Anda di halaman 1dari 9

No.

ID dan Nama Peserta :


dr. Nurul Azizah
No. ID dan Nama Wahana :
RS Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas
Topik :
Skizofrenia Paranoid
Tanggal (kasus) :
17 Januari 2016
Nama Pasien :
Tn. E
No. RM : 00121252
Tanggal Presentasi :
Pendamping : dr. Evi Damaiyanti
Tempat Presentasi :
RS Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Laki laki, usia 50 tahun, sering marah marah dan berbicara sendiri.
Tujuan :
Diagnosis dan terapi skizofrenia paranoid.
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus
Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi
Presentasi dan Diskusi E-mail
Pos
Membahas :
Data
Nama : Tn. E
No. Registrasi : 00121252
Pasien :
Nama Klinik :
Telp :
Terdaftar sejak :
RS Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Pasien laki laki, 50 tahun, datang dibawa keluarganya
karena sering marah marah dan berbicara sendiri.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga : Kakek pasien dan keponakan pasien juga sama seperti pasien, sering
berbicara sendiri.
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien tidak berkerja.
6. Riwayat Fisik dan Sosial : Pasien tidak memiliki kelainan secara fisik. Pasien hanya
beraktivitas di dalam rumah.
Daftar Pustaka :
1. Amir N. Skizofrenia. In : Elvira S.D, Hadisukanto G Editors. BukuAjarPsikiatri. Jakarta;
BadanPenerbit FKUI. 2010. p. 170-176.
2. Kaplan, HI, Sadock BJ, Greb JA, Skizofrenia, Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Prilaku
Psikiatri Klinis Jilid Satu 7th ed. Jakarta; Binarupa Aksara, 1997. p.699-702,706-713,720727,737-740
3. Maslim, Rusdi dr. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJ III.
Jakarta: Nuh Jaya, 2001

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis skizofrenia paranoid.
2. Tata laksana skizofrenia paranoid.
3. Edukasi mengenai skizofrenia paranoid.
4. Motivasi agar pasien patuh berobat.
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :
KeluhanUtama : Marah marah dan bicara sendiri sejak 1 minggu yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien laki laki, 26 tahun datang dibawa keluarganya karena sering marah marah
dan berbicara sendiri sejak satu minggu yang lalu. Pasien marah marah terhadap ibunya
dengan mengatakan kata kata kasar kepada ibunya. Pasien tidak merusak barang
barang, namun menurut ibunya, sebelum ke puskesmas pasien tadi sempat membanting
piring yang berisi makanan saat disuruh makan oleh ibunya. Pasien juga menjadi mudah
tersinggung dan kesal dengan orang di rumahnya. Contohnya, kemarin pada saat dimintai
tolong untuk membuang sampah oleh kakaknya, pasien malah mengomel dan marah
marah terhadap kakaknya.
Pasien mengaku sering mendengar suara suara di telinganya yang memanggil
manggil namanya dan berkata semua tergantung keyakinan masing masing agama
saja. Saat ditanya apa maksudnya pasien hanya terdiam. Pasien menyatakan bahwa suara
tersebut sering terdengar terutama saat pasien berada di kamar sendiri. Pasien tidak pernah
mendengar suara suara yang mengomentari atau menyuruh pasien melakukan sesuatu.
Pasien juga berkata bahwa dia melihat bayangan yang berwarna putih. Bayangan tersebut
kadang tidak berbentuk, kadang seperti bapaknya. Suara dan bayangan tersebut sudah
muncul kirakira sejak 3 hari yang lalu.
Dua minggu yang lalu ayah pasien meninggal karena sakit. Semenjak itu pasien
menjadi murung dan kadang terlihat menangis. Pasien memang dekat dengan ayahnya.
Ibu pasien mengatakan bahwa di rumah pasien terlihat tidak semangat dan bermalas
malasan. Pasien biasanya rajin mengerjakan pekerjaan rumah seperti mencuci baju,
menyapu, mengepel, mencuci piring. Namun dalam 2 minggu ini terlihat berbeda, yaitu
bangun tidur menjadi lebih siang, sering melamun, dan hanya kadang kadang saja
melakukan pekerjaan rumah.
Pasien mengaku nafsu makannya berkurang. Pasien mengatakan tidak dapat tidur
semenjak 3 hari. Pasien tidur hanya pagi hari selama 2 jam, sedangkan malamnya pasien
hanya diam di tempat tidur berusaha untuk tidur. Pasien tidak pernah melakukan usaha
2

bunuh diri dan tidak pernah terpikir untuk bunuh diri. Pasien juga menjadi malas mandi
dan malas sholat 5 waktu.

Riwayat Gangguan Sebelumnya


Riwayat Psikiatri Sebelumnya: Pasien tidak pernah mengalami gangguan seperti
saat ini maupun gangguan psikiatri sebelumnya.
Riwayat Medis Lainnya : Pasien tidak mempunyai riwayat sakit berat atau menderita
sakit. Tidak ada riwayat demam, kejang, trauma kepala, ataupun penyakit lainnya.
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol : Pasien mengaku tidak pernah
merokok. Pasien juga tidak mengkonsumsi alkohol dan mengkonsumsi obat-obatan
terlarang.

Riwayat Kehidupan Pribadi


Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak kelima dari enam bersaudara. Menurut ibu pasien dilahirkan
secara normal, cukup bulan (9 bulan) dibantu oleh dukun beranak di rumahnya. Tidak
ada riwayat trauma/luka saat lahir dan cacat bawaan.
Riwayatmasakanakawal (0-3 tahun)
Menurut ibunya, pasien mempunyai riwayat tumbuh kembang yang baik (sesuai
dengan usianya). Pasien mendapatkan ASI hingga usia 2 tahun. Pasien diasuh oleh
ayah dan ibunya serta tinggal bersama keluarganya.
Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Menurut ibu pasien pertama kali masuk sekolah dasar pada umur 6 tahun. Prestasi
pasien di sekolah tidak terlau baik walaupun tidak pernah tinggal kelas. Pasien
termasuk anak yang tidak memiliki banyak teman dan tidak sering main ke luar
rumah.
Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
a. Hubungan sosial
Pasien memiliki beberapa teman di lingkungan rumahnya. Sering berbicara
dan mengobrol dengan teman temannya itu di depan rumah.
b. Riwayat pendidikan
Pasien bersekolah hanya sampai kelas 3 SMA. Pasien tidak pernah tinggal
kelas dan tidak pernah pindah sekolah.
c. Perkembangan kognitif dan motorik
Pasien bisa membaca dan menulis dengan baik dan tidak terdapat gangguan

perkembangan spesifik.
d. Riwayat psikoseksual
Pasien pernah beberapa kali pacaran. Saat ini tidak punya pacar. Pasien belum
pernah menikah.
e. Latar belakang agama
Pasien beragama Islam dan rajin sholat.
Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah berkerja di pabrik. Namun sudah berhenti semenjak ayahnya
meninggal. Pasein menjadi sering bermalas malasan.
b. Aktivitas sosial
Pasien jarang bersosialisasi dengan tetangga. Aktivitas di luar rumah yang
dilakukannya adalah mengikuti karang taruna dan pengajian dengan anak
muda di lingkungannya.
c. Kehidupan seksual masa dewasa
Pasien pernah beberapa kali pacaran. Saat ini tidak punya pacar. Pasien sudah
menikah satu kali tapi bercerai sepuluh tahun yang lalu, memiliki dua anak
namun kedua anak tinggal bersama isterinya.

Penyakit Keluarga
Kakek dan keponakan pasien juga sama seperti pasien, yaitu sering berbicara sendiri.
Menurut keluarga, kakek dan keponakan pasien berobat di RS jiwa di Palembang.

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien pernah bekerja di pabrik namun saat ini sudah tidak bekerja. Di rumah hanya
membantu ibunya mengerjakan beberapa pekerjaan. Sumber pendapatan keluarga
berasal dari kakak pasien sebagai tukang ojeg dan ibu pasien yang membuka usaha

catering.
2. Objektif
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki laki berumur 50 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai
dengan usianya. Penampilan cukup rapi, rambut, berwarna hitam, muka bersih, kuku

tidak dipotong, kulit cokelat, dan perawakan pasien tinggi kurus.


2. Kesadaran
Neurologis/biologis: compos mentis
Psikologis: terganggu
4

Sosial: baik
3. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan dengan spontan, volume cukup, lancar. Kontak mata
dengan pewawancara kurang.
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Alam Perasaan
1. Afek :

Stabilitas
: Stabil
Pengendalian : Cukup
Echt/unecht : Echt
Empati : Tidak dapat dirabarasakan
Dalam : Dalam
Skala diferensiasi : Sempit
Keserasian
: Serasi

2. Mood : Hipotim
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Taraf Pendidikan: SMA
Pengetahuan Umum: Baik
Kecerdasan
:Baik
Daya Konsentrasi : Baik
2. Orientasi
Daya Orientasi Waktu
:Baik
Daya OrientasiTempat
:Baik
Daya Orientasi Personal : Baik
3. Daya Ingat
Daya Ingat Jangka Panjang: Terganggu
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik
Daya Ingat Sesaat
: Baik
Kemampuan Visuospatial : Baik
Pikiran Abstrak
: Terganggu
4. Kemampuan Menolong Diri : Kurang baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
Halusinasi Auditorik : Ada
Halusinasi Visual : Ada
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas: Cukup
Kontinuitas Pikiran: Koheren
Hendaya Berbahasa: Tidak ada
2. Isi Pikir
Preokupasi: Tidak Ada
Waham: Curiga; Pasien merasa yakin kalau ibunya sengaja memberikan obat yang
salah untuk diminum. Dan pasien yakin bahwa bapaknya meninggal bukan karena
sakit, namun ada yang mengguna-gunanya.
F. Pengendalian Impuls

: Pasien tenang selama wawancara (pengendalian

impuls cukup baik)


G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realita : Terganggu
H. Tilikan
I. Taraf Dapat Dipercaya

: Derajat 2
: Dapat dipercaya

STATUS FISIK
A. Status Internus
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi napas
Frekuensi nadi
Suhu
Status gizi
Kulit
Kepala
Rambut
Mata
Telinga
Gigi dan mulut
Leher
Jantung
Paru

: Baik
: Compos mentis
: 120/80 mmHg
: 20x/menit
: 88x/menit
: dalam batas normal
: Kesan gizi cukup
BB 165 cm, BB =60kg
: Sawo matang
: Tidak ada deformitas, normocephali.
: Hitam, lebat, tidak mudah tercabut.
: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,
: Normotia, sekret (-)
: Dalam batas normal
: Pembesaran KGB (-)
: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
:Pergerakan dinding dada simetris, suara napas

vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen


:Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan
6

pembesaran hepar dan lien.


Ekstremitas
: Akral hangat (+), edema (-)

B. Status Neurologis
GCS
: 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk
: (-)
Pupil
: Bulat, isokor
Kesan parase nervus kranialis: (-)
Motorik
: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),
hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi
Sensorik
:Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis
: Normal
Reflex patologis
: (-)
Gejala ekstrapiramidal
: (-)
Stabilitas postur tubuh
: Normal
Tremor di kedua tangan : (-)
5. Assesment (penalaran klinis) :
Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan khas
berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam berbagai fungsi
psikososial. Terdapat pula penderitaan (disstres) yang dialami oleh pasien. Dengan demikian
dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat
tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak
langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan
kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak mengalami
gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Pasien juga tidak mengaami
defisit kognitif dan gangguan kesadaran dan perhatian. Oleh karena itu, gangguan mental
organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Pada pasien tidak ditemukan riwayat penggunaan obat/zat psikoaktif. Sehingga
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat
disingkirkan.
Pada pasien terdapat gejala-gejala psikotik seperti marah-marah, halusinasi auditorik
dan waham curiga. Dari gejala dan tanda diatas, diagnosis lebih diberatkan pada F.20.0 yaitu
gangguan skizofrenia paranoid berdasarkan PPDGJ-III, dimana pada riwayat penyakit

sekarang terdapat gejala dan tanda seperti, halusinasi auditorik bentuk verbal berupa suarasuara dari orang tertentu dan suara anjing, gangguan isi pikir berupa waham curiga, gejala
negatif berupa

bicara yang jarang, respon emosional yang tidak wajar, dan lebih suka

menyendiri.
Diagnosis aksis II
Tidak didapatkan gangguan kepribadian pada pasien. Namun berdasarkan anamnesis
pasien memiliki ciri kepribadia skizoid, dimana pasien adalah ana yang pendiam, pemalu,
jarang bergaul dengan tetangganya dan tidak terlalu punya banyak teman. Tidak didapatkan
retardasi mental.
Diagnosis aksis III
Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kondisi medik
yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan tidak ada diagnosis
pada aksis III.
Diagnosis aksis IV
Pada anamnesis tidak didapatkan adanya masalah psikososial dan lingkungan yang
mendahului gejala kekambuhan. Namun, pada riwayat perjalanan penyakit, pada riwayat
gangguan dahulu terdapat masalah yang diduga sebagai pencetus timbulnya gangguan yaitu
bercerai dengan suaminya dan kemudian suaminya menikah lagi.
Diagnosis aksis V
Skala GAF :
GAF HLPY : 90 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah
harian yang biasa)
GAF current : 60 ( gejala sedang, disabilitas sedang )
6. Plan :
Diagnosis :
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: F20.0 Skizofrenia Paranoid


: Z03.2 Tidak ada diagnosis
Ciri kepribadian skizoid
: Tidak ada
: Tidak ada
: GAF HPYL : 90, GAF current : 60

Pengobatan :

Haloperidol 5mg 3x1

Trihexyphenydil 2mg 2x1


8

Clobazam 10 mg 2x1

Vitamin B12 2x1

Edukasi :
-

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien agar mengerti

keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien.


Menjelaskan bahwa pasien harus di rujuk ke RSJ di Palembang untuk

mendapatkan pemeriksan dan terapi dengan spesialis kesehatan jiwa.


Mengikutsertakan pasien dalam berbagai kegiatan agar dapat berinteraksi

dengan baik dan pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya.


Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke poliklinik jiwa di RSJ

apabila pasien tidak di rawat inap.


Mengajarkan keterampilan yang

didikannya.
Memberikan informasi pentingnya activity daily living dalam kehidupannya

sesuai

dengan

kemampuan

danpen

sehari-hari dan meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan tersebut.