Anda di halaman 1dari 26

Created By Sam.

Ns

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif


2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Risiko Aspirasi
6. Hipertermia
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
8. Defisit Volume Cairan
9. Kelebihan Volume Cairan
10. Risiko infeksi
11. Intoleransi aktivitas
12. Kerusakan integritas kulit
13. Kecemasan
14. Takut
15. Penurunan curah jantung
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif
20. Defisit perawatan diri
21. Risiko gangguan integritas kulit
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
23. Nyeri akut
24. Nyeri Kronis
25. Gangguan mobilitas fisik
26. Risiko trauma
27. Risiko Injury
28. Mual
29. Diare
30. Konstipasi
31. Gangguan pola tidur
32. Retensi urin
33. Kerusakan integritas jaringan
34. Gangguan body image
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
36. Kelelahan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

(1)
(2)
(3)
(4)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(8)
(9)
(10)
(11)
12
12
13
14
15
16
17
17
18
19
20
21
22
23
24
24
25
26
27
27
28
29
29

Page 1

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
NOC:
berhubungan dengan:

Resp
- Infeksi, disfungsi
iratory status : Ventilation
neuromuskular, hiperplasia dinding

Resp
bronkus, alergi jalan nafas, asma,
iratory status : Airway patency
trauma

Aspir
- Obstruksi jalan nafas : spasme
ation Control
jalan nafas, sekresi tertahan,
Setelah dilakukan tindakan
banyaknya mukus, adanya jalan nafas keperawatan selama ..pasien
buatan, sekresi bronkus, adanya
menunjukkan keefektifan jalan nafas
eksudat di alveolus, adanya benda
dibuktikan dengan kriteria hasil :
asing di jalan nafas.
Mendemonstrasikan batuk efektif
DS:
dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu
- Dispneu
(mampu mengeluarkan sputum,
DO:
bernafas dengan mudah, tidak
- Penurunan suara nafas
ada pursed lips)
- Orthopneu
Menunjukkan jalan nafas yang
- Cyanosis
paten (klien tidak merasa tercekik,
- Kelainan suara nafas (rales,
irama nafas, frekuensi pernafasan
wheezing)
dalam rentang normal, tidak ada
- Kesulitan berbicara
suara nafas abnormal)
- Batuk, tidak efekotif atau tidak
Mampu mengidentifikasikan dan
ada
mencegah faktor yang penyebab.
- Produksi sputum
Saturasi O2 dalam batas normal
- Gelisah
Foto thorak dalam batas normal
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Intervensi

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.


Berikan O2 l/mnt, metode
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator :

Monitor status hemodinamik


Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
Berikan antibiotik :
.
.
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi

Page 2

Created By Sam.Ns
Pola Nafas tidak efektif berhubungan
dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NOC:

Resp
iratory status : Ventilation

Resp
iratory status : Airway patency

Vital
sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ..pasien
menunjukkan keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria hasil:
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dg mudah, tidakada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)

NIC:
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator :
-..
.
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

Bersihkan mulut, hidung


dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas


yang paten

Observasi adanya tanda


tanda hipoventilasi

Monitor adanya kecemasan


pasien terhadap oksigenasi

Monitor vital sign

Informasikan pada pasien


dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.

Ajarkan bagaimana batuk


efektif

Monitor pola nafas

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar
DS:
sakit kepala ketika bangun
Dyspnoe
Gangguan penglihatan
DO:
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
sianosis
warna kulit abnormal (pucat,
kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
AGD abnormal
pH arteri abnormal
frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal

NOC:

Resp
iratory Status : Gas exchange

Kese
imbangan asam Basa, Elektrolit

Resp
iratory Status : ventilation

Vital
Sign Status
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama . Gangguan
pertukaran pasien teratasi dengan
kriteria hasi:

Men
demonstrasikan
peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat

Mem
elihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi
NIC :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator ;
-.
-.
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
Observasi sianosis khususnya membran mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan

Page 3

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

normal
AGD dalam batas normal
Status neurologis dalam batas
normal

denyut jantung

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan : keterbatasan
kognitif, interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.

DS: Menyatakan secara verbal adanya


masalah
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NOC:

Kowl
wdge : disease process

Kowl
edge : health Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . pasien
menunjukkan pengetahuan tentang
proses penyakit dengan kriteria hasil:

Pasi
en dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan

Pasi
en dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar

Pasi
en dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya

Intervensi
NIC :

Kaji tingkat pengetahuan pasien dan


keluarga

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan


bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan
fisiologi, dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang


biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan


cara yang tepat

Identifikasi kemungkinan penyebab,


dengan cara yang tepat

Sediakan informasi pada pasien


tentang kondisi, dengan cara yang tepat

Sediakan bagi keluarga informasi


tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

Diskusikan pilihan terapi atau


penanganan

Dukung pasien untuk mengeksplorasi


atau mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau


dukungan, dengan cara yang tepat

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi

Page 4

Created By Sam.Ns
Risiko Aspirasi
DO:
Peningkatan
tekanan dalam lambung
elevasi tubuh
bagian atas
penurunan tingkat
kesadaran
peningkatan residu
lambung
menurunnya fungsi
sfingter esofagus
gangguan menelan
NGT
Penekanan reflek
batuk dan gangguan reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NOC :

Resp
iratory Status : Ventilation

Aspir
ation control

Swall
owing Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama. pasien tidak
mengalami aspirasi dengan kriteria:

Klien
dapat bernafas dengan mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan
normal

Pasi
en mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene

Jalan
nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak
ada suara nafas abnormal

NIC:

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk


dan kemampuan menelan

Monitor status paru

Pelihara jalan nafas

Lakukan suction jika diperlukan

Cek nasogastrik sebelum makan

Hindari makan kalau residu masih


banyak

Potong makanan kecil kecil

Haluskan obat sebelumpemberian

Naikkan kepala 30-45 derajat setelah


makan

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Hipertermia
Berhubungan dengan :
penyakit/ trauma
peningkatan metabolisme
aktivitas yang berlebih
dehidrasi
DO/DS:
kenaikan suhu
tubuh diatas rentang normal
serangan atau
konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Kulit teraba panas/
hangat

NOC:
Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal
dengan kreiteria hasil:

Suhu
36 37C

Nadi
dan RR dalam rentang normal

Tidak
ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa
nyaman

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi
NIC :

Monitor suhu sesering mungkin


Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:..
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan

aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor hidrasi seperti turgor kulit,


kelembaban membran mukosa)

Page 5

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba setelah
makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NOC:
a.
Nutritional
status: Adequacy of nutrient
b.
Nutritional
Status : food and Fluid Intake
c.
Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:

Albu
min serum

Pre
albumin serum

Hem
atokrit

Hem
oglobin

Total
iron binding capacity

Juml
ah limfosit

Intervensi
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,
Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat

NOC:
balance
ation

Intervensi
NIC :

Fluid
Hydr

Nutrit
ional Status : Food and Fluid
Intake
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama..
defisit
volume cairan teratasi dengan kriteria
hasil:

Mem
pertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine
normal,

Teka
nan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal

Tidak
ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Pertahankan catatan intake dan output

yang akurat

Monitor status hidrasi ( kelembaban


membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan


retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin,
total protein )

Monitor vital sign setiap 15menit 1


jam

Kolaborasi pemberian cairan IV

Monitor status nutrisi

Berikan cairan oral

Berikan penggantian nasogatrik sesuai


output (50 100cc/jam)

Dorong keluarga untuk membantu


pasien makan

Kolaborasi dokter jika tanda cairan


berlebih muncul meburuk

Atur kemungkinan tranfusi


Page 6

Created By Sam.Ns
- Kelemahan

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Orien
tasi terhadap waktu dan tempat
baik

Juml
ah dan irama pernapasan dalam
batas normal

Elekt
rolit, Hb, Hmt dalam batas normal

pH
urin dalam batas normal

Intak
e oral dan intravena adekuat

jam

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
Mekanisme
pengaturan melemah
Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
Asupan berlebihan dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles), ,
pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Persiapan untuk tranfusi


Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output setiap 8

NOC :
Elect
rolit and acid base balance
Fluid
balance
Hydr
ation
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Kelebihan
volume cairan teratasi dengan kriteria:

Terb
ebas dari edema, efusi,
anaskara

Buny
i nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu

Terb
ebas dari distensi vena jugularis,

Mem
elihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign DBN

Terb
ebas
dari
kelelahan,
kecemasan atau bingung

Intervensi
NIC :

Pertahankan catatan intake dan output

yang akurat

Pasang urin kateter jika diperlukan


Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Monitor vital sign

Monitor indikasi retensi / kelebihan


cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
asites)

Kaji lokasi dan luas edema

Monitor masukan makanan / cairan

Monitor status nutrisi

Berikan diuretik sesuai interuksi

Kolaborasi pemberian obat:


....................................

Monitor berat badan

Monitor elektrolit

Monitor tanda dan gejala dari odema

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi

Page 7

Created By Sam.Ns
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak adekuat
(kerusakan kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik)

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NOC :

NIC :

mmune Status

K
nowledge : Infection control

R
isk control
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama pasien tidak
mengalami infeksi dengan kriteria
hasil:

Klien
bebas dari tanda dan gejala
infeksi

Men
unjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi

Juml
ah leukosit dalam batas normal

Men
unjukkan perilaku hidup sehat

Statu
s
imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas
normal

Pertahankan teknik aseptif


Batasi pengunjung bila perlu
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai


alat pelindung

Ganti letak IV perifer dan dressing


sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk


menurunkan infeksi kandung kencing

Tingkatkan intake nutrisi

Berikan
terapi
antibiotik:.................................

Monitor tanda dan gejala infeksi


sistemik dan lokal

Pertahankan teknik isolasi k/p

Inspeksi kulit dan membran mukosa


terhadap kemerahan, panas, drainase

Monitor adanya luka

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan


gejala infeksi

Kaji suhu badan pada pasien


neutropenia setiap 4 jam

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :

Tirah
Baring atau imobilisasi

Kelemah
an menyeluruh

Ketidaks
eimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:

Melaporkan secara
verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.

Adanya dyspneu
atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :

NOC :
Care : ADLs
aktivitas

Intervensi
NIC :

Self

Toleransi

Konserv
asi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria Hasil :

Berpartis
ipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR

Mampu
melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri

Keseimb
angan aktivitas dan istirahat

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Observasi adanya pembatasan


klien dalam melakukan aktivitas

Kaji adanya faktor yang


menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber energi


yang adekuat

Monitor pasien akan adanya


kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Monitor respon kardivaskuler


terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

Monitor pola tidur dan lamanya


tidur/istirahat pasien

Kolaborasikan dengan Tenaga


Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran
terapi yang tepat.

Bantu klien untuk mengidentifikasi


aktivitas yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas

Page 8

Created By Sam.Ns

Respon abnormal
dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas

Perubahan ECG :
aritmia, iskemia

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Kerusakan integritas kulit berhubungan


dengan :
Eksternal :
-Hipertermia atau hipotermia
-Substansi kimia
-Kelembaban
-Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
-Immobilitas fisik
-Radiasi
-Usia yang ekstrim
-Kelembaban kulit
-Obat-obatan
Internal :
-Perubahan status metabolik
-Tonjolan tulang
-Defisit imunologi
-Berhubungan dengan dengan
perkembangan
-Perubahan sensasi
-Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
-Perubahan status cairan
-Perubahan pigmentasi
-Perubahan sirkulasi
-Perubahan turgor (elastisitas
kulit)

konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik,


psikologi dan sosial

Bantu untuk mengidentifikasi dan


mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat


bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu untuk mengidentifikasi


aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat jadwal


latihan diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk


mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi


yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk


mengembangkan motivasi diri dan penguatan

Monitor respon fisik, emosi, sosial


dan spiritual

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
Wound Healing : primer dan sekunder
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama.. kerusakan
integritas kulit pasien teratasi dengan
kriteria hasil:

Integ
ritas kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)

Tidak
ada luka/lesi pada kulit

Perfu
si jaringan baik

Men
unjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang

Mam
pu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami

Men
unjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka

NIC : Pressure Management


Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka

DO:
-Gangguan pada bagian tubuh
-Kerusakan lapisa kulit (dermis)
-Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Page 9

Created By Sam.Ns

Kecemasan berhubungan dengan


Faktor keturunan, Krisis situasional,
Stress, perubahan status kesehatan,
ancaman kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
-

Insomnia
Kontak mata kurang
Kurang istirahat
Berfokus pada diri sendiri
Iritabilitas
Takut
Nyeri perut
Penurunan TD dan denyut

Diare, mual, kelelahan


Gangguan tidur
Gemetar
Anoreksia, mulut kering
Peningkatan TD, denyut nadi,

Kesulitan bernafas
Bingung
Bloking dalam pembicaraan
Sulit berkonsentrasi

nadi

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :
Kontrol kecemasan
Koping
Setelah dilakukan asuhan selama
klien kecemasan teratasi
dgn kriteria hasil:

Klien
mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas

Men
gidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas

Vital
sign dalam batas normal

Post
ur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Gunakan
pendekatan
yang
menenangkan

Nyatakan dengan jelas harapan


terhadap pelaku pasien

Jelaskan semua prosedur dan apa


yang dirasakan selama prosedur

Temani pasien untuk memberikan


keamanan dan mengurangi takut

Berikan informasi faktual mengenai


diagnosis, tindakan prognosis

Libatkan keluarga untuk mendampingi


klien

Instruksikan pada pasien untuk


menggunakan tehnik relaksasi

Dengarkan dengan penuh perhatian

Identifikasi tingkat kecemasan

Bantu pasien mengenal situasi yang


menimbulkan kecemasan

Dorong pasien untuk mengungkapkan


perasaan, ketakutan, persepsi

Kelola
pemberian
obat
anti
cemas:........

RR

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria


Hasil
Takut berhubungan dengan efek terhadap
gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri,
komplikasi DM, ditandai dengan
DS : Peningkatan ketegangan,panik,
penurunan kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan masalah,
mengidentifikasi obyek ketakutan,
peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pucat, muntah,
perubahan tanda-tanda vital

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NOC :Anxiety control


Fear control
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama......takut klien
teratasi dengan kriteria hasil :
- Memiliki
informasi
untuk mengurangi takut
- Menggunakan tehnik
relaksasi
- Mempertahankan
hubungan sosial dan fungsi
peran
- Mengontrol
respon
takut

Intervensi

NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
keluarga
Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan
perilaku untuk mengurangi takut
Sediakan perawatan yang berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi
dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang
sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi

Page 10

Created By Sam.Ns
Penurunan curah jantung b/d gangguan
irama jantung, stroke volume, pre load
dan afterload, kontraktilitas jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia, bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NOC :

ac Pump effectiveness

lation Status

Sign Status

e perfusion: perifer
Setelah
dilakukan
selamapenurunan
output klien teratasi dengan
hasil:

NIC :
Cardi
Circu
Vital
Tissu
asuhan
kardiak
kriteria

Ta
nda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)

Da
pat mentoleransi aktivitas, tidak
ada kelelahan

Tid
ak ada edema paru, perifer, dan
tidak ada asites

Tid
ak ada penurunan kesadaran

AG
D dalam batas normal

Tid
ak ada distensi vena leher

Wa
rna kulit normal

Evaluasi adanya nyeri dada

Catat adanya disritmia jantung

Catat adanya tanda dan gejala


penurunan cardiac putput

Monitor status pernafasan yang


menandakan gagal jantung

Monitor balance cairan

Monitor respon pasien terhadap efek


pengobatan antiaritmia

Atur periode latihan dan istirahat untuk


menghindari kelelahan

Monitor toleransi aktivitas pasien

Monitor adanya dyspneu, fatigue,


tekipneu dan ortopneu

Anjurkan untuk menurunkan stress

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Monitor VS saat pasien berbaring,


duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan


bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum,


selama, dan setelah aktivitas

Monitor jumlah, bunyi dan irama


jantung

Monitor
frekuensi
dan
irama
pernapasan

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban


kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan


nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan


vital sign

Jelaskan pada pasien tujuan dari


pemberian oksigen

Sediakan informasi untuk mengurangi


stress

Kelola pemberian obat anti aritmia,


inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung

Kelola pemberian antikoagulan untuk


mencegah trombus perifer

Minimalkan stress lingkungan

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena

NOC :

NIC :

Car
diac pump Effectiveness

Circ
ulation status

DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
-

AGD abnormal
Aritmia
Bronko spasme
Kapilare refill > 3 dtk
Retraksi dada

Intervensi

Tiss
ue Prefusion : cardiac, periferal

Vital
Sign Statusl
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan perfusi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Monitor nyeri dada (durasi, intensitas


dan faktor-faktor presipitasi)

Observasi perubahan ECG

Auskultasi suara jantung dan paru

Monitor irama dan jumlah denyut


jantung

Monitor angka PT, PTT dan AT

Monitor elektrolit (potassium dan


magnesium)

Monitor status cairan

Evaluasi oedem perifer dan denyut


nadi

Monitor peningkatan kelelahan dan


kecemasan

Page 11

Created By Sam.Ns
- Penggunaan otot-otot
tambahan

Instruksikan pada pasien untuk tidak


mengejan selama BAB

Jelaskan pembatasan intake kafein,


sodium, kolesterol dan lemak

Kelola pemberian obat-obat: analgesik,


anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.

Tingkatkan istirahat (batasi


pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan)

jaringan kardiopulmonal teratasi


dengan kriteria hasil:

Tek
anan systole dan diastole
dalam rentang yang
diharapkan

CV
P dalam batas normal

Nad
i perifer kuat dan simetris

Tid
ak ada oedem perifer dan
asites

Den
yut jantung, AGD, ejeksi fraksi
dalam batas normal

Bun
yi jantung abnormal tidak ada

Nye
ri dada tidak ada

Kel
elahan yang ekstrim tidak ada

Tid
ak ada ortostatikhipertensi

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara

NOC :

Intervensi
NIC :

Circ
ulation status

Neu
rologic status

Tiss
ue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi dengan
kriteria hasil:

Tek
anan systole dan diastole
dalam rentang yang
diharapkan

Tid
ak ada ortostatikhipertensi

Ko
munikasi jelas

Me

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Monitor TTV

Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,


kesimetrisan dan reaksi

Monitor adanya diplopia, pandangan


kabur, nyeri kepala

Monitor level kebingungan dan


orientasi

Monitor tonus otot pergerakan

Monitor tekanan intrkranial dan respon


nerologis

Catat perubahan pasien dalam


merespon stimulus

Monitor status cairan

Pertahankan parameter hemodinamik

Tinggikan kepala 0-45o tergantung


pada konsisi pasien dan order medis

Page 12

Created By Sam.Ns
nunjukkan konsentrasi dan
orientasi

Pup
il seimbang dan reaktif

Beb
as dari aktivitas kejang

Tid
ak mengalami nyeri kepala

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Perfusi jaringan gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena

NOC :

NIC :

Bow
l Elimination

Circ
ulation status

DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada

Intervensi

Elec
trolite and Acid Base Balance

Flui
d Balance

Hidr
ation

Tiss
ue perfusion :abdominal organs
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan perfusi
jaringan gastrointestinal teratasi
dengan kriteria hasil:

Ju
mlah, warna, konsistensi dan
bau feses dalam batas normal

Tid
ak ada nyeri perut

Bisi
ng usus normal

Tek
anan systole dan diastole
dalam rentang normal

Dist
ensi vena leher tidak ada

Ga
ngguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan
otot normal

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Monitor TTV

Monitor elektrolit

Monitor irama jantung

Catat intake dan output secara akurat

Kaji tanda-tanda gangguan


keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa
kering, sianosis, jaundice)

Kelola pemberian suplemen elektrolit


sesuai order

Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah


kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan

Pasang NGT jika perlu

Monitor output gaster

Page 13

Created By Sam.Ns

Na,
K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam
batas normal

Tid
ak ada bunyi nafas tambahan

Inta
ke output seimbang

Tid
ak ada oedem perifer dan
asites

Tda
k ada rasa haus yang abnormal

Me
mbran mukosa lembab

He
matokrit dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Penigkatan rasio ureum
kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
- Pulsasi arterial tidak teraba

NOC :

Intervensi
NIC :

Circ
ulation status

Elec
trolite and Acid Base Balance

Flui
d Balance

Hidr
ation

Tiss
ue Prefusion : renal

Urin
ari elimination
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan perfusi
jaringan renal teratasi dengan kriteria
hasil:

Tek
anan systole dan diastole
dalam batas normal

Tid
ak ada gangguan mental,
orientasi kognitif dan kekuatan
otot

Na,
K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Observasi status hidrasi (kelembaban


membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan
dinding nadi)

Monitor HMT, Ureum, albumin, total


protein, serum osmolalitas dan urin

Observasi tanda-tanda cairan berlebih/


retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher
dan asites)

Pertahankan intake dan output secara


akurat

Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:

Observasi terhadap dehidrasi, kram


otot dan aktivitas kejang

Observasi reaksi tranfusi

Monitor TD

Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit

Timbang BB sebelum dan sesudah


prosedur

Kaji status mental

Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:

Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR


dan BB

Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit


selama prosedur

Monitor adanya respiratory distress

Monitor banyaknya dan penampakan


cairan

Monitor tanda-tanda infeksi

Page 14

Created By Sam.Ns
Biknat dalam batas normal

Tid
ak ada distensi vena leher

Tid
ak ada bunyi paru tambahan

Inta
ke output seimbang

Tid
ak ada oedem perifer dan
asites

Tda
k ada rasa haus yang abnormal

Me
mbran mukosa lembab

He
matokrit dbn

War
na dan bau urin dalam batas
normal

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan atau
kurangnya motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal,
kerusakan neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan,
kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan,
ketidakmampuan untuk toileting

NOC :

Self
care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Defisit
perawatan diri teratas dengan kriteria
hasil:

Klien
terbebas dari bau badan

Meny
atakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan
ADLs

Dapa
t melakukan ADLS dengan
bantuan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi
NIC :
Self Care assistane : ADLs

Monitor kemempuan klien untuk


perawatan diri yang mandiri.

Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat


bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai klien mampu


secara utuh untuk melakukan self-care.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas


sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang
dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara


mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.

Ajarkan
klien/
keluarga
untuk
mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari


sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien jika


mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Page 15

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Risiko gangguan integritas kulit


Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
Hipertermia atau
hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik
(misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Ekskresi dan
sekresi
Internal :
Perubahan status
metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Berhubungan
dengan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status
nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan
pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :
- Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity

NIC : Pressure Management


Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor
risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton)
Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang
menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi
pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi
protein, mineral dan vitamin
Monitor serum albumin dan transferin

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama. Gangguan
integritas kulit tidak terjadi dengan
kriteria hasil:

Integ
ritas kulit yang baik bisa
dipertahankan

Mela
porkan
adanya
gangguan
sensasi atau nyeri pada daerah
kulit yang mengalami gangguan

Men
unjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang

Mam
pu melindungi kulit
dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami

Statu
s nutrisi adekuat

Sens
asi dan warna kulit normal

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
DS :
Laporan adanya
sedikit aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:

NOC :
Nutrit
ional Status : food and Fluid
Intake
Nutrit
ional Status : nutrient Intake
Weig
ht control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Ketidak
seimbangan nutrisi lebih teratasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi
NIC :
Weight Management

Diskusikan bersama pasien mengenai


hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan
BB dan penurunan BB

Diskusikan bersama pasien mengani


kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB

Diskusikan bersama pasien mengenai


kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat
mempengaruhi BB

Diskusikan bersama pasien mengenai

Page 16

Created By Sam.Ns
Lipatan kulit tricep
> 25 mm untuk wanita dan > 15 mm
untuk pria
BB 20 % di atas
ideal untuk tinggi dan kerangka
tubuh ideal
Makan dengan
respon eksternal (misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
Dilaporkan atau
diobservasi adanya disfungsi pola
makan (misal : memasangkan
makanan dengan aktivitas yang
lain)
Konsentrasi intake
makanan pada menjelang malam

dengan kriteria hasil:


Men

gerti factor yang


meningkatkan berat badan
Men
gidentfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien
Mem
odifikasi diet dalam waktu
yang lama untuk mengontrol
berat badan
Penu
runan berat badan 1-2
pounds/mgg
Men
ggunakan energy untuk
aktivitas sehari hari

risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan


penurunan BB

Dorong pasien untuk merubah


kebiasaan makan

Perkirakan BB badan ideal pasien


Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien


untuk menurunkan BB

Perkirakan bersama pasien


mengenai penurunan BB

Tentukan tujuan penurunan


BB

Beri pujian/reward saat


pasien berhasil mencapai tujuan

Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan

NOC :

NIC :
Level,
control,

DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulangulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan

Intervensi

Pain
pain

comf
ort level
Setelah
dilakukan
tinfakan
keperawatan selama . Pasien tidak
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:

Mam
pu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)

Mela
porkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri

Mam
pu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)

Meny
atakan rasa nyaman setelah nyeri

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif


termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali

Page 17

Created By Sam.Ns
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh
: gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

berkurang

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tand
a vital dalam rentang normal

Tidak
mengalami gangguan tidur

Tujuan dan Kriteria Hasil


Nyeri Kronis berhubungan dengan
ketidakmampuan fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri neurologis,
artritis)

NOC:
ort level
control

DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu dingin,
perubahan posisi tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Comf

Pain

Pain
level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . nyeri kronis
pasien berkurang dengan kriteria
hasil:

Tidak
ada gangguan tidur

Tidak
ada gangguan konsentrasi

Tidak
ada gangguan hubungan
interpersonal

Tidak
ada ekspresi menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal

Tidak
ada tegangan otot

Intervensi
NIC :
Pain Manajemen
Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri
Tingkatkan istirahat dan tidur yang
adekuat
Kelola anti analgetik ...........
Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
Lakukan
tehnik
nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi

Page 18

Created By Sam.Ns
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur
tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NOC :
Movement : Active
ity Level
care : ADLs

Joint

Mobil

Self

Tran
sfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.gangguan
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria
hasil:

Klien
meningkat dalam aktivitas fisik

Men
gerti tujuan dari peningkatan
mobilitas

Mem
verbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah

Mem
peragakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :
Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sign sebelm/sesudah


latihan dan lihat respon pasien saat latihan

Konsultasikan dengan terapi fisik


tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

Bantu klien untuk menggunakan


tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan


lain tentang teknik ambulasi

Kaji kemampuan pasien dalam


mobilisasi

Latih pasien dalam pemenuhan


kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

Dampingi dan Bantu pasien saat


mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

Berikan alat Bantu jika klien


memerlukan.

Ajarkan pasien bagaimana merubah


posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi

Page 19

Created By Sam.Ns
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan menurun,
penurunan sensasi taktil, penurunan
koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan, keterbelakangan
mental
Eksternal:
Lingkungan

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan
struktur dan arahan masyarakat,
bangunan dan atau perlengkapan;
mode transpor atau cara perpindahan;
Manusia atau penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen
farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan
pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin,
jenis makanan; racun; polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh : leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan

NOC :

Knowl
edge : Personal Safety

Safet
y Behavior : Fall Prevention

Safet
y Behavior : Fall occurance

Safet
y Behavior : Physical Injury

Tissu
e Integrity: Skin and Mucous
Membran
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.klien tidak
mengalami trauma dengan kriteria
hasil:
pasien terbebas
dari trauma fisik

NIC :
Environmental Management safety

Sediakan lingkungan yang aman untuk


pasien

Identifikasi kebutuhan keamanan


pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan
yang
berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur

Menyediakan tempat tidur yang


nyaman dan bersih

Menempatkan saklar lampu ditempat


yang mudah dijangkau pasien.

Membatasi pengunjung

Memberikan penerangan yang cukup

Menganjurkan
keluarga
untuk
menemani pasien.

Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Memindahkan barang-barang yang


dapat membahayakan

Berikan penjelasan pada pasien dan


keluarga atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :
Risk Kontrol
Immune status
Safety Behavior
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama. Klien tidak
mengalami injury dengan kriterian
hasil:

Klien
terbebas dari cedera

Klien
mampu menjelaskan cara/metode
untukmencegah injury/cedera

Klien
mampu menjelaskan factor risiko
dari lingkungan/perilaku personal

Mam
pumemodifikasi
gaya
hidup
untukmencegah injury

Men
ggunakan fasilitas kesehatan yang
ada

Mam
pu mengenali perubahan status
kesehatan

NIC : Environment Management (Manajemen


lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Page 20

Created By Sam.Ns
kulit/tidak utuh, berhubungan dengan
mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster,
distensi gaster, obat kemoterapi,
toksin
- Biofisika: gangguan biokimia
(KAD, Uremia), nyeri jantung, tumor
intra abdominal, penyakit oesofagus /
pankreas.
- Situasional: faktor psikologis
seperti nyeri, takut, cemas.
DS:
menelan
sakit perut

Hipersalivasi
Penigkatan reflek
Menyatakan mual /

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NOC:
ort level
sil

Comf

Hidra

Nutrit
ional Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . mual pasien
teratasi dengan kriteria hasil:

Mela
porkan bebas dari mual

Men
gidentifikasi hal-hal yang
mengurangi mual

Nutri
si adekuat

Statu
s hidrasi: hidrasi kulit membran
mukosa baik, tidak ada rasa haus
yang abnormal, panas, urin
output normal, TD, HCT normal

DS:
-

Nyeri perut
Urgensi
Kejang perut

DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif

NIC :
Fluid Management
Pencatatan intake output secara akurat
Monitor status nutrisi
Monitor status hidrasi (Kelembaban
membran mukosa, vital sign adekuat)
Anjurkan untuk makan pelan-pelan
Jelaskan untuk menggunakan napas
dalam untuk menekan reflek mual
Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
sesudah dan selama makan
Instruksikan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
Berikan terapi IV kalau perlu
Kelola pemberian anti emetik........

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Diare berhubungan dengan
psikologis: stress dan cemas tinggi
Situasional: efek dari medikasi,
kontaminasi, penyalah gunaan laksatif,
penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin,
makanan per NGT
Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi,
malabsorbsi, parasit

Intervensi

NOC:
Elimination
Balance
tion

Bowl

Fluid

Hidra

Elect
rolit and Acid Base Balance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . diare pasien
teratasi dengan kriteria hasil:

Tidak
ada diare

Fese
s tidak ada darah dan mukus

Nyeri
perut tidak ada

Pola
BAB normal

Elekt
rolit normal

Asa
m basa normal

Hidra
si baik (membran mukosa
lembab, tidak panas, vital sign

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi
NIC :
Diare Management
Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas
feses
Evaluasi pengobatan yang berefek
samping gastrointestinal
Evaluasi jenis intake makanan
Monitor kulit sekitar perianal terhadap
adanya iritasi dan ulserasi
Ajarkan pada keluarga penggunaan
obat anti diare
Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan
konsistensi feses
Ajarkan
pada
pasien
tehnik
pengurangan stress jika perlu
Kolaburasi jika tanda dan gejala diare
menetap
Monitor hasil Lab (elektrolit dan
leukosit)
Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet
yang tepat

Page 21

Created By Sam.Ns
normal, hematokrit dan urin
output dalam batas normaL

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria


Hasil
Konstipasi berhubungan dengan
o Fungsi:kelemahan otot abdominal,
Aktivitas fisik tidak mencukupi
o Perilaku defekasi tidak teratur
o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat: posisi
defekasi, privasi
o Psikologis: depresi, stress emosi,
gangguan mental
o Farmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan,
antidepresan, kalsium karbonat,diuretik,
besi, overdosis laksatif, NSAID, opiat,
sedatif.
o Mekanis: ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis,
obesitas, obstruksi pasca bedah, abses
rektum, tumor
o Fisiologis: perubahan pola makan
dan jenis makanan, penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan
cairan kurang, perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Intervensi

NOC:
owl Elimination

H
idration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
konstipasi pasien teratasi dengan
kriteria hasil:

P
ola BAB dalam batas normal

F
eses lunak

C
airan dan serat adekuat

A
ktivitas adekuat

H
idrasi adekuat

NIC :
Manajemen konstipasi
Identifikasi
faktor-faktor
yang
menyebabkan konstipasi
Monitor
tanda-tanda
ruptur
bowel/peritonitis
Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
tindakan pada pasien
Konsultasikan dengan dokter tentang
peningkatan dan penurunan bising usus
Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
konstipasi yang menetap
Jelaskan pada pasien manfaat diet
(cairan dan serat) terhadap eliminasi
Jelaskan pada klien konsekuensi
menggunakan laxative dalam waktu yang lama
Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi
serat dan cairan
Dorong peningkatan aktivitas yang
optimal
Sediakan privacy dan keamanan
selama BAB

Rencana keperawatan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Page 22

Created By Sam.Ns
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Gangguan pola tidur berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua, kecemasan,
agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut, kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol tidur,
pencahayaan, medikasi (depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi
urin.
DS:
Bangun lebih awal/lebih
lambat
Secara verbal
menyatakan tidak fresh sesudah tidur
DO :
Penurunan
kemempuan fungsi
Penurunan proporsi
tidur REM
Penurunan proporsi
pada tahap 3 dan 4 tidur.
Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
Jumlah tidur kurang
dari normal sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Intervensi

NOC:
nxiety Control
omfort Level
ain Level

R
est : Extent and Pattern

S
leep : Extent ang Pattern
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
gangguan pola tidur pasien
teratasi dengan kriteria hasil:

J
umlah jam tidur dalam batas
normal

P
ola tidur,kualitas dalam batas
normal

P
erasaan fresh sesudah
tidur/istirahat

M
ampu mengidentifikasi hal-hal
yang meningkatkan tidur

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Retensi urin berhubungan dengan:
Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
Disuria
Bladder terasa
penuh
DO :
Distensi bladder
Terdapat urine
residu
Inkontinensia tipe
luapan
Urin output
sedikit/tidak ada

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NIC :
Sleep Enhancement
Determinasi
efek-efek
medikasi
terhadap pola tidur
Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat
Fasilitasi untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur (membaca)
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Kolaburasi pemberian obat tidur

NOC:
ry elimination

Urina

Urina
ry Contiunence
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . retensi urin
pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Kand
ung kemih kosong secarapenuh

Tidak
ada residu urine >100-200 cc

Intak
e cairan dalam rentang normal

Beba
s dari ISK

Tidak
ada spasme bladder

Bala
nce cairan seimbang

Intervensi
NIC :
Urinary Retention Care
Monitor intake dan output
Monitor penggunaan obat antikolinergik
Monitor derajat distensi bladder
Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat output urine
Sediakan privacy untuk eliminasi
Stimulasi reflek bladder dengan
kompres dingin pada abdomen.
Kateterisaai jika perlu
Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi

Page 23

Created By Sam.Ns
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi
dan sekresi tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas fisik,
keterbatasan pengetahuan, faktor
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang
ekstrim)
DO :
Kerusakan jaringan
(membran mukosa, integumen,
subkutan)

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NOC:

Tissu
e integrity : skin and mucous
membranes

Wou
nd healing : primary and
secondary intention
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . kerusakan
integritas jaringan
pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Perfu
si jaringan normal

Tidak
ada tanda-tanda infeksi

Kete
balan dan tekstur jaringan normal

Men
unjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang

Men
unjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria


Hasil
Gangguan body image berhubungan
dengan:
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit,
krisis situasional, trauma/injury, pengobatan
(pembedahan, kemoterapi, radiasi)
DS:
Depersonalisasi bagian
tubuh
Perasaan negatif
tentang tubuh
Secara verbal
menyatakan perubahan gaya hidup
DO :
Perubahan aktual
struktur dan fungsi tubuh
Kehilangan bagian
tubuh
Bagian tubuh tidak
berfungsi

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care
Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka
dan perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
Hindari kerutan pada tempat tidur

Intervensi

NOC:
ody image

S
elf esteem
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
gangguan body image
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:

B
ody image positif

M
ampu mengidentifikasi
kekuatan personal

M
endiskripsikan secara faktual
perubahan fungsi tubuh

M
empertahankan interaksi
sosial

NIC :
Body image enhancement
Kaji secara verbal dan nonverbal
respon klien terhadap tubuhnya
Monitor frekuensi mengkritik dirinya
Jelaskan
tentang
pengobatan,
perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit
Dorong
klien
mengungkapkan
perasaannya
Identifikasi arti pengurangan melalui
pemakaian alat bantu
Fasilitasi kontak dengan individu lain
dalam kelompok kecil

Rencana keperawatan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Page 24

Created By Sam.Ns
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Manejemen regimen terapeutik tidak
efektif berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik
keluarga, keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit support sosial
DS:
Pilihan tidak efektif
terhadap tujuan pengobatan/program
pencegahan
Pernyataan keluarga
dan pasien tidak mendukung regimen
pengobatan/perawatan,
Pernyataan keluarga
dan pasien tidak mendukung/ tidak
mengurangi faktor risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
Percepatan gejalagejala penyakit

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Intervensi

NOC:

C
omplience Behavior

K
nowledge : treatment regimen
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
manejemen regimen terapeutik
tidak efektif pasien teratasi
dengan kriteria hasil:

M
engembangkan dan
mengikuti regimen terapeutik

M
ampu mencegah perilaku
yang berisiko

M
enyadari dan mencatat
tanda-tanda perubahan
status kesehatan

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria


Hasil
Kelelahan berhubungan dengan
psikologis: kecemasan, gaya hidup yang
membosankan, depresi, stress
Lingkungan: kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
Situasi: Kejadian hidup yang negatif,
Psikologis: Anemia, status penyakit,
malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan
tidur.
DS:
Gangguan konsentrasi
Tidak tertarik pada
lingkungan
Meningkatnya komplain
fisik
Kelelahan
Secara verbal
menyatakan kurang energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan
mempertahankan rutinitas
- Ketidakmampuan mendapatkan
energi sesudah tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk

NIC :
Self Modification assistance
Kaji pengetahuan pasien tentang
penyakit, komplikasi dan pengobatan
Interview pasien dan keluarga untuk
mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan
regimen pengobatan tehadap gaya hidup
Hargai alasan pasien
Hargai pengetahuhan pasien
Hargai lingkungan fisik dan sosial
pasien
Sediakan informasi tentang penyakit,
komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan
Dukung motivasi pasien untuk
melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan

Intervensi

NOC:
ctivity Tollerance

E
nergy Conservation

N
utritional Status: Energy
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . kelelahan
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:

K
emampuan aktivitas adekuat

M
empertahankan nutrisi
adekuat

K
eseimbangan aktivitas dan
istirahat

M
enggunakan tehnik energi
konservasi

M
empertahankan interaksi
sosial

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

NIC :
Energy Management
Monitor
respon
kardiorespirasi
terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,
diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah
respirasi)
Monitor dan catat pola dan jumlah tidur
pasien
Monitor lokasi ketidaknyamanan atau
nyeri selama bergerak dan aktivitas
Monitor intake nutrisi
Monitor pemberian dan efek samping
obat depresi
Instruksikan pada pasien untuk
mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan
Ajarkan tehnik dan manajemen
aktivitas untuk mencegah kelelahan
Jelaskan pada pasien hubungan
kelelahan dengan proses penyakit
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan intake makanan tinggi energi
Dorong
pasien
dan
keluarga
mengekspresikan perasaannya
Catat
aktivitas
yang
dapat
meningkatkan kelelahan
Anjurkan pasien melakukan yang

Page 25

Created By Sam.Ns
mempertahankan aktivitas fisik

engidentifikasi faktor-faktor
fisik dan psikologis yang
menyebabkan kelelahan

M
empertahankan kemampuan
untuk konsentrasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan


musik)
Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi

Page 26