyakit

orang tua klien mengenai

dan tindakan yang diberikan

kondisi klien, prognosis

penyakit dan tujuan dari
tindakan yang diberikan
7. Menciptakan perasaan rileks

7. Ajarkan tekhnik relaksasi seperti

dan tenang

tarik nafas dalam

8. Berikan dorongan positif kepada
orang tua klien dan keluarga
4. Resiko tinggi jatuh

Setelah dilakukan tindakan

1. Ciptakan lingkungan yang aman

keperawatan selama 1x24 jam

bagi klien dengan memberitahukan

resiko jatuh terkontrol, klien

orang tua klien untuk tidak

tidak mengalami injuri, dengan

memposisikan klien terlalu pinggir

kriteria hasil :
-

Klien terbebas dari resiko

cedera
Orang tua klien mampu
menjelaskan bagaimana
cara mencegah cedera

dengan penyangga bed terbuka

2. Gunakan gelang kuning sebagai
identitas resiko jatuh
3. Berikan penerangan lingkungan
yang cukup
4. Anjurkan keluarga untuk selalu

8. Membangun rasa optimis dan

meningkatkan harapan
mengenai kesembuhkan klien
1. Mencegah klien terjatuh

2. Indikasi adanya resiko jatuh,

meningkatkan kewaspadaan
petugas kesehatan dan keluarga
3. Lingkungan yang terang
meminimalkan resiko jatuh
4. Mengontrol klien

menemani klien
5. Jelaskan kepada orang tua bahwa
klien beresiko jatuh
6. Jauhkan klien dari benda berbahaya

5. Meningkatkan kewaspadaan
orang tua
6. Terhindar dari benda berbahaya

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

No.

Diagnosa
Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

1.

Gangguan

perfusi 1.
2.
jaringan
3.
(kardiopulmonal)
4.
5.
berhubungan
dengan
6.
gangguan
transport 7.
oksigen

2.

Melakukan auskultasi suara jantung dan suara paru

Mengukur tanda tanda vital dan irama denyut jantung
Monitor angkat PT, PTT dan AT
Memonitor status cairan dan memonitor adanya edema
Memonitor adanya peningkatan kelemahan
Meningkatkan istirahat
Kolaborasi : mengelola pemberian obat obatan

ditandai

S= Klien menyatakan perutnya sakit

dan seperti mau pecah
O = Meringis, menangis, tampak
gelisah dan nyeri berat
A = masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi, konfirmasi

dengan klien mengeluh

ulang kemungkinan operasi

sesak

laparotomi

napas

(RR

meningkat),

retraksi

intercostae,

retrasksi

epigastrium
Ketidakseimbangan
nutrisi

kurang

dari

1. Menghitung dan mencatat berat badan dan tinggi badan klien

2. Menentukan status nutrisi klien menggunakan penilaian status

nutrisi dari WHO

kebutuhan berhubungan
3. Menentukandalam kolaborasi dengan ahli gizi, secara tepat
dengan
jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi
ketidakmampuan
kebutuhan nutrisi klien
memasukkan
atau 4. Memberikan informasi kepada orang tua klien tentang
mencerna

makanan

ditandai

dengan

kurangnya
makan,

nafsu
tidak

ada

peningkatan BB dan TB

kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara memenuhinya

5. Memberikan klien makanan sesuai jumlah kebutuhan yang
sudah ditetapkan yaitu 8 x 65 cc
6. Menciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan
(misalnya : penggunaan tempat makan dengan aksen lucu dan
pemberian makanan yang interaktif)

S = orang tua menyatakan klien

meminum susu tepat waktu
O = BB klien belum ideal, malnutrisi
berat
A = masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi

yang signifikan

7. Memonitor turgor kulit

8. Memonitor mual muntah
9. Memberikan informasi kepada keluarga mengenai pentingnya
memberi makan tepat waktu, cara penyimpanan dan pemberian

3.

makan yang baik

10. Mencatat adanya edema
Kecemasan orang tua 1. Melakukan pendekatan yang menenangkan kepada orang tua

S = orang tua tampak antusias

berhubungan

mendengarkan penjelasan dari

kurangnya

dengan
informasi

mengenai kondisi klien

klien
2. Mendorong agar orang tua klien dapat mengungkapkan apa
yang dirasakannya
3. Mendengarkan apa yang diungkapkan oleh orang tua klien

ditandai dengan orang

dengan penuh perhatian

tua terlihat bingung dan 4. Mengidentifikasi skala kecemasan yang dirasakan oleh orang tua
meminta perawat untuk
menjelaskan mengenai
kondisi klien

klien
5. Membantu orang tua klien mengenali situasi yang dapat

perawat, mengatakan sudah cukup

mengerti
O = bingung (-)
A = masalah teratasi
P = pertahankan intervensi

menimbulkan kecemasan
6. Memberikan penjelasan kepada orang tua klien secara tepat dan
rinci mengenai kondisi klien, prognosis penyakit dan tindakan
yang diberikan
7. Memberikan dorongan positif kepada orang tua klien dan

4.

Resiko tinggi jatuh

keluarga
1. Menciptakan lingkungan yang aman bagi klien dengan
memberitahukan orang tua klien untuk tidak memposisikan klien
terlalu pinggir dengan penyangga bed terbuka
2. Menggunakan gelang kuning sebagai idebtitas resiko jatuh
3. Memberikan penerangan lingkungan yang cukup

S = orang tua menyatakan paham

mengenai penjelsan perawat ttg
resiko jatuh
O = patuh penggunaan gelang kuning

4. Menganjurkan keluarga untuk selalu menemani klien

5. Menjelaskan kepada orang tua bahwa klien beresiko jatuh
6. Menjauhkan klien dari benda berbahaya

A = masalah teratasi sebagian

P = lanjutkan intervensi

DAFTAR PUSTAKA
Betz, Cecily and Linda A. Sowden. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri (Mosbys Pediatrics Nursing Reference). Jakarta; EGC
Doengoes, Moorhouse. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta; EGC
NANDA. (2005). Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2005-2006. Philadelphia: NANDA International