Anda di halaman 1dari 10

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Mahasiswi Fakultas Kedokteran


Universitas Kristen Krida Wacana terhadap vaksinasi Human Papiloma
Virus dalam mencegah kanker serviks di kampus II UKRIDA tahun 2016

I.

Petunjuk Pengisian

a. Isilah identitas anda dengan benar .


b. Pilihlah salah satu jawaban yang paling tepat dari pertanyaan di
bawah dengan cara melingkari.

II.

IDENTITAS RESPONDEN

No. Responden

Usia Mahasiswi

Status

Angkatan

: 2013

PekerjaanMahasiswa

: KP

2014

2016

2015

KR

KK

KB
Pekerjaanorang tua

: PNS

Pendapatan keluarga

: < 1 Juta

Kary. Swasta
1Juta 2 Juta

> 3Juta

I. Pertanyaan Tentang Kanker Leher Rahim


1. Apakah Anda pernah mendengar leher rahim ?
a. Ya (Lanjutkan ke soal berikutnya)
b. Tidak (Terima Kasih atas partisioasi Anda)

Wira swasta
2 juta 3 Juta

2. Menurut Anda apakah pengertian dari leher rahim ?


a. Bagian yang terendah dari rahim.
b. Bagian sempit dari bagian bawah rahim sebelum mulut rahim.
c. Bagian yang terdapat pada rahim.
d. Organ reproduksi yang terdapat pada wanita.
3. Apakah pengertian dari kanker leher rahim ?
a. Suatu penyakit tumor ganas yang menyerang rahim.
b. Suatu penyakit ganas yang menyerang bagian ujung rahim/ leher rahim.
c. Suatu penyakit yang menyerang organ reproduksi wanita.
d. Suatu penyakit yang diturunkan melalui keturunan.
4. Menurut Anda yang menjadi Faktor tertinggi sebagai penyebab kanker
leher rahim adalah ?
a. Wanita yang perokok
b. Wanita yang melahirkan banyak anak.
c. Wanita yang menikah pada usia dini
d. Wanita yang mempunyai banyak pasangan sex.
5. Menurut Anda dari semua penderita kanker leher rahim akan
mengakibatkan
a. 10 % akan mengakibatkan kematian.
b. 30 % akan mengakibatkan kematian.
c. 50 % akan mengakibatkan kematian.
d. 70 % akan mengakibatkan kematian.

II. Pertanyaan Tentang Human Pappiloma Virus


6. Apakah Anda pernah mendengar virus ?
a.

Ya (Lanjutkan ke soal berikutnya)

b.

Tidak (Terima Kasih atas partisioasi Anda)

7. Apakah yang dimaksud dengan virus ?


a. Sejenis bakteri bersel satu.
b. Sejenis mahluk hidup yang masuk ke dalam tubuh manusia.
c. Sejenis agen infeksi yang merupakan bagian dari sel .
d. Sejenis bakteri yang hidup di tubuh manusia.
8. Apakah Anda pernah mendengar apa itu Human Pappiloma Virus?
a.

Ya (Lanjutkan ke soal berikutnya)

b.

Tidak (Terima Kasih atas partisioasi Anda)

9. Menurut Anda apakah Human Pappiloma Virus itu ?


a. Virus yang menyerang wanita.
b. Virus yang dapat menyebabkan kanker leher rahim.
c. Virus yang menyerang manusia.
d. Virus yang menyebabkan kanker indung telur.
10. Menurut Anda virus pappiloma dapat menyebabkan ?
a. Bintil- bintil pada daerah yang yang diserang.
b. Luka pada daerah yang diserang.
c. Tidak menyebabkan apa- apa.
d. Rasa panas pada daerah yang diserang.

III. Pertanyaan tentang hubungan Human Pappiloma Virus dengan


Leher Rahim.
11. Apakah Anda pernah mendengar tentang penyakit yang disebabkan
karena infeksi HPV (Human Pappiloma Virus) ?
a.

Ya (Lanjutkan ke soal berikutnya)

b.

Tidak (Terima Kasih atas partispasi Anda)

12. Menurut Anda, kanker leher rahim yang disebabkan oleh HPV (Human
Pappiloma Virus) dapat ditularkan melalui ?
a.

Hubungan seks

b.

Berpegangan tangan.

c.

Menggunakan peralatan yang sama.

d.

Berpelukan.

13. Virus pappiloma yang sering menyerang wanita yaitu pada keadaan ?
a. Wanita yang berganti- ganti pasangan.
b. Wanita yang menikah pada usia dini.
c. Wanita yang memiliki anak banyak.
d. Wanita yang hamil terlalu tua.
14. Virus apakah yang menyebabkan sel leher rahim menjadi abnormal ?
a. Semua human pappiloma Virus.
b. Hanya sebagian human pappiloma Virus.
c. Hanya satu human pappiloma Virus.
d. Semua jawaban salah.
15. Kanker leher rahim akan terjadi jika ?

a. 1 X terinfeksi Human Pappiloma Virus.


b. > 10 X terinfeksi Human Pappiloma Virus.
c. Jika kadang- kadang terinfeksi Human Pappiloma Virus.
d. Virus HPV tetap hidup di dalam leher rahim.

IV. Pertanyaan Tentang Vaksin Human Pappiloma Virus


16. Apakah Anda pernah mendengar apa itu vaksin ?
a.

Ya (Lanjutkan ke soal berikutnya)

b.

Tidak (Terima Kasih atas partisioasi Anda)

17. Menurut ibu, apakah pengertian vaksin ?


a. Suatu cairan yang dimasukan kedalam tubuh manusia.
b. Suatu zat yang dimasukan kedalam tubuh manusia.
c. Zat yang dimasukan kedalam tubuh untuk meningkatkan daya tahan
tubuh terhadap penyakit tertentu.
d. Zat yang diberikan pada anak- anak dan wanita
18. Vaksin Human Pappiloma Virus untuk mencegah kanker leher rahim
merupakan suatu usaha pencegahan ?
a. Primer
b. Sekunder
c. Tertier
d. Kuratif.

19. Usia berapa vaksin Human Pappiloma Virus sudah dapat diberikan ?
a. 0-1 tahun
b. 1-5 tahun
c. 5-10 tahun
d. > 10 tahun.
20. Untuk meningkatkan daya tahan tubuh terhadap virus HPV maka vaksin
yang diberikan sebaiknya sebanyak ?
a. Cukup 1 X
b. Cukup 2 X
c. Cukup 3 X

Setiap tahunLEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN


(PSP)
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Usia

Alamat:
No. Hp :

Setelah mendapat penjelasan dari penelitian Pengetahuan, Sikap dan Perilaku


Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana terhadap
vaksinasi Human Papiloma Virus dalam mencegah kanker serviks di kampus II
UKRIDA tahun 2016. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan
menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta,

)
INFORMED CONSENT

Perihal

: Pemberian Informasi dan Persetujuan

Lampiran

:-

Dengan hormat ,

Sehubungan dengan akan dilaksanakan penelitian dengan judul


Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Mahasiswi Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana terhadap vaksinasi Human Papiloma
Virus dalam mencegah kanker serviks di kampus II UKRIDA tahun
2016 sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan Program
S1 Sarjana Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida
Wacana.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui sejauh mana Pengetahuan,
Sikap dan Perilaku Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen
Krida Wacana terhadap vaksinasi Human Papiloma Virus dalam mencegah
kanker serviks di kampus II UKRIDA tahun 2016. Hasil penelitian ini
diharapakan dapat memberikan gambaran Pengetahuan, Sikap dan
Perilaku Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida
Wacana terhadap vaksinasi Human Papiloma Virus dalam mencegah
kanker serviks di kampus II UKRIDA tahun 2016. Untuk terlaksananya
penelitian ini saya mengharapkan kepada mahasiswi yang ada di kampus II
UKRIDA tahun 2016 angkatan 2013-2016 menjadi responden dalam
penelitian ini dengan menjawab pertanyaan yang ada dalam koesioner
dengan bersikap sukarela, senang hati, dan jujur menjawab seluruh
pertanyaan sesuai dengan yang mahasiswi ketahui Informasi yang
mahasiswi berikan akan dijaga kerahasiaanya. Penelitian ini hanya akan
dipergunakan untuk kepentingan pendidikan serta perkembangan ilmu
pengetahuan.
Atas bantuan dan kerja samanya yang baik saya ucapkan terimakasih

Hormat saya

Novita Marta Tumanggor

NIM: 10201338