NAMA KLIEN
UMUR KLIEN
:
:
DATA SUBJEKTIF
NO. RM
:
DX. MEDIK :
DATA OBJEKTIF
ANALISIS DATA
NAMA KLIEN
UMUR KLIEN
No
:
:
Data
Etiologi
NO. RM
:
DX. MEDIK :
Masalah
Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA KLIEN
NO. RM
UMUR KLIEN
DX. MEDIK :
N
O
Diagnosa Keperawatan
Tgl.
Ditemukan
TGL.
Teratasi