Anda di halaman 1dari 67

GAMBARAN RADIOLOGI DAN HISTOPATOLOGI DUCTAL

CARCINOMA IN SITU (DCIS)

Oleh :
dr. Agus Darwiyanto
NIM : 131521110012
Pembimbing :
dr. Hari Soekersi, Sp.Rad (K)
Penyanggah :
dr. Hany Ernita
Penanya Wajib :
dr. Indrarini Listyowati
dr. Rivani Kurniawan

DEPARTEMEN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
2014
1

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...................................................................................................................i
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA...................................................................................4
2.1

Embriologi dan Perkembangan Payudara............................................................4


2.1.1

Neonatal...................................................................................................5

2.1.2

Masa kanak-kanak dan pubertas..............................................................5

2.1.3

Masa Menarche........................................................................................7

2.1.4

Masa Kehamilan......................................................................................8

2.1.5

Masa Menyusui........................................................................................9

2.1.6

Masa Menopause...................................................................................11

2.2

Anatomi Payudara..............................................................................................12

2.3

Suplai Darah Payudara dan Kelenjar Limfatik..................................................15

2.4

Epidemiologi dan Gejala Klinis DCIS...............................................................18

2.5

Patogenesa DCIS................................................................................................19

2.6

Klasifikasi DCIS................................................................................................22

2.7

Pemeriksaan Radiologi pada DCIS....................................................................24


2.7.1

Mammografi..........................................................................................25

2.7.2

Ultrasonografi (USG)............................................................................34

2.7.3

Magnetic Resonance Imaging (MRI)....................................................37

2.7.4

Diffusion Weighted Imaging (DWI).......................................................44

2.7.5

MR spektroskopi....................................................................................44

2.7.6

Multi Detector CT-Scan (MDCT)..........................................................45

2.7.7

Molecular Breast Imaging (MBI dan BSGI).........................................46

2.7.8

Fluorodeoxyglucose (FDG) PET dan PET/CT......................................47

2.8

Histopatologi......................................................................................................49

2.9

Immunohistokimia.............................................................................................49

2.10 Diagnosa Banding..............................................................................................50


2.10.1 Invasive Ductal Carcinoma (IDC).........................................................50
2.10.2 Atypical Ductal Hyperplasia (ADH).....................................................51

2.10.3 Fibrcystic Changes (FCC).....................................................................52


2.10.4 Atypical Lobular Hyperplasia (ALH)/Lobular Carcinoma in Situ
(LCIS)...................................................................................................53
2.10.5 Atipikal Papiloma..................................................................................53
2.11 Tatalaksana DCIS...............................................................................................54
2.12 Prognosa.............................................................................................................55
BAB III........................................................................................................................56
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................59

BAB I
PENDAHULUAN

Karsinoma payudara merupakan salah satu karsinoma yang paling sering pada
wanita usia 40 60 tahun. Menurut WHO ada 7,6 juta kematian di dunia yang
disebabkan oleh karsinoma, dimana 502.000 kematian disebabkan oleh karsinoma
payudara sehingga menjadi salah satu penyebab kematian paling tinggi. Insidensi
DCIS meningkat sejak tahun 1980-an seiring dengan peningkatan penggunaan
mammografi sebagai skrining dalam mendeteksi karsinoma payudara. Angka
kejadian DCIS meningkat dari 2,4:100.000 wanita pada tahun 1981 menjadi
27,7:100.000 wanita pada tahun 2001.1
Mammografi masih merupakan modalitas radiologi yang penting digunakan
sebagai standar acuan untuk mendeteksi dini adanya lesi DCIS pada payudara.
Mammografi memiliki keterbatasan dalam menilai lesi payudara bila lesi berukuran

kecil dan menentukan lesi solid ataupun lesi kistik. Selain itu mammografi
mempunyai proyeksi dua dimensi sementara organ yang dinilai adalah suatu organ
tiga dimensi. Keterbatasan ini mengakibatkan pemeriksaan mammografi sulit
membedakan antara jaringan normal dan patologis pada lesi yang kecil. Selain itu
sensitivitas mammografi turun menjadi sekitar 30% bila digunakan pada jaringan
payudara yang padat. Meskipun mammografi memiliki resolusi spasial yang tinggi,
tetapi sulit untuk mencapai resolusi kontras yang baik untuk membedakan struktur
yang kecil pada jaringan parenkim payudara.
Penggunaan Ultrasonografi (USG) meningkatkan sensitifitas alat pendeteksi DCIS
terutama pada payudara yang memilikai jaringan yang padat. Selain itu USG sangat
baik dalam mendeteksi DCIS tanpa mikrokalsifikasi.2
Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah modalitas pemeriksaan yang paling
unggul untuk mengevaluasi dan mendeteksi dini lesi DCIS pada payudara. MRI bisa
memberikan informasi yang lebih baik di bandingkan dengan pemeriksan lainnya.
Kelebihan pemeriksaan MRI adalah tidak menggunakan radiasi peng-ion, lebih
sensitif dalam mendeteksi DCIS baik di payudara dengan jaringan padat maupun
tidak, dapat mendeteksi DCIS yang tidak mempunyai mikrokalsifikasi, serta
mempunyai sensitifitas tinggi dalam mendeteksi DCIS meskipun hanya dilakukan
tanpa menggunakan modalitas modalitas lain. Sensitifitas MRI untuk mendeteksi
karsinoma payudara adalah 81% dan akan meningkat menjadi 92% bila digaungkan
dengan pemeriksaan mammografi.3 Sedangkan keterbatasannya adalah waktu
pemeriksaan yang lama dan kondisi yang tidak nyaman terutama pada individu yang

menderita klausterfobia, individu yang mempunyai bentuk badan yang besar, yang
mempunyai logam di dalam tubuhnya seperti pacemaker ataupun pen pada tulang,
hamil dikarenakan gadolinium belum terbukti keamanannya pada wanita hamil, dan
individu yang tidak kooperatif. 3,4
Meskipun DCIS sebagian besar penentuannya melalui hasil biopsi, seorang
radiologi sebaiknya mengetahui segala gambaran tentang DCIS melalui gambaran
modalitas radiologi.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Embriologi dan Perkembangan Payudara


Petunjuk pertama adanya kelenjar susu ditemukan dalam bentuk penebalan
epidermis yang menyerupai pita, garis atau rigi susu. Pada mudigah 7 minggu, garis
ini terbentang disebelah kanan dan kiri tubuh, dari pangkal lengan hingga daerah
tungkai bawah. Sekalipun sebagian besar garis susu menghilang setelah terbentuk,
sebagian kecil didaerah dada masih menetap dan menembus mesenkim di bawahnya.
Disini ia membentuk 16-24 tunas, dan selanjutnya akan membentuk tonjoltonjol tunas kecil dan padat. Menjelang akhir masa kehidupan pralahir, tunas-tunas
epitel ini berongga, membentuk ductus lactiferus, sambil tunas induknya
membentuk saluran- saluran kecil, dan alveoli kelenjar susu. Ductus lactiferus pada

mulanya bermuara ke sebuah lubang epitel kecil. Segera setelah lahir, lubang ini
berubah menjadi puting susu karena masenkim dibawahnya berploriferasi.5

Gambar 1.(A) Milk line dari embrio mamalia secara umum, kelanjar mamma terbentuk sepanjang
garis ini. (B) Tempat umum terbentuknya kelenjar mamma atau supernumerary nipples
pada manusia.5

2.1.1

Neonatal

Pada neonatus perkembangan dari jaringan ikat menyebabkan puting susu


menonjol. Hormon menstimulasi jaringan lobular yang terkadang mengeluarkan
colostrum.3

Gambar 2. Pembentukkan payudara. A-D : stadium pembentukan kelenjar dan sistem duktus berasal
dari epidermis. Septa jaringan ikat berasal dari mesenkim dermis. E : eversi putting
menjelang kelahiran.5

2.1.2

Masa kanak-kanak dan pubertas

Pada masa ini percabangan duktus utama berkembang menjadi terminal buds yang
merupakan cikal bakal terminal duct lobular unit (TDLU). Sel-sel lemak

berproliferasi dan membesar serta berkembang menjadi jaringan subkutan. Pada


jaringan periduktal (stroma) berkembang pembuluh darah.

Gambar 3. Perkembangan payudara menurut fase Tanner.3

Pada gambar 3 dapat dilihat perkembangan dari payudara menurut fase Tanner.
Pada fase pertama terjadi kenaikan dari puting susu tetapi bagian dari glandular
belum dapat diraba dan baru sedikit terbentuk dari percabangan duktus. Pada fase
kedua proyeksi dari puting susu dengan adanya gundukan dari tunas percabangan
duktus terminal. Pada fase ketiga terjadi peningkatan dari jumlah glandular dan
jaringan lunak areola disertai TDLU yang masih primitif. Pada fase keempat,
selesainya pemisahan dari kompleks areola dengan puting susu. Pada fase kelima
terjadi perkembangan akhir, penghalusan kontur payudara dan areola dan proliferasi
dari TDLU.3

2.1.3

Masa Menarche.

Pada fase ini terdapat dua fase yaitu fase proliferasi/folikuler dan fase
sekretori/luteal. Fase proliferasi merupakan fase pada 3-14 hari dari siklus
menstruasi. Epitelium dari payudara mengalami regresi. Hipofise menstimulasi
peningkatan produksi estrogen sehingga daerah stroma menjadi kurang padat dan
pada lumen duktus meningkat aktifitas dari sel epitel. Pada fase ini volume payudara
akan berkurang.3
Sekitar hari ke delapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan pada
beberapa hari sebelum menstruasi terjadi pembesaran maksimal bahkan dapat
timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang
menstruasi ini payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pada pemeriksaan fisik
terutama palpasi, tidak dilakukan. Pada waktu ini pemeriksaan foto mammogram
tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar, tetapi setelah menstruasi
pemeriksaan ini dapat dilakukan.
Fase sekretori merupakan fase saat 15-28 hari dari siklus menstruasi. Merupakan
fase dimana densitas stroma meningkat, epitel dari duktus akan meningkat, begitu
juga dengan kandungan air.3
Pada penelitian oleh Baines dkk mengatakan bahwa pengambilan mammografi
pada fase sekresi mempunyai nilai false negatif yang tinggi dibandingkan dengan fase
proliferasi.6,7

Gambar 4. Hubungan siklus menstruasi dengan fisiologi payudara. 8

Gambar 5. Gambar USG pada wanita usia 20 tahun dengan pembagian wilayah payudara.

2.1.4

Masa Kehamilan

Perubahan pada masa kehamilan ditandai oleh perkembangan dari duktus lobus
pada awal-awal kehamilan. Pada minggu kelima hingga sembilan kehamilan,

payudara membesar dengan peningkatan progresif pigmentasi nipple-areolar


complex. Proliferasi dari lobus menjadi lebih progresif pda paruh kedua kehamilan
dengan peningkatan elemen dari stroma dan lemak. Kolostrum terakumulasi di
daerah alveoli.3

Gambar 6. Perubahan payudara ketika hamil.9

Gambar 7. Mammografi pada wanita usia 32 tahun, hamil pada triwulan kedua kehamilan. 10

10

2.1.5

Masa Menyusui

Begitu selesai melahirkan terjadi pembesaran payudara dengan akumulasi


kolostrum. ASI tersekresi oleh alveoli 3-7 hari setelah melahirkan. Setelah tidak
menyusui terjadi peningkatan dari jaringan lunak periduktal dan perivaskuler pada
stroma, sedangkan sel alveolar dan percabangan duktus akan mengecil.3

Gambar 8.Gambar mammografi dan USG pada wanita yang menyusui. Pada mammografi tampak
peningkatan densitas pada daerah stroma payudara. Pada USG tampak pelebaran dari duktus
dengan cairan di dalamnya.10

11

Gambar 9. Mammografi normal pada wanita usia 37 tahun dan sedang menyusui.10

2.1.6

Masa Menopause

Pengecilan epitel dan pergantian dengan lemak stroma merupakan tanda dari
payudara pada menopause. Pada wanita yang melakukan terapi hormon akan
menstimulasi elemen sisa dan akan meningkatkan densitas pada modalitas
mammografi.3

Gambar 10.Gambar mammografi pada wanita usia 66 tahun, menunjukan gambaran normal payudara
post menopause.10

12

Gambar 11. Gambar mammografi payudara pada wanita post menopause yang normal (A) dan yang
melakukan terapi hormon pengganti (B).10

2.2 Anatomi Payudara


Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan
dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai
iga keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai
ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Duapertiga

dasar tersebut

terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian M.serratus anterior. Sebagian


kecil terletak di atas M.obliquus externus.
Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari

kuadran lateral atas sampai

ke aksila. Ekor ini (tail of Spence) dari jaringan payudara memasuki suatu hiatus
(dari Langer) dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial aksila. Hanya ini
jaringan payudara yang ditemukan secara normal di bawah fascia sebelah dalam.

13

Gambar 12. Potongan sagital payudara dan dinding dada sebelah depan.11

Gambar 13. Topografi aksila (Anterior view)

Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat
berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia
superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan
duktus. Kadang-kadang, fascia superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin
dilakukan total mastectomy subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan,
sebagian dari ligamentum Cooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi

14

dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini berbeda dengan penampilan kulit
yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange, dimana pada peau d'orange
perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak
menghasilkan gambaran cekungan dari kulit

Gambar 14. Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya ligamentum Cooper pada penyakit yang
invasive. Dapat diperjelas dengan penekanan oleh tangan pemeriksa.5

Zona anatomi payudara dapat dibagi menjadi zona premammary (subkutan),


mammary, dan retromammary. Zona premammary merupakan zona yang paling
superfisial, bagian anterior dibatasi oleh kulit, bagian posterior dibatasi oleh Anterior
Mammary Fascia (AMF). Zona ini mengandung lemak, pembuluh darah, ligamentum
Cooper, dan mungkin mengandung duktus ektopik dan TDLU. Zona mammary pada
bagian anterior dibatasi oleh AMF dan bagian posterior oleh Posteror Mammary
Fascia (PMF). Zona ini terutama mengandung duktus/ TLDU, stroma lemak dan
stroma jaringan penyambung. Zona retromammary merupakan zona paling posterior,
dimana bagian anterior dibatasi oleh PMF dan bagian posterior dibatasi oleh dinding
dada. Zona ini mengandung lemak, Posterior Suspensory Ligament (PSL) yang
menempelkan PMF ke dinding dada.12

15

Zona Premammary

Zona Mammary

Zona Retromammary

Gambar 15. Mammogram MLO bilateral.12

Zona Premammary

Zona Mammary
Zona Retromammary

Gambar 16. Ultrasound menunjukkan zona anatomi payudara.12

16

2.3 Suplai Darah Payudara dan Kelenjar Limfatik


Arteri yang memperdarahi payudara terutama berasal dari cabang arteri torakalis
interna, arteri interkosta dan arteri torakalis lateralis. Secara superfisial cabang arteri
torakalis lateralis dan interna (mammary) bersatu melintasi payudara dan
menyebarkan cabang perforasi ke dalam parenkim payudara. Sepanjang batas
posterior payudara, cabang arteri interkosta berjalan sepanjang muskulus pektoralis
dan serratus anterior.

Arteri torakalis interna merupakan arteri dominan yang

memperdarahi payudara dan cabang cabangnya memperdarahi parenkim payudara


bagian sentral dan medial. Arteri torakalis lateral memperdarahi parenkim payudara
superolateral. Cabang arteri aksilaris dan subklavia, termasuk arteri torakoakromial,
arteri subskapular, dan arteri torakodorsal, sering memperdarahi parenkim payudara
bagian superior. Cabang arteri muskulofrenik, kelanjutan dari arteri torakalis interna,
memperdarahi payudara bagian inferior. Arteri interkosta anterior and posterior
memiliki cabanng yang perforasi ke otot dinding dada untuk memperdarahi parenkim
payudara sentral dalam.13
Anatomi vena payudara sejajar dengan anatomi arteri pada jaringan payudara
sebelah dalam, dengan sepasang cabang arteri dan vena terlihat pada pembuluh darah
interkosta posterior, aksilaris, dan torakalis interna. Secara superfisial anantomi vena
lebih variasi dan tidak berhubungan dengan arteri. Vena payudara tidak ada katup.
Vena superfisial secara umum mengalir ke pusat payudara sama seperti di perifer dan
mungkin memiliki hubungan dengan payudara kontralateral. Ketika vena superfisial
mengalir ke pusat, vena- vena tersebut bersatu di periareolar circular network of

17

veins (circulus venosus of Haller), dari pleksus vena ini, darah vena mengalir ke vena
torak interna bagian medial dan lateral.13
Pembuluh darah torak lateral
Pembuluh darah torak interna

Pembuluh darah torak lateral

Pembuluh darah torak interna

Gambar 17.

Anatomi arteri dan vena pada payudara normal.13

Gambar 18. Diagram potongan frontal payudara kanan menunjukkan jalur drainase vena. A.
Drainase medial melalui internal thoracic vein ke jantung kanan. the right heart. B.
Drainage posterior ke vertebral veins. C. Drainase lateral ke intercostal, superior
epigastric veins, dan hati. D. Darinase superior lateral superior melalui vena aksilaris
ke jantung kanan.11

18

Kelenjar getah bening dari regio payudara terdapat dalam kelompok


inkonstan yang bervariasi. Seringnya pembagian menurut Haagensen. Klasifikasi
utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic (mammary).

Gambar 19. Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi dari Haagensen
(kiri). Aliran limfatik payudara (kanan).11

2.4 Epidemiologi dan Gejala Klinis DCIS


Sebelum tahun 1980 DCIS jarang di diagnosa. DCIS biasanya didiagnosa setelah
dilakukan operasi payudara yang dicurigai mengalami keganasan. Sejak adanya
mammografi pendeteksian DCIS semakin meningkat. Tahun 2005 di Amerika
Serikat, DCIS di diagnosa hampir 25% dari keseluruhan karsinoma payudara.

19

Gambar 20. diagram insidensi DCIS di AS hingga 2005

Angka kematian DCIS relatif kecil pada individu-individu yang telah dilakukan
operasi. Angka tersebut sekitar kurang 2% dari seluruh penderita DCIS yang telah
dioperasi. DCIS dipercaya tidak akan progresif menjadi invasif hingga Markov
mengumumkan bahwa pada individu DCIS yang tidak dioperasi akan berubah
menjadi progresif menjadi ganas (100-270:100.000). Individu yang menderita DCIS
dapat bertahan hidup hingga 30 tahun bila karsinoma tersebut tidak progresif menjadi
invasif.1 Beberapa keadaan dideteksi pada usia sekitar 50 tahun.
DCIS merupakan penyakit keganasan pada payudara. Penyakit ini biasanya tidak
mempunyai gejala klinis. Tanda-tanda klinis biasanya terdapat benjolan disekitar
puting payudara. Bila tidak teraba adanya benjolan, DCIS dicurigai setelah dilakukan
skrining menggunakan mammografi. 1,14
Pada beberapa kasus DCIS mempunyai gejala klinis terlihat dari permukaan kulit
yang mengeras, keluarnya darah dari puting ataupun menderita penyakit pagets.
massa yang teraba ataupun menderita penyakit paget merupakan suatu gejala klinis
yang tidak umum.4

20

2.5 Patogenesa DCIS


Secara garis besar sel berubah menjadi sel karsinoma karena kerusakan dari
deoxyribonucleic acid (DNA). Pada sel normal ketika DNA rusak maka sel tersebut
akan memperbaiki kerusakan atau terjadi kematian sel. Pada sel karsinoma ketika
DNA rusak maka sel karsinoma tersebut terus membentuk sel baru. Seseorang
mungkin menurunkan jumlah DNA yang rusak. DNA merupakan kimia pada setiap
sel kita yang membentuk gen. Beberapa gen dapat mempercepat divisi sel yang
disebut sebagai oncogenes. Gen yang lain memperlambat divisi sel atau
menyebabkan kematian sel pada saat yang tepat disebut sebagai tumor suppressor
genes. Mutasi DNA akan mengaktifkan oncogenes atau menyebabkan supressor
genes tidak aktif sehingga dapat menyebabkan sel normal payudara menjadi
karsinoma.15
Mutasi gen yang diturunkan seperti BRCA1 dan BRCA2. BRCA 1 merupa kan
tumor suppressor genes yang memegang peranan penting dalam regulasi
pertumbuhan sel epitel dan proses perbaikan DNA. Mutasi oncogenes dan atau tumor
suppressor genes mungkin karena beberapa seperti radiasi. Tetapi sampai sekarang
penyebab mutasi didapat masih belum diketahui. Tes utuk mengetahui mutasi gen
didapat dapat membantu dokter untuk memperkirakan prognosis. Banyak wanita
dengan karsinoma payudara memiliki HER2 oncogenes yang berlebihan. Sehingga
karsinoma ini cenderung lebih agresif.15

21

Gambar 21. Perbandingan sel normal dengan sel dengan gen HER2 yang mengalami amplifikasi
ekspresi yang berlebihan.16

Gambar 22. Patogenesis HER2.16

22

Pada sel karsinoma payudara terjadi proliferasi dari growth signal yang di
indikasikan dengan berubahnya produk dari onkogen seperti ras, c-myc, hormon dan
reseptor growth factor yang merupakan bagian dari HER/erbB.
Pada jenis karsinoma DCIS termasuk ke dalam jenis karsinoma yang in-situ.
Pembedaan dari klasifikasi ini adalah adanya penyebaran dari sel karsinoma, dimana
jenis in-situ sel karsinoma tersebut tidak menembus membran basalis dan pada jenis
invasive sel karsinoma tersebut menembus membran basalis.

Gambar 23. Perkembangan DCIS

Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) merupakan suatu karsinoma payudara yang


berasal dari epitel ductus dan tidak menginvasi keluar dari membran basalis. DCIS ini
bukan merupakan kelainan yang berdiri sendiri tetapi merupakan karsinoma yang
mempunyai spektrum penyakit yang luas.14

23

Karsinoma ini merupakan suatu proliferasi clonal dari keganasan sel epithelial di
daerah ductus terminal lobular unit (TDLU) tanpa diikuti invasi di daerah mebran
basalis. Gambaran multifokal kita temui di daerah lebih dari satu tempat pada satu
kuadran atau pada sistem duktus yang sama kurang lebih 4 atau 5 cm. Pada gambaran
multicentrc fokal tumor ini lebih dari satu kuadran atau pada sistem duktus yang
berlainan atau dipisahkan kurang lebih 4 atau 5 cm.12

Gambar 24. Perbedaan duktus normal dengan DCIS.

2.6 Klasifikasi DCIS


Secara histologis DCIS ini merupakan proliferasi dari sel keganasan yang berada
di membran basalis dari duktus payudara. DCIS secara tradisional mempunyai
klasifikasi berdasarkan bentuk seperti solid, cribiform, papillary, dan micropapillary.
Tetapi pembagian klasifikasi ini tidak dapat menentukan prognosa dari penyakit ini
dan bentukan ini tidak bergantung dari adanya nekrosis maupun derajat secara
histologi. Ada beberapa klasifikasi yang berkembang untuk DCIS ini seperti
berdasarkan fitur sitologi ataupun keberadaan nekrosis. Sistem klasifikasi ini
mempunyai pandangan dalam perjalanan dan prognosa pada penyakit ini.4,12

24

Sistem klasifikasi termudah yang dipakai adalah menggunakan sistem Van Nuys.
Sistem Van Nuys membagi lesi DCIS menjadi tiga kelompok. Lesi DCIS pertama
dibagi mengacu kepada derajat nukleus. Sedangkan yang lain pembagian ini
berdasarkan ada tidaknya nekrosis pada lesi tersebut.
DCIS
DCIS
Apakah
Apakah
derajat
derajat
nukleusnya
nukleusnya
tinggi?
Tidak
Tidak

Iya
Iya

Apakah
ada
Apakah ada
nekrosis?

Tidak

Grup
Grup 3
3

Iya

Grup
Grup 1
1

Grup
Grup 2
2

Gambar 25. Diagram dari klasifikasi Van Nuys. 14

Pada tahun 1997 dilakukan konsensus oleh komite konsensus dan klasifikasi dari
DCIS, membagi derajat lesi menjadi tiga (low grade, intermediate grade, high
grade). Lesi low grade mengandung sel dengan nukleus kecil, minimal nuclear
pelomorphism, dan jarang terjadi mitosis. Pada lesi high grade terdapat sel dengan
nukleus pleomorfik yang besar dan sering terjadi mitosis. Sedangkan pada lesi
intermediate sel mengandung bentukan tidak seperti low grade maupun high grade.
Perbedaan ini dapat dilihat pada tabel 1.14

25

Tabel 1. Pedoman dalam menentukan derajat nukleus pada DCIS.14 Low

grade
Gambaran monomorfik.
Ukuran nukleus 1,5 hingga 2 kali dari sel epitelial pada duktus atau sel darah
merah yang normal.
Difus, fine dispersed chromatin
Terkadang bermitosis.
Sel biasanya terpolarisasi.
High grade
Ditandai dengan gambaran pleomorfik.
Ukuran nukleus lebih besar dari 2,5 dibandingkan dengan sel epitel normal
di duktus
Vesikuler, distribusi kromatin ireguler
Sering bermitosis.
Intermediate grade
Nukleus mempunyai karakteristik yang tidak sesuai dengan karakteristik
derajat rendah maupun tingi
Bila pada individu terdapat komponen DCIS lebih dari satu bentuk nukleus maka
diambil derajat yang tertinggi. Bila terdapat nekrosis maka perlu diteliti lebih lanjut
apakah ini merupakan suatu komedo atau bukan. Perlu diperhatikan nekrosis yang
mempunyai area luas biasanya meluas sejalan longitudinal dengan duktus atau
mikrokalsifikasi punctata yang fokal.
2.7 Pemeriksaan Radiologi pada DCIS
Modalitas radiologi pada karsinoma payudara dapat berupa mamografi, USG, dan
MRI. Masing-masing modalitas mempunyai sensitifitas yang berbeda-beda.

26

Mammografi sebagai pemeriksaan radiologi yang primer mempunyai sensitifitas


antara 87% hingga 95%.
Pada USG mempunyai sensitifitas sekitar 50% bila berdiri sendiri dan mencapai
100% bila digabungkan dengan pemeriksaan mammografi. Gambaran yang dapat
dilihat berupa pelebaran ductus disertai batas yang tidak jelas dari dinding dengan
ekhogenitas mikrokalsifikasi. Dapat juga tergambakan sebagai massa hipoekhoik
dengan mikrokalsifikasi. Pada Doppler dapat terlihat peningkatan vaskularisasi secara
umum.
MRI dalam mendeteksi DCIS mempunyai sensitifitas antara 77%-96% lebih
rendah dibandingkan mendeteksi karsinoma payudara yang invasif antara 97%100%.17 Pada pendiagnosaan secara modalitas dapat kita temui petunjuk yang bagus
yaitu adanya mikrokalsifikasi. Temuan mikrokalsifikasi dapat kita temui pada
mammografi.

Gambar 26.Mammografi pada DCIS. Tampak mikrokalsifikasi berbentuk linier pada mamme bagian
tengah.4

27

Gambar 27. USG pada DCIS dimana tampak pelebaran pada duktus.18

2.7.1

Mammografi

Mammografi merupakan modalitas X-ray pada payudara. Modalitas ini dapat


merupakan screening dalam pemeriksaan payudara. Sejak mulai maraknya dipakai
pada era setelah 1980-an, mammografi banyak membantu dalam penegakan diagnosa
pada DCIS.1,14

Gambar 28. Mammografi pada wanita dengan densitas 25-50%

28

Mammografi mempunyai beberapa posisi pengambilan yaitu craniocaudal (CC)


dan median-lateral oblique (MLO). CC mempunyai sudut pandangan 00 dengan
sentrasi sinar masuk melalui anterior dan keluar melalui posterior, sedangkan MLO
pengambilannya hingga terlihat muskulus pektoralis. Pada MLO sentrasi sinar masuk
dari medial keluar menuju lateral.
Pada pembacaan Breast Imaging Reporting And Data System (BIRADS), densitas
pada payudara dikelompokan menjadi empat kelompok yaitu payudara yang hampir
seluruh

bagiannya

lemak

(jaringan

fibroglandular

<25%), payudara

yang

memmpunyai scattered fibroglandular dense tissue (jaringan fibroglandular 25-50%),


payudara yang densitasnya heterogen (jaringan fibroglandular 51-75%) dan payudara
yang sangat padat jaringan fibroglandular >75%). Pada kelompok payudara yang
sangat padat, insidensi DCIS cukup tinggi sehingga pemeriksaan USG akan sangat
membantu dalam penegakan diagnosa DCIS.

29

Gambar 29. Mammografi pada wanita berdasarkan densitas (BIRADS).

Tipe-tipe mikrokalsifikasi berdasarkan morfologi adalah sebagai berikut:19-22


Tipe Jinak
1. Mikrokalsifikasi pada kulit
2. Mikrokalsifikasi paralel: mikrokalsifikasi paralel dengan struktur tubuler.
3. Mikrokalsifikasi popcorn atau kasar: mikrokalsifikasi dengan diameter > 2-3mm.
Biasanya pada wanita dengan umur diatas 60 tahun.
4. Mikrokalsifikasi Large Rod-like: mikrokalsifikasi yang berhubungan dengan
pelebaran saluran, solid atau smooth linear rods, diameter > 1mm.

30

5. Mikrokalsifikasi bulat: multipel, ukuran bervariasi, biasanya berasal dari asinus


atau lobus, diameter 0,5mm biasanya disebut mikrokalsifikasi pungtata.
6. Mikrokalsifikasi dengan bagian tengah yang lebih lusen: mikrokalsifikasi dengan
ukuran 1mm-1cm, dapat berbentuk bulat atau oval, dengan permukaan yang
halus dengan bagian lusen ditengahnya.
7. Mikrokalsifikasi eggshell atau rim: mikrokalsifikasi dengan gambaran deposit
kalsium yang tipis dengan permukaan berbentuk seperti bola.
8. Mikrokalsifikasi kalsium atau susu: manifestasi dari sedimentasi mikrokalsifikasi
berbentuk makro atau mikrokistik.
9. Mikrokalsifikasi seperti jahitan: gambaran seperti kalsium yang diendapkan pada
jahitan, dibagi atas tipe linier atau tubular.
10. Mikrokalsifikasi distrofi: mikrokalsifikasi berbentuk ireguler, kasar dengan
ukuran > 0,5mm, dengan bagian tengah lebih lusen.
Tipe Pertengahan
1. Amorf (tidak jelas/kabur): gambaran mikrokalsifikasi bulat atau berbentuk
serpihan yang cukup kecil atau kabur.
2. Mikrokalsifikasi heterogen kasar: mikrokalsifikasi dengan batas ireguler dengan
berbagai bentuk dan ukuran, biasanya berukuran lebih besar dari 0,5 mm.
Tipe Ganas
1. Mikrokalsifikasi pleomorfik: mikrokalsifikasi dengan ukuran, bentuk, dan
densitas yang bervariasi, berbatas ireguler, biasanya berukuran lebih kecil dari
0,5 mm.

31

2. Mikrokalsifikasi linier atau mikrokalsifikasi linier bercabang: mikrokalsifikasi


dengan bentuk garis lurus, tipis atau kurvalinier ireguler, terputus-putus dengan
ukuran lebih kecil dari 0,5mm.
A

32

Gambar 30. Tipe Mikrokalsifikasi: Tipe Jinak: A. Mikrokalsifikasi pada kulit, B. Mikrokalsifikasi
pembuluh darah, C. Pop corn, D. Large Rod-like, E.Bulat, F. Mikrokalsifikasi dengan
bagian tengah yang lebih lusen, G. Mikrokalsifikasi eggshell atau rim, H.Mikrokalsifikasi
calcium atau susu, I.Mikrokalsifikasi seperti jahitan, dan J.Mikrokalsifikasi distrofi. Tipe
Pertengahan: K.Amorf dan L.Mikrokalsifikasi heterogen kasar.
Tipe Ganas: M.Mikrokalsifikasi pleomorfik dan N.Mikrokalsifikasi linier atau
mikrokalsifikasi linier bercabang.19

Pembagian distribusi mikrokalsifikasi.12,19,20


1. Difus (tersebar):

distribusi dari mikrokalsifikasi hampir mengisi seluruh

payudara.
2. Regional:

distribusi

mikrokalsifikasi

sesuai

kuadran

dari

payudara.

Mikrokalsifikasi tersebar dengan luas volume lebih dari 2cc pada jaringan
payudara.
3. Berkelompok: mikrokalsifikasi dengan ukuran volume yang kecil sekitar kurang
dari 1 cc pada jaringan payudara.
4. Linier atau garis lurus: mikrokalsifikasi yang tersusun membentuk garis.
5. Segmental: mikrokalsifikasi pada duktus dan cabang-cabangnya, meningkatkan
kemungkinan resiko keganasan yang luas atau multifokal pada lobus atau
segmen di payudara.

33

Gambar 31.Distribusi Mikrokalsifikasi: A. Difus, B. Regional, C. Berkelompok, D. Linier,


E.Segmental.19

Faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan densitas dari payudara yaitu terapi


hormon, Kehamilan, Menyusui, Karsinoma payudara seperti karsinoma inflamasi
payuadara, Inflamasi atau mastitis. Faktor-faktor yang mengurangi densitas payudara
yaitu terapi seperti Danazol, Involusi lemak, Penambahan berat badan.
Rahmawati pada tahun 2013 mengatakan bahwa hubungan antara BIRADS
dengan histopatologi mempunyai tingkat akurasi 71,4% hingga 100%.23

34

Tabel 2. Hubungan densitas payudara berdasarkan BIRADS dengan tumor payudara.

BIRADS 1 (densitas <50%)


BIRADS 2 (densitas <50%)
BIRADS 3 (densitas >50%)
BIRADS 4 (densitas >50%)
BIRADS 5 (densitas >50%)
Mammografi

pada

DCIS

Benigna
0 (0%)
14 (100%)
2 (100%)
2 (28.6%)
0 (0%)
sekitar

Histopatologi
Maligna
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
5 (71.4%)
62 (100%)

70-80%

ditemukan

mikrokalsifikasi.

Mikrokalsifikasi ini ditentukan berdasarkan morfologi dan distribusi. Derajat


histopatologis pada DCIS dapat ditentukan dengan mikrokalsifikasi tersebut.
Morfologi linier dan bercabang biasa dimiliki oleh DCIS yang mempunyai high
grade, sedangkan bentuk amorfous biasanya dimiliki oleh DCIS low grade.
Tabel 3. Hubungan derajat DCIS dengan morfologi dengan distribusi mikrokalsifikasi
Mikrokalsifikasi
Morfologi
Distribusi
DCIS Low Grade
47% amorfous
Berkelompok (tersering)
33% fine pleomorfik
Linier atau segmental
12% round/punctata
Regional
6,7% fine linier bercabang
1,6% milk of calcium
DCIS Intermediate Grade
45% pleomorfik
53% berkelompok
32% amorfous
23% regional
10% fine linier
21% segmental
3% linier
DCIS High Grade
26-52% pleomorfik
Berkelompok
24-26% fine linier
Segmental

35

A.

B.

C.
Gambar 32. Mammografi pada DCIS. Pada gambar (A) diambil dengan posisi CC dan MLO tidak
tampak mikrokalsifikasi. Pada pembesaran spot (C) dapat terlihat mikrokalsifikasi
berbentuk linier bercabang.24

Gambar 33. Mammografi pada DCIS low grade, tampak mikrokalsifikasi (A) dengan perbandingan 5
tahun sebelumnya (B) yang tidak tampak benyak perubahan. 12

36

Gambar 34. Mammografi pada DCIS intermediate grade menunjukan mikrokalsifikasi yang punctata
(A) Gambaran 6 bulan kemudian menunjukan gambaran mikrokalsifikasi yang bertambah
banyak (B).12

Gambar 35. Mammografi pada DCIS high grade. Tampak mikrokalsifikasi dengan bentuk linier (A)
dan bentuk mikrokalsifikasi pleomorfik (B).12

2.7.2

Ultrasonografi (USG)

Sensitifitas USG pada payudara sekitar 57% dan lebih tinggi pada payudara yang
jaringannya masih padat dibandingkan dengan mammografi. Penelitian banyak yang
mengatakan bahwa pendeteksian menggunakan USG ini cukup baik.18
USG mempunyai kelebihan dalam memeriksan payudara yang mempunyai
jaringan

masih

padat,

dapat

mendeteksi

DCIS

yang

tidak

mempunyai

mikrokalsifikasi dan tidak mempunyai radiasi. Kekurangan pada USG adalah


sempitnya lapang pandang pemeriksaan dan tergantung dengan keahlian operatornya.

37

Pada USG dapat ditemukan gambaran Massa yang ireguler, ektasia dari duktus
payudara dan kista. Gambaran ini terkadang tidak disertai dengan gambaran posterior
enhancement.

Gambar 36. gambaran massa kistik pada USG dibandingkan dengan temuan pada histopatologi. 18

Gambar 37. Gambaran massa hipoekhoik dengan batas tidak tegas dibandingkan dengan temuan
histopatologinya.18

Gambar 38. Gambaran massa mikrolobulated dibandingkan dengan gambaran histopatologinya. 18

38

Gambar 39. Gambaran pelebaran duktus dibandingkan dengan temuan histopatologinya. 18

Gambaran mikrokalsifikasi di dalam duktus sangat jarang bisa ditemukan pada


jenis

DCIS low grade sedangkan pada tipe high grade sering ditemukan

mikrokalsifikasi pada intraduktal dengan penebalan dinding duktal. Pada jaringan


lunak sekitarnya tampak hipoekhoik ireguler.

Gambar 40. USG pada DCIS low grade, menunjukan adanya massa kecil hipoekhoik dengan
mikrokalsifikasi disertai posterior akustik shadow.12

39

Gambar 41. USG pada DCIS dengan intermediate grade. Tampak massa hipoekhoik batas tegas
dengan mikrokalsifikasi.12

USG color doppler dapat digunakan untuk membedakan lesi intrakistik DCIS
dengan lesi intrakistik lainnya. Sebagai salah satu contohnya pada lesi kistik yang
disebabkan oleh Papillary Apocrine Metaplasia (PAM) berbentuk mural nodul,
dimana mural nodul tidak memberikan gambaran color flow pada daerah lesinya.25

Gambar 42.Gambaran mikrokistik dapat disebabkan oleh Papillary Apocrine Metaplasia (PAM) (A)
dan DCIS (B). Hal ini bisa dibedakan dengan color doppler, dimana pada DCIS
memberikan color flow pada lesinya, sedangkan PAM tidak memberikan gambaran color
flow.25

2.7.3

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI mempunyai sensitifitas dalam mendeteksi karsinoma payudara sekitar 81%


bila hanya pemeriksaan sendiri dan akan meningkat sensitifitasnya menjadi 92% bila
digabungkan dengan mammografi.3 Pada pemeriksaan DCIS sensitifitas MRI
dibandingkan dengan mammografi (92% dibandingkan dengan 56%).17 Sensitifitas

40

dari MRI untuk mendeteksi dari DCIS high grade lebih tinggi bila dibandingkan
dengan DCIS dengan low grade, meskipun gambaran morfologi pada temuan MRI
tidak ada perbedaan berarti antara low grade, intermediate dan high grade.
MRI digunakan sebagai skrining pada wanita yang mempunyai resiko tinggi
mempunyai resiko kanker. Kegunaan lain dari MRI yaitu untuk menentukan batas
eksisi pada massanya, melihat metastase pada daerah axilla, mengevaluasi pada
pemberian kemoterapi dan melihat perkembangan dari keganasan. Kelebihan MRI
adalah tidak menggunakan radiasi peng-ion, lebih sensitif dalam mendeteksi DCIS
baik di payudara dengan jaringan padat maupun tidak, dapat mendeteksi DCIS yang
tidak mempunyai mikrokalsifikasi, serta mempunyai sensitifitas tinggi dalam
mendeteksi DCIS meskipun hanya dilakukan tanpa menggunakan modalitas lain.
Sedangkan keterbatasannya adalah waktu pemeriksaan yang lama dan kondisi yang
tidak nyaman terutama pada individu yang menderita klausterfobia, individu yang
mempunyai bentuk badan yang besar, yang mempunyai logam di dalam tubuhnya
seperti pacemaker ataupun pen pada tulang, hamil dikarenakan gadolinium belum
terbukti keamanannya pada wanita hamil, dan individu yang tidak kooperatif.3
DCIS tidak terlihat pada nonfat-suppressed atau fat-suppressed T2-weighted
images maupun unenhanced T1-weighted images karena parenkhim normal payudara
dengan kelainannya tampak sama-sama hipointense. Pada MRI T1 menggunakan
kontras umumnya akan tampak gambaran nonmasslike enhancement (NME) yang
terlihat pada 60%-80% dari semua kasus. Massa yang mengalami penyangatan akan
terlihat 14-34% dari kasus. Penyangatan fokal merupakan kasus yang terjarang,

41

hanya terlihat sekitar 1-2% dari kasus. Penyangatan ini dapat dihubungkan dengan
temuan histopatologi sesuai dengan tabel 2. 26-28

Tabel 4. Morfologi Penyangatan pada pada DCIS dihubungkan dengan temuan histopatologi

Derajat nukleus
Low Grade
Intermediate Grade
High Grade

Fokal
0
18,8-66,6
0-62,5

Massa
11,1-50
31,33-33,3
54-56

NME
0-50
0-50
25-72,2

Pada gambaran periduktal terjadi suatu manifestasi seperti densitas berbentuk


jaringan rimlike dari mikrovaskuler yang berkembang pada membran basalis dari
duktus payudara. Pola dari stromal ditandai dengan bertambahnya secara difus dari
vaskularisasi dari stroma diantara lesi DCIS. Dengan bertambahnya vaskularisasi dari
stromal maka tipe komedo lebih umum dihubungkan dengan densitas proliferasi dari
mikrovaskuler stromal dibandingkan dengan yang bukan tipe komedo.
Proliferasi dari penyakit pada duktus payudara merangsang pertumbuhan vaskuler
pada daerah periduktal lebih banyak dari epitel normal pada payudara. Vaskularisasi
pada daerah periduktal ini berkembang seiring dengan meningkatnya perkembangan
sel dan invasi dari sel tumor tersebut. Meskipun mikrovaskuler periduktal lebih sering
ditemukan pada tipe komedo dibandingkan dengan tipe bukan komedo, tetapi tidak
ada perbedaan yang berarti bila dibandingkan dengan temuan pada histopatologi.

42

Gambar 43. MRI dengan potongan sagital menunjukan gambaran NME

Gambar44. Sagital MRI menunjukan lesi dengan penyangatan inhomogen

43

Gambar 45. Sagital MRI menunjukan adanya NME dengan penyangatan fokal yang ditandai dengan
anak panah.

Pola penyangatan yang paling sering dari NME berbentuk clumped (41-60% dari
kasus) diikuti dengan pola heterogen (16-29%). Jenis penyangatan retikuler/dendritik
jarang terjadi dengan angka kejadian sekitar 0-9% dari semua kasus. Penyangatan
berbentuk clustered ring merupakan istilah baru di dalam MRI BIRADS mewakili
penyangatan di daerah periduktal stroma atau dinding duktal dari DCIS.

Gambar 46. MRI T1 dengan kontras tampak enhancment berbentuk clumped. Potongan sagital pada
gambar A dan axial pada gambar B.

44

Gambar 47. DCIS dengan intermediate grade dengan bentuk clustered ring pada mamae bagian
tengah.

Gambar 48. MRI pada high grade DCIS. Pada mammografi tampak mikrokalsifikasi pleomorfik (A),
sedangkan pada USG tampak massa ireguler dengan mikrokalsifikasi (B) dan pada MRI
T1 dengan kontras tampak penyangatan ireguler (C).

Ada beberapa bentuk sebaran dari NME. Sebaran segmental merupakan bentuk
yang paling sering ditemukan, terlihat dari 14-77% dari kasus. Penyangatan regional
asymetric adalah bentukan penyebaran lainnya.

45

Gambar 49. Pada sagital MRI tampak penyebaran NME berbentuk segmental

Bentukan dan sebaran penyangatan dari NME didefinisikan di dalam BI-RADS.


Definisi ini dapat dilihat pada tabel 3 dan 4.
Tabel 5. NME DCIS Pola Penyangatan dengan definisi BI-RADS.28

Pola Penyangatan
Clumped
Heterogeneous
Homogenous
Retikuler, dendritik
Stippled, punctate
Clustered ring

Angka kejadian (%)


41-64
16-29
0-16
0-9
0-8

Tabel 6. Distribusi NME DCIS dengan definisi BI-RADS.28

Distribusi NME
Segmental
Linear
Duktal
Fokal
Regional
Difus

Angka Kejadian (%)


14-77
6-24
0-22
6-28
6-28
1-9

DCIS bermanifestasi massa pada MRI tampak pada 14-41% dari kasus. Massa
dilihat bentuk, batas, dan penyangatan internalnya. Manifestasi pada DCIS seringnya

46

massa ireguler yang terlihat sekitar 14-83% dari kasus DCIS massa. Sedangkan
bentukan lain seperti oval, bundar dan lobular jarang diketemukan.
Variasi dari penyangatan internal biasanya berbentuk heterogen, homogen dan
ring enhancement. Penyangatan heterogen adalah bentuk penyangatan tersering (967%) diikuti dengan homogen (9-25%) dan rim (0-8%).
Tabel 7. Penyangatan internal pada Massa DCIS.28

Penyangatan internal
Heterogen
Homogen
Rim
Pendiagnosaan

DCIS

Angka Kejadian (%)


9-67
9-25
0-8
menggunakan

mammografi

terkadang

terlewatkan

disebabkan DCIS tanpa mikrokalsifikasi tidak terdeteksi pada mammografi. MRI


dapat memberikan gambaran lebih akurat, hal ini disebabkan dari vaskularisasi oleh
tumor, densitas dari vaskuler dan permeabilitas.
Sensitifitas pada MRI mempunyai akurasi dalam pemeriksaan DCIS hingga 89%
dibandingkan dengan 55% pada mammografi dan 57% pada USG. Pemeriksaan
dengan MRI dapat merubah evaluasi terhadap diagnosa dan terapi pada
perkembangan penyakit.4,26-30
2.7.4

Diffusion Weighted Imaging (DWI)

DWI digunakan untuk mengetahui difusitas dari cairan pada molekul jaringan
payudara. Gambaran hiperintense akan terbentuk apabila adanya cairan yang menetap
ketika diberikan pulse. Peningkatan sinyal pada DWI dan penurunan sinyal pada

47

ADC biasanya terjadi pada keganasan. DWI tidak terlalu baik pada gambaran nonmass lession seperti pada DCIS.3

Gambar 50. T1WI kontras (A) tampak gambaran lesi non-mass. Pada gambaran DWI (B) tampak
gambaran hiperintense dan pada ADC menunjukan hipointense.3

2.7.5

MR spektroskopi

Modalitas ini digunakan untuk melihat apakah lesi pada payudara ini jinak atau
ganas. Indikator yang digunakan adalah adanya metabolisme choline (cho). Pada
keadaan ganas cho akan meningkat lebih dari 3,2 ppm. Peningkatan choline ini
didasarkan pada peningkatan metabolisme choline pada keganasan payudara dan
peningkatan katabolisme yang dimediasi oleh aktifitas phospholipase C.3
Pemeriksaan ini biasanya digunakan pada mesin MRI diatas 1,5 T. Pemeriksaan ini
tidak dapat memeriksa lesi yang kurang dari 1 cm.3

48

A
B
Gambar 51. Gambar MRI dengan multi voxel(A) dan hasil dari analisa spektrostokopi pada aktifitas
choline (B). Pada individu ini menunjukan bahwa lesi ini merupakan suatu keganasan.3

2.7.6

Multi Detector CT-Scan (MDCT)

Dilaporkan pada penggunaan CT-Scan untuk mendeteksi DCIS mempunyai


sensitifitas antara 70% hingga 88%.31 Pada beberapa penelitian lainnya MDCT dalam
mendeteksi DCIS mempunyai sensitifitas dibawah dari MRI yaitu sekitar 61%
dibandingkan dengan 75%.32
Harada-Shoji dkk melaporkan bahwa sensitifitas menggunakan MDCT meningkat
dari 61% menjadi 89% dimana protokol dalam pemeriksaan CT di modifikasi untuk
dapat dibandingkan dengan hasil pemeriksaan dari MRI. Hanya saja masih banyak
perdebatan dengan hasil yang didapat, hal ini dikarenakan penelitian tersebut
menggunakan data temuan MRI secara retrospektif. MDCT dalam penelitian ini
digunakan untuk memetakan dari lesi tersebut untuk digunakan di dalam pembedahan
konserfatif. Pemetaan sebelum dilakukan pembedahan akan sangat membantu para
dokter bedah untuk melakukan eksisi.31

49

Gambaran pada MDCT mempunyai gambaran serupa dengan gambaran pada


MRI. DCIS seringnya tampak sebagai duktal atau segmental NME pada CT.
Sembilan (43%) dari 21 keganasan mempunyai gambaran NME adalah suatu DCIS.

Gambar 52. Perbandingan gambaran DCIS antara CT dan MRI pada wanita usia 62 tahun. (A) axial
MRI pada payudara kiri menunjukan massa dengan penyangatan internal yang heterogen.
(B) Aksial CT menunjukan massa mencolok meskipun penyangatan tidak setajam pada
MRI.14

2.7.7

Molecular Breast Imaging (MBI dan BSGI)

Pengambilan modalitas ini menggunakan kamera gamma pada payudara yang


sebelumnya di suntikan gamma-emitting radiotracer dalam hal ini digunakan Tc-99m
sestamibi. Pada modalitas ini mempunyai gambaran false positive pada keadaaan
peningkatan aliran darah maupun peningkatan metabolisme, fibroadenoma, atypical
hiperplasia, LCIS, FCC, fat necrosis dan inflamasi. Sedangkan keadaan false negatif
juga didapatkan pada keadaan lesi yang sangat kecil, karsinoma dengan uptake yang
rendah (sebagian grade 1 IDC dan sebagian DCIS), lesi yang tertutpi oleh uptake dari
jaringan sekitar, lesi di belakang maupun lesi yang terlalu di tengah.3
Intepretasi dari modalitas membutuhkan mammografi dan biopsi. Indikasi
dilakukan pemeriksaan ini adalah untuk menentukan staging ulang atau evaluasi dari

50

hasil terapi, untuk konfirmasi dari lesi yang kompleks pada mammografi maupun
USG, serta sebagai skrining tambahan pada payudara yang padat. Modalitas ini
mempunyai sensitifitas pada DCIS kurang lebih 60%.3

A
B
C
Gambar 53. Individu usia 50 tahun dengan gambaran payudara padat pada mammografi (A)
menunjukan gambaran negatif, pada MBI (B) menunjukan adanya gambaran fokal yang
abnormal. Pada MRI (C) menunjukan adanya enhancement pada daerah medial. Hasil
histopatologi pada individu ini menunjukan adanya DCIS.33

A
B
Gambar 54. Mammografi (A) menunjukan gambaran mikrokalsifikasi linier, sedangkan pada MBI(B)
tampak gambaran lesi segmental yang mild ke moderate. Lesi ini berada pada kuadran
kiri atas.3

51

2.7.8

Fluorodeoxyglucose (FDG) PET dan PET/CT

FDG PET merupakan pelengkap dari prosedur staging konvensional dan tidak
untuk menggantikan dari bone scintigraphy dan CT-Scan.34 FDG PET/CT merupakan
modalitas untuk pemeriksaan whole body yang mempunyai sensitifitas 93%,
spesifisitas 88,5% dan akurasi 91%. Pada pendeteksian nodul di luar aksila
mempunyai sensitifitas 85% dan spesifisitas 90%. PET/CT dapat mendeteksi
metastase yang tidak terduga dalam satu kali pemeriksaan (sensitifitas 86% dan
spesifisitas 90%).
PET/CT juga berguna dalam menilai respon terhadap kemoterapi. PET/CT bukan
merupakan modalitas utama dalam mengidentifikasi tumor stage I, II, atau stage III
yang masih dapat di operasi. Hal ini disebabkan sensitifitasnya menurun pada lesi
karsinoma kurang dari 1 cm. Kekurangan lainnya adalah diambilnya FDG oleh
jaringan otak, jantung, hati dan saluran kemih sehingga sulit mendeteksi di daerah
tersebut.3,34

52

Gambar 55. Staging ulang pada PET/CT pada individu dengan curiga metastase. Pada gambar axial
dan coronal tampak gambaran metatase pada daerah hillar.34

2.8 Histopatologi
Histopatologi merupakan pemeriksaan gold standar dalam mendiagnosa derajat
nukleus. Derajat nukleus merupakan klasifikasi yang didasarkan dari klasifikasi yang
dibuat oleh Van Nuys. Diagnosa derajat nukleus akan berpengaruh terhadap prognosa
dari penyakit ini.

53

Gambar 56. Pada histopatologi didapat gambaran proliferasi klonal dari sel duktus dengan ukuran
nuklear bervariasi dan mengisi seluruh duktal, terdapat area nekrosis didalam duktal. Pada
sekitar duktal terdapat infiltrasi dari limfosit dan fibrosis.

Gambar 57.Pewarnaan hematoxylin dan eosin pada ekstensif DCIS


eosinophilic dengan gambaran cribriform (panah).

menunjukkan sitoplasma

2.9 Immunohistokimia
Immunohistokimia (IHC) digunakan untuk mengidentifikasi subgrup pada DCIS,
untuk melihat jalan dari perkembangan tumor dan untuk mengklasifikasikan DCIS
berdasarkan ekspresi tumor marker. Enam belas marker dipilih untuk membedakan
klasifikasi luminal dengan non-luminal.
Estrogen receptor (ER), PR, AR, Her2, Bcl-2 dan p-53 digunakan untuk
mengklasifikasi DCIS dengan menggunakan metode IHC. Pemeriksaan IHC ini pada

54

DCIS low dan intermediate grade akan banyak ditemukan ekspresi ER dan PR positif.
Sedangkan pada yang high grade ekspresi reseptor steroid akan sedikit dan lebih
didominasi dengan ekspresi berlebihan dari Her2. Sedangkan pembagian luminal dan
non-luminal dari DCIS akan dilihat dari adanya subtipe dari AR.35

2.10

Diagnosa Banding

Diagnosa banding berdasarkan histopatologi dan mammografi pada DCIS yaitu


Invasive Ductal Carcinoma, Fibrcystic Changes (FCC), atypical ductal hyperplasia
(ADH), atypical lobular hyperplasia (ALH)/lobular carcinoma in situ (LCIS), benign
atau atypical papiloma. Diagnosa pasti didapatkan dari hasil pemeriksaan
histopatologi. Secara imaging perbedaan bisa dilihat dari mikrokalsifikasi, morfologi,
batas dan gejala klinis.12
2.10.1 Invasive Ductal Carcinoma (IDC)
IDC merupakan pengembangan dari sel tumor yang meluas melewati membran
basalis. Pada Mammografi di dapatkan massa yang ireguler dengan tepi yang
berspikula dengan 31-43% mempunyai mikrokalsifikasi. Pada MRI didapatkan
sebagai massa yang ireguler dengan rapid wash-in dan menetap pada wash-out.

55

Gambar 58. Mammografi dengan magnifikasi spot tampak massa ireguler berspikula (A). USG
tampak massa hipoekhoik mikrolobulated dengan spikula (B).3

A
B
Gambar 59. MRI T1 dengan kontras sagital tampak massa yang menyengat (A). Kurva lesi kinteik
dengan rapid wash-in dan menetap pada wash-out (B).3

2.10.2 Atypical Ductal Hyperplasia (ADH)


ADH mempunyai mikrokalsifikasi yang berbentuk amorphous dengan pola
distribusi yang berkelompok. ADH susah dibedakan dengan DCIS secara
histopatologi karena mempunyai nuclei yang bervariasi dari bentuk maupun ukuran
sehingga pendiagnosaannya sering tertukar dengan DCIS.

56

c
b
A

Gambar 60. (A) histopatologi ADH. (B) Mammografi pada individu ADH

Pada histopatologi di atas tampak gambar 3 duktus yaitu duktus normal (a),
duktus yang mengalami DCIS (b) dan duktus yang mengalami ADH (c). Pada
mammografi spot magnifikasi pembesaran tampak mikrokalsifikasi berbentuk
amorfous yang pada histopatologinya menunjukan gambaran ADH.
2.10.3 Fibrcystic Changes (FCC)
Pada histopatologi metaplasia apokrin, sklerosing, mikrokalsifikasi yang punctata.
Pada mammografi dengan spot magnifikasi tampak massa nodular dengan batas
circumscribed disertai mikrokalsifikasi.

57

b
d

Gambar 61. (A) Gambaran histopatologi, (B) Mammografi CC

Pada gambar di atas tampak gambaran kista pada ICC (a), fibrosis (b), adenosis
(c), dan mikrokalsifikasi (d). Pada mammografi CC dengan pembesaran tampak
gambaran mikrokalsifikasi amorfous.
2.10.4 Atypical Lobular Hyperplasia (ALH)/Lobular Carcinoma in Situ
(LCIS)
Mempunyai mikrokalsifikasi yang amorphous. Keberadaan massa berkaitan
dengan LCIS. Progresif karsinoma pada lobus yang disebabkan oleh DCIS dapat
membingungkan saat menegakan diagnosa LCIS.

58

Gambar 62. (A) Gambar histopatologi pada ALH. (B) Gambar lateral mammografi pada ALH

Pada gambaran histopatologis diatas tamapak acini terisi dengan sel monomorfik
disertai dengan dilatasi dari acini. Pada gambar lateral mammografi dengan
pembesaran tampak mikrokalsifikasi berbentuk amorfous dan mikrokalsifikasi
berbentuk klaster.
2.10.5 Atipikal Papiloma
Atipikal papiloma yaitu proliferasi epitel yang atipikal. Pada mammografi
didapatkan massa berbatas tegas dengan mikrokalsifikasi yang amorfus, puctata. Pada
USG didapatkan massa hipoechoic oval, intraduktal, intrakistik atau massa
berdinding tebal. Pada MRI memberikan gambaran duktal hiperintense.

A
B
Gambar 63. Mammografi magnifikasi spot memberikan gambaran kalsifikasi coarse heterogen (A).
Histopatologi menunjukan proliferasi dari sel epitel membentuk struktur papillary
kompleks.3

59

A
B
Gambar 64. Massa yang teraba pada wanita berusia 46 tahun, USG menunjukan massa hipoekhoik
batas tegas dengan penyangatan posterior (A). MRI memberikan gambaran penyangatan
massa dengan washout kinetik (B).

2.11

Tatalaksana DCIS

Tatalaksan DCIS dilakukan prosedur pembedahan yaitu lumpectomy. Prosedur ini


mengangkat benjolan dengan radius insisi minimal 2 mm (rekomendasi 1 cm) dari
daerah yang bersih dari benjolan tersebut. Pada derajat nukleus berat dengan
kecurigaan telah terjadi invasif, perlu dilakukan radioterapi.
2.12

Prognosa

Pada DCIS yang telah dilakukan operasi mempunyai angka kematian yang relatif
kecil. Angka kematian kurang 2% dari seluruh penderita DCIS yang telah dioperasi.
Sebelumnya DCIS dipercaya tidak akan progresif menjadi invasif hingga Markov
mengumumkan DCIS yang tidak dioperasi akan berubah menjadi progresif menjadi
ganas dari 100-270:100.000. Penderita DCIS dapat bertahan hidup hingga 30 tahun
bila karsinoma tersebut tidak progresif menjadi invasif.1

60

BAB III
RINGKASAN

Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) ini banyak dideteksi pada usia sekitar 50 tahun.
Penyebab terjadinya karsinoma payudara secara umum yaitu terjadinya mutasi DNA
sehingga menyebabkan mutasi gen di dalam sel tubuh. Mutasi tersebut bisa
diturunkan atau didapat. Mutasi yang diturunkan biasanya berhubungan dengan gen
BRCA1 dan BRCA2. Mutasi yang didapat biasanya terjadi ekspresi yang berlebihan
dari gen HER2 terutama pada DCIS high grade. Mutasi yang terjadi pada DCIS
berasal dari epitel ductus dan tidak menginvasi keluar dari membran basalis. DCIS ini
bukan merupakan kelainan yang berdiri sendiri tetapi merupakan karsinoma yang
mempunyai spektrum penyakit yang luas.
Pada tahun 1997 dilakukan konsensus oleh komite konsensus dan klasifikasi dari
DCIS, membagi derajat lesi menjadi tiga (low grade, intermediate grade, high
grade). Lesi low grade mengandung sel dengan nukleus kecil, minimal nuclear
pelomorphism, dan jarang terjadi mitosis. Pada lesi high grade terdapat sel dengan
nukleus pleomorfik yang besar dan sering terjadi mitosis. Sedangkan pada lesi
intermediate sel mengandung bentukan tidak seperti low grade maupun high grade.
Deteksi dini dari DCIS dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.
Diagnosis DCIS membutuhkan suatu modalitas radiologi yang sensitive dan spesifik

61

untuk menentukan ada atau tidaknya lesi pada payudara. Pemeriksaan yang akurat
akan memudahkan rencana penatalaksaan bila ditemukan lesi pada payudara.
Mammografi merupakan modalitas yang baik untuk mendeteksi dini DCIS.
Mammografi sebagai modalitas mempunyai beberapa kekurangan terutama pada
payudara yang mempunyai jaringan yang padat sehingga penggunaan USG dapat
membantu pendeteksian dini pada DCIS. Pada mammografi densitas payudara dibagi
menjadi empat yaitu payudara yang hampir seluruh bagiannya lemak (jaringan
fibroglandular <25%), payudara yang memmpunyai scattered fibroglandular dense
tissue (jaringan fibroglandular 25-50%), payudara yang densitasnya heterogen
(jaringan fibroglandular 51-75%) dan payudara yang sangat padat jaringan
fibroglandular >75%). Sedangkan pada mikrokalsifikasi dapat dibedakan antara
mikrokalsifikasi tipe Jinak (mikrokalsifikasi pada kulit, mikrokalsifikasi pembuluh
darah, mikrokalsifikasi popcorn atau kasar, mikrokalsifikasi Large Rod-like,
mikrokalsifikasi bulat, mikrokalsifikasi dengan bagian tengah yang lebih lusen,
mikrokalsifikasi

eggshell

atau

rim,

mikrokalsifikasi

kalsium

atau

susu,

mikrokalsifikasi seperti jahitan, mikrokalsifikasi distrofi), tipe Pertengahan


(mikrokalsifikasi

amorf,

mikrokalsifikasi

heterogen

kasar),

tipe

Ganas

(mikrokalsifikasi pleomorfik, mikrokalsifikasi linier atau mikrokalsifikasi linier


bercabang). Sedangkan distribusi kalasifikasi dapat berupa

difus, regional,

berkelompok, linier atau garis lurus ataupun segmental.


Pemeriksaan MRI merupakan pemeriksaan dengan sensitifitas yang tinggi.
Dengan nilai sensitifitas hingga 92% bila digabungkan dengan mammografi. MRI

62

merupakan moda modalitas terbaik untuk pasie-individu pre-operasi dan sebagai


kontrol setelah operasi.
MDCT dalam perkembangannya mempunyai sensitifitas yang meningkat dari 61%
menjadi 89% dengan protokol dalam pemeriksaan CT yang dimodifikasi untuk dapat
dibandingkan dengan hasil pemeriksaan dari MRI. Protokol ini masih banyak
perdebatan dikarenakan penelitian tersebut menggunakan data temuan MRI secara
retrospektif.
FDG PET merupakan pelengkap dari prosedur staging konvensional dan tidak
untuk menggantikan dari bone scintigraphy dan CT-Scan. FDG PET maupun PET/CT
dapat digunakan sebagai alat untuk mendeteksi metastase yang tidak terduga dan restaging setelah karsinoma payudara mendapatkan terapi.

63

DAFTAR PUSTAKA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.

Virnig BA, Shamliyan T, Tuttle TM, Kane RL, Wilt TJ. Diagnosis and
management of ductal carcinoma in situ (DCIS). Evidence report/technology
assessment. 2009 Sep(185):1-549.
Izumori A, Takebe K, Sato A. Ultrasound findings and histological features of
ductal carcinoma in situ detected by ultrasound examination alone. Breast
cancer. 2010 Apr;17(2):136-41.
Berg WA, Yang WT. Diagnostic imaging Breast. Edisi ke-2. Canada:
Amirsys;2014.
Greenwood HI, Heller SL, Kim S, Sigmund EE, Shaylor SD, Moy L. Ductal
carcinoma in situ of the breasts: review of MR imaging features.
Radiographics. 2013 Oct;33(6):1569-88.
Sadler TW, Langman J. Langman's medical embryology. Edisi ke-12th.
Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins;2012.
Baines CJ, Vidmar M, McKeown-Eyssen G, al e. Impact of menstrual phase
on false-negative mammograms in the Canadian National Breast Screening
Study.Cancer 1997. hlm. 720-724.
Kopans DB. Breast Imaging. Edisi ke-3. Massachusets: Lippincott Williams
Wilkins;2007.
Brisken C. Progesterone signalling in breast cancer: a neglected hormone
coming into the limelight. Macmillan Publishers Limited.; 2013. Tersedia
dari: http://www.nature.com/nrc/journal/v13/n6/fig_tab/nrc3518_F1.html.
Gabriel A, Maxwell GP. Breast Embryology WebMD LLC; 2013 [diunduh 21
Februari 2014]. Tersedia dari:
http://emedicine.medscape.com/article/1275146-overview#aw2aab6b7.
de Paredes ES. Atlas of Mammography. Edisi ke-3.Lippincott;2007.
SJAMSUHIDAJAT Re, [ed.] WdJ. Buku-ajar ilmu bedah/editor R.
Sjamsuhidajat; Wim de Jong.- ed.Revisi. Jakarta: EGC;1997.
Berg WA, Robyn L. Birdwel MD. Diagnostic Imaging: Breast.Amirsys,
Incorporated;2006.
Jesinger RA, Lattin GE, Jr., Ballard EA, Zelasko SM, Glassman LM. Vascular
abnormalities of the breast: arterial and venous disorders, vascular masses,
and mimic lesions with radiologic-pathologic correlation. Radiographics.
2011 Nov-Dec;31(7):E117-36.
Yamada T, Mori N, Watanabe M, Kimijima I, Okumoto T, Seiji K, et al.
Radiologic-pathologic correlation of ductal carcinoma in situ. Radiographics.
2010 Sep;30(5):1183-98.

64

15.
16.
17.
18.

19.
20.
21.
22.
23.
24.

25.
26.

27.

Society. ABC. Breast Cancer. 2013 [diunduh 08 Februari 2014]. Tersedia


dari: http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003090pdf.pdf.
VD H. Biology of the normal breast: relation to mammographic density and
risk of breast cancer: Oslo; 2011.
Mossa-Basha M, Fundaro GM, Shah BA, Ali S, Pantelic MV. Ductal
carcinoma in situ of the breast: MR imaging findings with histopathologic
correlation. Radiographics. 2010 Oct;30(6):1673-87.
Cho KR, Seo BK, Kim CH, Whang KW, Kim YH, Kim BH, et al. Noncalcified ductal carcinoma in situ: ultrasound and mammographic findings
correlated with histological findings. Yonsei medical journal. 2008 Feb
29;49(1):103-10.
Radiology ACo. ACR BI-RADS. 2009 [diunduh 08 Februari 2014]. Tersedia
dari: http://medic-care.blogspot.com/2009/11/acr-bi-rads-american-collegeof.html.
Zonderland H. BI-RADS Introduction to the Breast Imaging Reporting and
Data System. The Radiology Assistains. [diunduh 08 Februari 2014].
Tersedia dari: http://www.radiologyassistant.nl/en/4349108442109.
Smithuis R, R P. Breast Calcifications - Differential diagnosis and BIRADS.:
The Radiology Assistant; [diunduh 08 Februari 2014]. Tersedia dari:
http://www.radiologyassistant.nl/en/4793bfde0.
Lazarus E, Mainiero MB, Schepps B, Koelliker SL, Livingston LS. BI-RADS
lexicon for US and mammography: interobserver variability and positive
predictive value. Radiology. 2006 May;239(2):385-91.
Rachmawati Y. Kesesuaian Kategori BIRADS Mamografi dengan
pemeriksaan histopatologi di RS.Kanker Dharmais. Tesis PPDS Radiologi.
FK Universitas Indonesia. Unpublished. 2013.
Wang, Mendelson E, Grabler P, Mahadevia R, Billadello L. RSNA 2013:
Breast Cancer Prognosis Potentially Affected by Screening Intervals. 2013
[diunduh 08 Februari 2014]. Tersedia dari:
http://healthmanagement.org/s/rsna-2013-breast-cancer-prognosis-potentiallyaffected-by-screening-intervals.
Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Diagnostic ultrasound. Edisi ke4th. St. Louis: Mosby;2011.
Jansen SA, Newstead GM, Abe H, Shimauchi A, Schmidt RA, Karczmar GS.
Pure ductal carcinoma in situ: kinetic and morphologic MR characteristics
compared with mammographic appearance and nuclear grade. Radiology.
2007 Dec;245(3):684-91.
Kuhl C. The current status of breast MR imaging. Part I. Choice of technique,
image interpretation, diagnostic accuracy, and transfer to clinical practice.
Radiology. 2007 Aug;244(2):356-78.

65

28.
29.
30.
31.

32.

33.

34.
35.

Rosen EL, Smith-Foley SA, DeMartini WB, Eby PR, Peacock S, Lehman CD.
BI-RADS MRI enhancement characteristics of ductal carcinoma in situ. The
breast journal. 2007 Nov-Dec;13(6):545-50.
Giess CS, Raza S, Birdwell RL. Patterns of nonmasslike enhancement at
screening breast MR imaging of high-risk premenopausal women.
Radiographics. 2013 Sep-Oct;33(5):1343-60.
Rausch DR, Hendrick RE. How to optimize clinical breast MR imaging
practices and techniques on Your 1.5-T system. Radiographics. 2006 SepOct;26(5):1469-84.
Harada-Shoji N, Yamada T, Ishida T, Amari M, Suzuki A, Moriya T, et al.
Usefulness of lesion image mapping with multidetector-row helical computed
tomography using a dedicated skin marker in breast-conserving surgery.
European radiology. 2009 Apr;19(4):868-74.
Shimauchi A, Yamada T, Sato A, Takase K, Usami S, Ishida T, et al.
Comparison of MDCT and MRI for evaluating the intraductal component of
breast cancer. AJR American journal of roentgenology. 2006 Aug;187(2):3229.
Molecular Breast Imaging More Effective than Mammography at Detecting
Cancer in High-Risk Women with Dense Breast. 2008. Tersedia dari:
http://mcnewsblog.wordpress.com/2008/09/03/breast-cancer-molecularbreast-imaging-mammography/.
Rosen EL, Eubank WB, Mankoff DA. FDG PET, PET/CT, and breast cancer
imaging. Radiographics. 2007 Oct;27 Suppl 1:S215-29.
Meijnen P, Peterse JL, Antonini N, Rutgers EJ, van de Vijver MJ.
Immunohistochemical categorisation of ductal carcinoma in situ of the breast.
British journal of cancer. 2008 Jan 15;98(1):137-42.