Anda di halaman 1dari 4

RM 2

IJEN MEDIKA HOSPITAL POLTEKKES

No.

LEMBAR MASUK DAN KELUAR RUMAH


IDENTITAS
1.

IDENTITAS PENDERITA
Nama : ....... L/P
Tgl Lahir : ./Umur.... Bangsa : Indonesia / ......
Pekerjaan : Agama : ..
Status perkawinan : TK/k/Jd/Dd *) Pendidikan :..
Alamat : .
RT:...., RW:...., . Kota/Kab : ...
Telepon : ...

2. IDENTITAS KELUARGA ATAU TERDEKAT YG BISA DIHUBUNGI :


Nama : .... Umur : ..Th
Alamat : .....
RT: .., RW: ., .. Kota/Kab : .....

MEDIS ADMINISTRASI
1.

MASUK RUMAH SAKIT


Cara Datang sendiri
Rujukan dokter / bidan / perawat *)
Rujukan RS / puskesmas / klinik *)
Kasus polisi
.
Nama pengirim : .
Alamat : ...
Diagnosa Rujukan : ..

2. TANGGAL MRS : ..
JAM : ...
3. PROSEDUR MRS

Pekerjaan : .......

IGD

Hubungan dengan penderita : ..

Poli / Praktek Umum


Poli Spesialis

3. PENANGGUNG JAWAB BIAYA PERAWATAN


Nama : ...... Umur : .Th
Alamat : ....

Praktek Spesialis
4. RUANG PERAWATAN

RT: .., RW: .., Kota/Kab : ..

Kelas / Ruang : ..

Pekerjaan : ...

Dipindahkan di kelas : ..

Hubungan dengan penderita : ..

Tgl pindah : .

Cara pembayaran : Tunai / Asuransi / .


4. DIAGNOSA (Diisi oleh dokter)
Diagnosa Utama : .. ICD X (.)
Diagnosa Sekunder : . ICD X (.)
Diagnosa PA : . ICD X (.)
Komplikasi : . ICD X (.)

5. KELUAR RUMAH SAKIT


Keadaan waktu keluar RS
Sembuh
Membaik
Cacat

Meninggal < 48 jam


Meninggal > 48 jam

6. CARA KELUAR RUMAH SAKIT

5. TINDAKAN MEDIS
Operasi : .... ICD 9 CM : .

Dipulangkan

Operator : dr. Tanggal : .....

Pulang paksa

PERSALINAN : Normal / Patologis *)

Pindah RS

Lahir mati Lahir hidup BBL < 2500 Abortus

Melarikan diri

Tindakan pertolongan

: ...

Dirujuk ke : .

Penolong

:
7. TANGGAL KRS :

Dokter yang merawat


Tanda tangan :

(..)

Catatan : *) Berikan tanda pada data yang

JAM :
8. DOKTER PENANGGUNG JAWAB
Dokter yang Merawat

: ..

Dokter Jaga

: ..

Dokter Ruangan

: ..

Dokter lain

: ..

RM
3B

IJEN MEDIKA HOSPITAL POLTEKKES

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: ..

Umur / Kelamin

: ....tahun. L/P

Alamat

: ..
Telp : .

Nomor KTP/SIM

: ..

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah menyatakan :

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa:
Terhadap diri daya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya, dengan
Nama

: .

Umur/Kelamin

: tahun. L/P

Alamat

: .
Telp :

Nomor KTP/SIM

: .

Ruang Perawatan

: .

No. Rekam Medis

: .

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa :

b. Telah saya pahami sepenuhnya inforasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Tas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis
yang dianjurkan dokter.

Malang : .
Pukul :
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Yang Membuat Pernyataan,

...

Nama Terang

Nama Terang

Saksi-saksi : 1.
Nama Terang
2. .......
Nama Terang

IJEN MEDIKA HOSPITAL POLTEKKES

RM
3C

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ..

Umur / Kelamin

: ....tahun. L/P

Alamat

: ..
Telp : .

Nomor KTP/SIM

: ..

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah menyatakan :

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa:
Terhadap diri daya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya, dengan
Nama

: .

Umur/Kelamin

: tahun. L/P

Alamat

: .
Telp :

Nomor KTP/SIM

: .

Ruang Perawatan

: .

No. Rekam Medis

: .

Yang sifat dan tujuan operasi / tindakan medik serta kemungkinan timbulnya akibat-akibatnya telah
dijelaskan sepenuhnya oleh dokter dan saya telah mengerti seluruhnya.
Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan lebih lanjut, apabila pada
waktu dilakukan tindakan operasi / tindakan medik pertama ternyata diperlukan keselamatan jiwa.
Saya pula telah menyatakan memberikan persetujuan untuk tindakan anesthesia umum / spinal /
lokal untuk dapat dilakukan indakan operasi / tindakan medik.

Malang : .
Pukul :
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

.
Nama Terang

Saksi-saksi : 1.
Nama Terang
2. .......
Nama Terang

Yang Membuat Pernyataan,

...
Nama Terang