Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: Sulaiman Sitompul

Tempat/Tgl.Lahir

: Medan , 21-06-1961

Al amat

: Jln. Darussalam Gg.Lurah Gampong Jawa Baru


Kecamatan Banda Sakti- Kota Lhokseumawe

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Wiraswasta

NIK

: 1108022106610002

Nama usaha

: Depot isi ulang AQUALAM

Alamat usaha

: Jln.Tgk.Chik Ditiro Dsn Seulanga Gampong Lancang Garam.

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Tempat Usaha saya tidak akan melakukan hal - hal yang
bertentangan dengan
Perundang - undangan / Peraturan
Qanun
2.

dan

yang

menyangkut

dengan

Adat Istiadat Gampong.

Tempat Usaha saya tidak akan saya lakukan untuk tempat Perjudian,
Minuman Keras,
Narkoba, Khalwat / Mesum dan segala jenis Perbuatan lainnya.

3. Menutup Tempat Usaha pada hari Jumat mulai pukul 12.00 Wib s/d
13.30 Wib.
4. Tidak menambah / memperluas dan membangun tempat Usaha diatas
Jalan / Parit dan
Trotoar.
5. Melapor penghuni atau Pekerja yang bekerja menempati Tempat Usaha
kepada Kepala
Dusun / Kepala Lingkungan.
6. Tidak keberatan di Gerebek jika diduga Tempat Usaha nya ada
Perbuatan Mesum atau Maksiat.
7. Menutup Tempat Usaha pada Jam 24.00 Wib.
8. Senantiasa menjaga Kedamaian, Ketentraman, Keamanan serta
Keindahan Gampong.

Apabila saya melakukan Pelanggaran dan melanggari apa yang sudah


saya nyatakan diatas tersebut , maka saya bersedia menutup Tempat
Usaha saya dan menerima Sanksi Hukum yang berlaku di Gampong.

Lhokseumawe, 12 April
2016
Hormat saya,
Yang Membuat Pernyataan

Sulaiman Sitompul