Anda di halaman 1dari 280

BAB

PANDUAN

BAHASAN PANDUAN

a. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah sakit.
b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik atau hasil dari
a. Proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing.
Panduan Triase
emergensi.
c. Ada yang bertanggungjawab dalam mengambil keputusan untuk mengobati,
b. Pelatihan staf tentang proses triase.
mengirim
atau layanan
merujuk rawat
pasien.
a. Pendaftaran
jalan atau penerimaan pasien rawat inap.
d.
Adanya
standar
pemeriksaan
laboratorium
klinik atau
diagnostik
imajing
b. Penerimaan langsung dari layanan
gawat darurat
ke unit
rawat inap.
sebelum penerimaan pasien.
Panduan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & c. Proses dalam menahan pasien untuk keperluan observasi.
d. proses mengelola pasien bila tidak ada tempat tidur atau unit atau fasilitas lain
Rawat Inap
yang tersedia sesuai dengan layanan
yang diinginkan.
e. Proses pemberian informasi tentang pelayanan yang ditawarkan.
f. Proses pemberian informasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan.
Panduan Identifikasi Pasien
g. Proses pemberian informasi tentang perkiraan biaya dan cara mengatasi bila
terjadi
kekurangan.
a. Proses
pemberian informasi adanya waktu menunggu untuk pelayanan
Panduan Penundaan Pelayanan Pasien
diagnostik dan pengobatan atau dalam
Panduan Skrining Pasien

AKSES KE
PELAYANAN DAN
KONTINUITAS
Panduan Pelayanan Pasien Difabel
PELAYANAN

mendapatkan rencana pelayanan.


a. Identifikasi kendala-kendala (fisik, bahasa, budaya atau lainnya) yang sering
b. Siapa yang bertanggungjawab memberikan informasi tentang penundaan atau
terjadi.
adanya waktu tunggu kepada pasien
b. Proses mengatasi atau membatasi kendala tersebut.
atau keluarganya.
c. Informasi terdiri atas alasan penundaan atau waktu tunggu dan tentang
Panduan Pelayanan Intensif ( pedoman unit a.
Kriteriayang
masuk
atau pindah
pelayanan intensif atau pelayanan khusus
alternatif
tersedia
sesuaidari
dengan
ICU )
( ruang
rawat
pasien
luka
bakar,
ruang
kebutuhan klinis pasien.
transplantasi,
ruang untuk penelitian
klinis
atau ruang
observasi
di IGD ).
d.
Dimana
pendokumentasian
bahwa telah
diberikan
informasi
tentang
Panduan Transfer (di dalam/ keluar RS)
b.
Siapa
yang
menentukan
pasien
dapat
masuk
atau
pindah
dari
pelayanan
penundaan atau waktu tunggu tersebut..
Pasien
intensif atau pelayanan khusus tersebut.
c. Pendokumentasian kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif atau
pelayanan khusus di rekam medis pasien.
Pedoman Pelayanan Rekam Medis
( pedoman unit kerja )

a. Resume medis pasien pulang pasien disiapkan oleh DPJP.


b. Salinan resume medis pasien pulang disimpan dalam catatan medis pasien.
c. Pasien diberi salinan resume medis pasien pulang.
d. Salinan resume medis pasien pulang diberikan kepada praktisi yang
bertanggung jawab atas perawatan
lanjutan atau proses tindak-lanjut pada pasien.
e. Kapan resume medis pasien pulang harus dilengkapi dan disimpan.
f. Resume medis pasien pulang berisi alasan masuk rumah sakit, diagnosis, dan

Panduan Pelayanan Ambulans

a. Jenis transportasi.
b. Peralatan yang memadai.
c. Staf yang kompeten.
d. Monitoring kualitas dan keamanan transportasi.

Panduan Pelayanan Kerohanian

a. Identifikasi agama/ kepercayaan di populasi RS.

Panduan Kebutuhan Privasi

b. Ada yang bertanggungjawab memberikan pelayanan kerohanian bagi pasien


sesuai dengan agama/kepercayaannya.
a. Identifikasi harapan dan kebutuhan privasi pasien.

Panduan Perlindungan Barang Milik Pasien a. Identifikasi barang milik pasien.


Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan a. Identifikasi kelompok yang rentan terhadap kekerasan fisik.
Fisik
Panduan Perlindungan terhadap Kelompok
beresiko spt anak2, individu yang cacat
dan lanjut usia.
Panduan Perlindungan terhadap
Kerahasiaan Informasi Pasien

a. Proses perlindungan terhadap kerahasiaan informasi pasien.

Panduan Pencarian Second Opinion


Panduan Penolakan Resusitasi (DNR) atau
pengobatan

a. Proses pengambilan keputusan berkaitan dengan pelaksanaan keinginan


pilihan pasien untuk menolak atau menbatalkan pelayanan resusitasi.

Panduan Penolakan tindakan

Panduan bantuan Hidup dasar

b. Pengelolaan nyeri.
c. Pendokumentasian asesmen dan pengelolaan nyeri dalam rekam medis pasien.

Panduan PemberianInformasi tentang


pelayana dan pengambilan keputusan
Panduan Penyelesaian keluhan/komplain

b. Siapa yang mengkaji kebutuhan pasien tersebut.


a. Proses penyampaian keluhan pasien tentang pelayanan.
b. Proses penelaahan keluhan.
a. Tindakan apa saja yang memerlukan persetujuan tindakan.

Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran c. Proses pemberian informasi tentang tindakan kedokteran.

Panduan Asesmen Pasien

ASESMEN PASIEN

a. Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi sejak asesmen awal.


b. Hanya yang berkompeten dan memiliki izin yang boleh mengisi asesmen
pasien.
c. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik
dan riwayat kesehatan.
d. Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk sebagai pasien rawat
inap atau sebelumnya seperti yang diindikasikan oleh kondisi pasien dan
kebijakan rumah sakit.
e. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal.
f. Hasil semua asesmen yang dilakukan di luar rumah sakit dinilai ulang dan/atau
diverifikasi pada saat
penerimaan sebagai pasien rawat inap.
g. Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau sebelum prosedur rawat
jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat
kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan
fisik diulang.
h. Asesmen ulang dengan interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan
mereka untuk mengetahui respons
mereka terhadap pengobatan.
i. Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan
signifikan dalam kondisi pasien semenjak
asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai
pasien rawat inap.
j. Dilakukan asesmen medis sebelum pembedahan bagi pasien yang
direncanakan untuk menjalani pembedahan.

ASESMEN PASIEN Panduan Manajemen Nyeri

a. Asesmen nyeri.
b. Pengelolaan nyeri.
c. Asesmen ulang nyeri.
d. Kapan dilakukan asesmen ulang nyeri ?

a. Asesmen kebutuhan pasien tahap terminal ,meliputi :


- gejala seperti mual dan kesulitan bernapas,
Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal
- faktor yang meringankan atau memperburuk gejala fisik,
- manajemenpemulangan
gejala saat ini
danbagi
respons
pasien,
a. Perencanaan
kritis
pasien
ini dimulai segera setelah pasien
pengarahan
spiritual
pasien
dan
keluarganya
dan keterlibatan dalam suatu
Panduan Rencana Pemulangan Pasien
diterima sebagai pasien rawat inap.
kelompok
keagamaan
sebagaimana
b. Asesmen
rencana pemulangan
pasien.
diperlukan,
a. Siapa
Kriteria
skrining
risikorencana
nutrisional.
c.
yang
mengkaji
pemulangan pasien?
- kepentingan
atau kebutuhan
pasien dan keluarganya seperti
b. Siapa
yang melakukan
skrining spiritual
tersebut?
keputusasaan,
perasaan
menderita,
perasaan
Pedoman Pelayanan Gizi ( pedoman unit
c. Asesmen lanjutan untuk kebutuhan gizinya.
bersalah
atau
kebutuhan
untuk dimaafkan,
kerja)
d. Individu
yang
memenuhi
kualifikasi
menyusun kriteria untuk mengidentifikasi
status
psikososial
pasien
dan
keluarga
seperti hubungan keluarga,
pasien yang membutuhkan penilaian
kecukupan
lingkungan
rumah jika perawatan
fungsional
lebih jauh.
disediakan
di
sana,
mekanisme
mengatasi masalah,
danlaboratorium.
reaksi pasien
a. Program yang menjamin
mutu & keselamatan
pelayanan
beserta
keluarganya
terhadap penyakit,
b. Penetapan
penanggungjawab
pelayanan laboratorium.
kebutuhan
untuk
layanan
dukungan
atau
peristirahatan bagi pasien,
c. Hasil laboratorium tersedia secara tepat
waktu.
keluarga
layanan
lainnya,kritis suatu pengujian diagnostik yang
d. Proses atau
untukpemberi
melaporkan
hasil-hasil
- kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternatif dan
Pedoman Pelayanan Laboratorium
kritis.
- faktorperalatan
risiko pihak
yang
ditinggalkan,
mekanisme
keluarga dipelihara
untuk
( pedoman unit kerja )
e. Semua
yang
digunakan
untukseperti
uji laboratorium
diinspeksi,
mengatasi
kesedihan
potensi
dan dikalibrasi
secara dan
berkala.
timbulnya
reaksi
berkabung
yang
parah dan
tak tersedia.
masuk akal.
f. Reagen penting dan perlengkapan
penting
lainnya
b.
melakukan
asesmen
kebutuhan
pasien
g. Siapa
Normayang
dan rentang
yang
telah berlaku
umum
untuktersebut.
menginterpretasi dan
melaporkan hasil laboratorium klinis.
a.
menjaminmutu.
keamanan radiasi.
h. Program
Prosedur yang
pengendalian
b.
Hasil pengamatan
radiologi dan pencitraan
diagnostik
tersedia
secara
tepatluar
i. Menilai
ulang hasil pengendalian
mutu secara
berkala untuk
semua
sumber
Pedoman Pelayanan Radiologi ( pedoman
waktu.
laboratorium.
unit kerja )
c. Semua peralatan yang digunakan untuk melakukan studi radiologi dan
pencitraan diagnostik diinspeksi, dipelihara,
dan dikalibrasi secara berkala.
d. Film X-ray dan perlengkapan lainnya tersedia secara teratur.
e. Prosedur pengendalian mutu

Panduan Pelayanan Resusitasi

a. Pelaksanaan praktik kedokteran mengacu pada UU Praktik Kedokteran


b. Adanya case manager
c. Penetapan DPJP
a. Siapa yang melakukan resusitasi.
b. Proses resusitasi.

Panduan Pelayanan Darah dan Produk


Darah

a. Pengadaan
b. Penyimpanan
c. Pemberian darah dan produk darah

Panduan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

PELAYANAN
PASIEN

Panduan Pelayanan Pasien resiko tinggi


dgn :
1. Peralatan Bantuan
Hidup Dasar
2. Penyakit
menular atau immuno supressed. 3.
Restrain ( peralatan pengikat )
4. Ketergantungan bantuan.
5. Pengobatan kemoterapi
Pedoman Pelayanan Hemodialisis
( pedoman pelayanan unit kerja )

Panduan Pelayanan Sedasi dan Anestesi

PELAYANAN
ANESTESI &
BEDAH

a. Penanganan pasien dengan pelayanan dialisis

a. Struktur organisasi, penataan seluruh pelayanan anestesi ( sedasi dan anestesi


)
b. Pelayanan sedasi sedang dan dalam.
c. Siapa yang berwenang melakukan pelayanan sedasi sedang dan dalam.
d. Pemberian informed consent.
e. Asesmen praanestesi dan prainduksi.
f. Monitoring selama anestesi.
g. Status pascaanestesi setiap pasien dipantau.
h. Kriteria pulih dari anestesi.
i. Siapa yang menentukan pasien layak dipindahkan dari ruang pemulihan.

PELAYANAN
ANESTESI &
BEDAH

Panduan Pelayanan Bedah

Pedoman Pelayanan Kamar Operasi


Pedoman pengorganisasian Kamar
Operasi
( pedoman unit kerja )

Pedoman Pelayanan Farmasi :

a. Asesmen prabedah.
b. Pemberian informed consent.
c. Siapa yang bertanggungjawab memberikan informed consent.
d. Penandaan lokasi operasi dan pengecualiannya.
e. Daftar tilik keselamatan bedah.
f. Monitoring status fisiologis selama pembedahan.
g. Laporan operasi.
h. Rencana pascaoperasi.
a. Standar fasilitas kamar operasi (lihat MFK,PPI dan KPS)
b. Manajemen pelayanan kamar operasi (lihat MFK,PPI, TKP dan KPS)

a. Pemilihan dan pengadaan obat-obatan.


b. Penyimpanan

Penggunaan obat di RS
Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang
dibawa oleh pasien
Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi
Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan
investigasi dan sejenisnya
Cara obat sample disimpan dan dikendalikan

MANAJEMEN &
PENGGUNAAN
OBAT

c. Permintaan dan penyalinan.


d. Persiapan dan pengeluaran
e. Pemberian dan pemantauan
f. Pemantauan hal-hal yang disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam
formularium, seperti penambahan obat.
a. Struktur organisasi.

Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau


ketinggalan jaman

c. Standar ketenagaan.

Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang


aman di rumah sakit

a. Penulisan resep yang lengkap

Prosedur mengatur tindakan yang terkait


dengan penulisan
resep dan pemesanan yang tidak terbaca
Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang
harus dicatat dalam status pasien dan yang harus
dilaporkan ke rumah sakit

Panduan Penulisan Resep

PENDIDIKAN
PASIEN &
KELUARGA

PENINGKATAN
MUTU &
KESELAMATAN
PASIEN

Panduan Obat High Alert

b. Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan

Komunikasi yang efektif dalam memberikan


informasi & edukasi

a. Ada suatu struktur atau mekanisme untuk penyuluhan ditetapkan di dalam


seluruh rumah sakit.
b. Struktur dan sumber daya penyuluhan dikelola dengan efektif.

c. Mereka yang memberikan penyuluhan memiliki pengetahuan tentang materi


untuk melakukannya.
d. Mereka yang memberikan penyuluhan memiliki waktu yang cukup untuk
melakukannya.
Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga e. Mereka yang memberikan penyuluhan memiliki keterampilan komunikasi untuk
melakukannya.
Bahan Materi Edukasi

Panduan Upaya Peningkatan Mutu


Pelayanan RS

a. Indikator mutu
b. Insiden keselamatan pasien
c. Proses pencatatan dan pelaporan

Panduan Keselamatan Pasien

Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian


PPI

a. Mengelola persediaan yang sudah kadaluarsa dan menentukan persyaratan


untuk
penggunaan
kembali
sekali-pakai.
b. Pembuangan
limbah
dan peralatan
cairan tubuh
yang menularkan infeksi.

Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian


PPI
Panduan Sterilisasi
Panduan Manajemen Linen & Laundry
PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN
INFEKSI

Panduan Kamar Jenazah


Panduan Kamar Isolasi
Panduan Hand Hygiene
Panduan APD

Pedoman Manajemen SDM


Panduan Resusitasi
Panduan Subkomite Kredensial
KUALIFIKASI &
PENDIDIKAN STAF Panduan Subkomite Mutu Profesi
Panduan Subkomite Etik & Disiplin Profesi
Panduan Kredensial Keperawatan
Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian
K3
Panduan Standar Fasilitas RS
Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah
Berbahaya

c. Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah.


d. Pembuangan benda tajam dan jarum.
a. Metode pembersihan dan sterilisasi peralatan pada instalasi sterilisasi sentral
sesuai untuk jenis peralatan.
b. Metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi peralatan yang dilakukan di luar
instalasi
sterilisasi
sentral
untuk tepat
jenis peralatan.
a. Pengelolaan
binatu
dan sesuai
linen secara
untuk meminimalkan risiko pada staf
dan pasien
a. Kegiatan kerja daerah kamar mayat dan postmortem
a. Pemisahan pasien yang menderita penyakit menular dari pasien dan staf yang
berisiko tertular lebih besar akibat imunosupresi atau alasan lainnya.
a. Cara cuci tangan.
b. Waktu berlangsungnya proses mencuci tangan.
a. Identifikasi situasi-situasi di mana sarung tangan dan/atau masker atau
pelindung
mata diperlukan.
b. Sarung tangan
dan/atau masker atau pelindung mata dipakai secara benar.

a. Penerimaan
a. Siapa yang melakukan resusitasi.
b. Proses resusitasi.
Sesuai Permenkes Nomor 755 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medis
Sesuai Permenkes Nomor 755 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medis
Sesuai Permenkes Nomor 755 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medis
Sesuai Standar Kompetensi Keperawatan by PPNI

a. Persyaratan inspeksi fasilitas yang relevan


a. inventarisasi bahan-bahan dan limbah berbahaya;

Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah


Berbahaya
Panduan Tanggap Darurat Bahaya
Panduan Penanggulangan Kebakaran dan
Asap
MANAJEMEN
FASILITAS &
KESELAMATAN

d. Pembuangan limbah berbahaya yang memadai;


a. Menentukan jenis, kemungkinan terjadi, dan konsekuensi bahaya, ancaman,
dan
kejadian;dan penugasan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian
f. Identifikasi
a. Mencegah kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan
penanganan bahan-bahan

Pelarangan Merokok
Panduan Pembelian Alat Medis
Panduan Pemeliharaan Alat Medis
Panduan Penarikan Produk/Alat Medis
Pedoman Pelayanan Instalasi Pemeliharaan b. menguji secara berkala rencana penanganan kebakaran dan asap, termasuk
semua alat yang berkaitan dengan deteksi dini dan pemadaman, dan
Sarana RS meliputi :
mendokumentasikan hasil-hasil ujinya.
a. Pengelolaan sistem utama RS
- Sistem listrik
- Sistem air
- Sistem ventilasi
- Gas medis
b. Pemeliharaan sistem utama
Pedoman Pengorganisasian Instalasi
Pemeliharaan Sarana RS

Panduan Komunikasi Yang Efektif

Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian


MANAJEMEN
KOMUNIKASI DAN PKRS
INFORMASI

a. Pemberian perintah baik secara lisan maupun via telepon termasuk pencatatan
perintah secara lengkap atau hasil
tes oleh si penerima informasi tersebut; penerima kemudian membaca
kembali perintah atau hasil tes tersebut dan
mengkonfirmasikan apakah yang telah ditulis dan dibaca-ulang itu sudah
tepat.
b. Sistem SBAR
a. Program PKRS : masyarakat, pasien dan keluarga

MANAJEMEN
KOMUNIKASI DAN
INFORMASI

a. Ketentuan rapat
b. Media komunikasi antar pimpinan dan staf RS
Panduan Komunikasi Internal Rumah Sakit c. Media komunikasi dalam asuhan kepada pasien
Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis
Pedoman Pengorganisasian Unit Rekam
Medis

Panduan Identifikasi Pasien


Panduan Komunikasi Yang Efektif

Panduan High Alert Medications

SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN

Panduan Pelayanan Bedah

Panduan Hand Hygiene

Panduan Pasien Risiko Jatuh

a. Pasien diidentifikasi dengan menggunakan dua pengidentifikasi pasien, tidak


termasuk penggunaan nomor kamar pasien atau lokasi.
a. Pemberian perintah baik secara lisan maupun via telepon termasuk pencatatan
perintah secara lengkap atau hasil tes oleh si penerima informasi tersebut;
penerima
kemudian
kembali
perintah atau hasil tes tersebut dan
a. Identifikasi,
lokasi,membaca
pemberian
label, dan
mengkonfirmasikan
apakah
yang
telah
ditulis
dan dibaca-ulang itu sudah tepat.
penyimpanan obat yang patut diwaspadai.
b. Elektrolit konsentrat tidak boleh ada di unit perawatan pasien kecuali jika
secara
klinis
diperlukan dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian tidak
a. Struktur
organisasi
sengaja di wilayah yang diizinkan.
b. Pendokumentasian asesmen prabedah di rekam medis pasien.
c. Pemberian informed consent
d. Siapa yang bertanggungjawab memberikan informed consent.
e. Penandaan lokasi operasi
f. Surgical Safety Checklist
i. Rencana pascaoperasi.
a. Cara cuci tangan.
b. Waktu berlangsungnya proses mencuci tangan.
c. Lima saat mencuci tangan.
a. asesmen pasien risiko jatuh.
b. Siapa yang mengkaji?
c. Kapan dikajinya ?
d. Dimana dikajinya?
e. Penggunaan tanda sebagai identifikasi pasien risiko jatuh.

MDGs

Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian


Panitia PONEK RS
Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian
Panitia TB DOTS
Panduan Organisasi & Tata Kelola RS
Rencana Strategis RS
Hospital Bylaws
Panduan Penilaian Kinerja Senior RS
Panduan Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan RS
Panduan Keselamatan Pasien RS
Panduan Standar Fasilitas RS

TATA KELOLA,
KEPEMIMPINAN &
PENGARAHAN

Pedoman Manajemen SDM

Panduan Subkomite Kredensial


Panduan Subkomite Mutu Profesi
Panduan Subkomite Etik & Disiplin Profesi
Panduan Kredensial Keperawatan
Panduan Praktik Klinis
Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian
Panitia Etik RS

a. Penerimaan
b. Uraian Tugas
c. Orientasi & Pendidikan Staf
d. Penilaian Kinerja
Sesuai Permenkes Nomor 755 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medis
Sesuai Permenkes Nomor 755 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medis
Sesuai Permenkes Nomor 755 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medis
Sesuai Standar Kompetensi Keperawatan by PPNI

SPO

DOKUMEN IMPLEMENTASI

a. SPO skrining pasien


b. SPO pelayanan kedokteran

a. Catatan skrining pasien dalam rekam medis

a. SPO triase

a. Catatan triase pasien dalam rekam medis


b. Bukti pelatihan staf tentang triase

a. SPO pendaftaran pasien rawat jalan


b. SPO penerimaan pasien rawat inap
c. SPO observasi pasien
d. SPO transfer/rujukan antar RS
e. SPO pemberian informasi
f.

a. Formulir penerimaan pasien rawat jalan


b. Formulir pendaftaran pasien rawat inap
c. Catatan observasi pasien
d. Formulir transfer/rujukan antar RS
e. Catatan pemberian informasi

a. SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien


a. SPO pemberian informasi penundaan pelayanan atau a. Catatan pemberian informasi tentang
pengobatan
penundaan pelayanan
a. SPO mengatasi kendala fisik
b. SPO mengatasi kendala bahasa atau budaya

a. SPO transfer pasien antar RS


b. SPO transfer antar unit

b. Catatan kriteria masuk atau pindah unit


pelayanan intensif
atau pelayanan khusus
a. MOU RS Rujukan
b. Kriteria transfer
c. Formulir transfer antar unit
d. Formulir transfer/rujukan antar RS
e. Catatan monitoring selama transfer
a. Resume pasien rawat inap
b. Resume pasien rawat jalan

a. SPO permintaan ambulans


b. SPO pemeliharaan transportasi RS

a. Formulir permintaan pelayanan ambulans


b. Bukti pemeliharaan kualitas dan keamanan
ambulans

a. SPO Pelayanan kerohanian

a. Daftar rohaniwan yang bekerja sama dengan


RS.
b. Fprmulir Permintaan Pelayanan Kerohanian

a. SPOmemnberikan perlindungan terhadap kebutuhan


privasi pasien

a. Form asesmen kebutuhan privasi pasien.

a. SPOmemnberikan perlindungan terhadap barang


milik pasien

a. Form asesmen barang milik pasien.

a. SPOmemnberikan perlindungan terhadap kekerasan


fisik

a. Form asesmen kelompok yang rentan


terhadap kekerasan fisik.

a. SPOmemnberikan perlindungan terhadap Kelompok


beresiko spt anak2, individu yang cacat dan lanjut usia.
a. SPO Memberikan perlindungan terhadap terhadap
kerahasiaan informasi tentang pasien.
a. SPO Pemberian second opini di dalam atau di luar RS a. Form Permintaan second opini
a. SPO Penolakan resusitasi

a. Form penolakan resusitasi

a. SPO Penolakan tindakan atau pengobatan

a. Form Penolakan tindakan atau pengobatan

b. SPO manajemen nyeri


a. SPO Pemberian bantuan hidup dasar

a. SPO Pemberian Informasi Pelayanan

a. Form persetujuan dan penolakan pelayanan

a. SPO Penyelesaian keluhan

a. Leaflet survey kepuasan pasien


b. Laporan penyelesaian keluhan
a. Daftar tindakan yang memerlukan
persetujuan
tindakan pemberian
kedokteran.informed
c. Form dokumentasi
consent.

a. SPO assesmen gizi


b. SPO asesment nyeri
c. SPO asesment pasien resiko jatuh
d. SPO pasien tahap terminale.
e. SPO Asesmen rencana pemulangan pasien
f. SPO Asrsment ulang

a. Formulir asesmen dokter


b. Formulir asesmen perawat

a. SPO assesmen nyeri


b. SPO Manajemen nyeri
c. SPO Pelayanan Kedokteran tentang nyeri
SPO Edukasi nyeri

a. Formulir asesmen nyeri


d.

a. SPO Asesmen pasien terminal

a. Formulir asesmen pasien tahap terminal

a. SPO Pemulangan pasien

a. Form asesmen rencana pemulangan

a. SPO asesmen gizi


b. SPO Penyiapan
c. SPO penanganan
d. SPO penyimpanan,
e. SPO pembagian makanan bersifat aman

a. Catatan skrining nutrisional pasien


b. Formulir asesmen status gizi pasien

a. SPO Pelaporan hasil kritis.


B. SPO pemeliharaan alat.

a. Daftar peralatan laboratorium


b. Program kontrol mutu laboratorium, PMI, PME
c. Bukti kalibrasi alat
d. Daftar reagen penting
e. Daftar nilai kritis
f. Form Pemeliharaan alat
g. MoU dengan sumber luar
h. Laporan kontrol mutu

a. SPO pemeliharaan alat

a. Daftar peralatan radiologi.


b. Daftar kalibrasi alat.
c. Laporan kontrol mutu.
d. Program pemeliharaan dan kalibrasi.
e. Program kontrol mutu radiologi, PMI, PME

SPO pelayanan kedokteran

SPO Resusitasi

a. Bukti pelaksanaan pelatihan

SPO Pengadaan
SPO penyimpanan
SPO pemberian darah dan produk darah

a. Bukti pelaksanaan pelatihan

SPO Pelayanan dialisis

a. Bukti pelaksanaan pelatihan

a. SPO pemberian informed consent


a. Formulir asesmen pre sedasi atau pre anestesi
b. SPO asesmen pre sedasi & pre anestesi
b. Surat pernyataan persetujuan/penolakan
c. SPO monitoring selama sedasi & anestesi
tindakan
d. SPO monitoring pasca sedasi & anestesi
e,
kedokteran.
SPO pemberian sedasi ringan
f. SPO c. Formulir monitoring selama sedasi atau
Pemberian sedasi moderat
g. SPO
anestesi
Pemberian Sedasi berat
d. Formulir monitoring pasca sedasi atau
anestesi

a. SPO pemberian informed consent


b. SPO penandaan lokasi operasi
c. SPO monitoring status fisiologis selama dan pasca
pembedahan
d. SPO Laporan operasi

a. Formulir asesmen prabedah


b. Formulir pemberian informed consent.
c. Daftar tilik keselamatan bedah
d. Formulir monitoring selama pembedahan.
e. Formulir laporan operasi
f. Catatan instruksi pascaoperasi.

SPO penggunaan obat di RS

a. Daftar stok obat

SPO identifikasi obat

b. Penulisan resep yang lengkap

SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang

c. Penelaahan resep

SPO penyimpanan produk nutrisi

d. Form pengecekan ganda dengan 7 Benar

SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan


investigasi dan sejenisnya

e. Daftar dokter yang boleh memesan obat.

SPO obat sample disimpan dan dikendalikan

f. Form usulan obat baru

SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau


ketinggalan jaman

g. Bukti permintaan obat yg tdk tersedia

SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau


ketinggalan jaman

h. Penarikan obat kadaluarsa

SPO peresepan, pemesanan, pencatatan obat di RS

SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus


dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke
rumah sakit
SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan
yang tidak terbaca

SPO pemberian informasi & edukasi


SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga terhadap
materi edukasi
Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif)
Buku registrasi edukasi pasien
SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

a. Daftar kode darurat

a. Dokumen rapat
b. Dokumen komunikasi pimpinan RS kepada
staf
c. Dokumen/ notulen

a. Daftar high alert medications.

a. Form asesmen prabedah.


b. Surat pernyataan persetujuan/penolakan
tindakan
kedokteran.
c. Form Surgical
Safety Checklist
d. Form monitoring selama pembedahan.
e. Form laporan operasi
f. Form instruksi pascaoperasi.

a. Form asesmen pasien risiko jatuh.

Panduan Skrining Pasien


Panduan TRIAGE
Panduan Identifikasi Pasien
Panduan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap

AKSES KE PELAYANAN Panduan Praktik Kedokteran


& KONTINUITAS
Panduan Penundaan Pelayanan Pasien
PELAYANAN
Panduan Informasi Pelayanan Pasien
Panduan Pelayanan Unit Intensif
Panduan Pemulangan Pasien

Panduan Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien


Panduan Pelayanan Ambulance
Panduan Kebutuhan Privasi dan Perlindungan Harta

HAK PASIEN &


KELUARGA

Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik


Panduan Penolakan Tindakan (Resusitasi) dan pengobatan
Panduan menanggapi keluhan
Panduan pelayanan kerohanian pasien

ASESMEN PASIEN

Panduan Asesmen Pasien :


a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Nutrisi
d. Asesmen Nyeri
Panduan Pasien Risiko Jatuh
Panduan Manajemen Nyeri
Panduan Pelayanan Laboratorium

PELAYANAN PASIEN

Panduan Pelayanan Radiologi


Panduan Transfusi Darah
Panduan Penyimpanan, Pemberian & Penyajian
Makanan
Panduan pelayanan pasien tahap terminal
Panduan Pelayanan Kamar Operasi

PELAYANAN ANESTESI Panduan Pelayanan anestesi


Panduan Pelayanan Bedah
& BEDAH
Panduan Pembuatan Laporan Operasi

MANAJEMEN &
PENGGUNAAN OBAT

Panduan Pelayanan Farmasi :

Panduan Pelayanan PKRS


Bahan Materi Edukasi

PENDIDIKAN PASIEN &


Formulir Pemberian Edukasi
KELUARGA

PENDIDIKAN PASIEN &


KELUARGA

Panduan Komunikasi Yang Efektif


Panduan Rekam Medis

PENINGKATAN MUTU & Panduan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS


KESELAMATAN PASIEN Panduan Keselamatan Pasien
Panduan PPI

PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN
INFEKSI

Panduan Sterilisasi
Panduan Manajemen Linen & Laundry
Panduan Kamar Isolasi
Panduan APD
Panduan Standar Fasilitas

KUALIFIKASI &
PENDIDIKAN STAF

Panduan SDM :
a. Panduan Penilaian Kinerja Profesional
b. Panduan Penerimaan Staf
c. Panduan Persyaratan Jabatan
d. Panduan Uraian Jabatan
e. Panduan Ketenagaan
Panduan K3
Panduan K3 Konstruksi

MANAJEMEN FASILITAS Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya


Panduan Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan
& KESELAMATAN
Bencana & Evakuasi

Panduan Pembelian Alat Medis


Panduan Pemeliharaan Alat Medis

MANAJEMEN
KOMUNIKASI &
INFORMASI

Panduan Komunikasi Yang Efektif


Panduan Rekam Medis
Panduan Identifikasi Pasien
Panduan Komunikasi Yang Efektif

SASARAN
Panduan obat high alert, NORUM
KESELAMATAN PASIEN
Surgical Safety Checklist
Panduan Hand Hygiene

MDGs

Panduan Pelayanan PONEK


Panduan Pelayanan DOTS