Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS

TINDAKAN PERSALINAN PADA WANITA HAMIL


DENGAN RIWAYAT SEKSIO SESAREA SATU KALI

Pembimbing :
Dr. Ari Kusuma J, Sp.OG

Nama : Ni Wayan Mirah Wilayadi


NIM koass : 11.2014.170

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTERI & GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 29 FEBRUARI 7 MEI 2016
RUMAH SAKIT BHAKTI YUDHA DEPOK
1 | Halaman

ILUSTRASI KASUS
Pasien Ny. An berusia 22 tahun (G 2P1A0) hamil 37 minggu memeriksakan
kehamilannya. HPHT 21 Juni 2015 dan tapsiran persalinan 28 Maret 2016. Pasien
ANC rutin di Puskesmas Bojongsari setiap satu bulan. Pasien sudah periksa USG
sebanyak 2 kali, terakhir tanggal 5 Maret 2016, dengan kesan janin dalam keadaan
baik, usia kehamilan 37 minggu dan taksiran berat janin 3100 gram.
Satu hari SMRS mengeluhkan perutnya mulas-mulas dan terasa kencang. Saat
dilakuakan pemeriksaan keluhan tersebut sudah menghilang. Ibu mengatakan dalam
30 menit kontraksinya bisa terjadi satu sampai dua kali. Ibu juga menyangkal dari
jalan lahir keluar air-air, lendir ataupun darah. Selama kehamilan pasien juga
menyangkal demam.
Riwayat persalinan pertama pasien 3 tahun yang lalu, dilakukan seksio sesarea karena
menurut ibu, ukuran panggulnya sempit. Anak pertama berjenis kelamin perempuan
dengan berat badan 3000 gram dan panjang badan 50 cm lahir di Rumah Sakit
Bayukarta dan ditolong oleh dokter kandungan. Setelah operasi pasien memeriksakan
luka operasi, dan mulai mengering dalam waktu 2 minggu.
Keluhan darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit jantung dan alergi obat
disangkal pasien, begitu juga dengan keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit seperti itu.
Pasien mengaku sudah menikah sejak 4 tahun (tahun 2012) yang
lalu, merupakan pernikahan pertama pasien. Riwayat haid pasien, dimana
pada usia 14 tahun pasien menarche, siklus 30 hari, teratur, lama haid 4-7 hari, ganti
pembalut 3 kali dalam sehari, nyeri haid disangkal. Ibu tidak menggunakan
kontrasepsi.
Hasil pemeriksaan fisik pada kehamilan, didapatkan: berat badan 70 kg, tinggi badan
155 cm, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 88 x/menit, suhu 36,5 oC. pernapasan 20
x/menit, regular. Pada pemeriksaan generalis ibu, didapatkan konjungtiva mata tidak
anemis; sclera tidak ikterik, bunyi jantung murni regular, suaru napas vesikuler
dikedua lapang paru, dan akral ekstermitas hangat dan tidak ada edema. Perut ibu
tampak membuncit, tinggi fundus uteri 32 cm, punggung kiri, presentasi kepala,
kontraksi ireguler, denyut jantung janin 150 kali permenit. Dari pemeriksaan leopold
I: bokong janin, leopold II: punggung kiri, leopold III: belum masuk pintu atas
2 | Halaman

panggul. Inspeksi pada vagiana tampak tenang, pada pemeriksaan dalam didapatkan
porsio lunak, belum didapatkan pembukaan. Pemeriksaan darah rutin, didapatkan:
hemoglobin 10,2 g/dL, hematokrit 37,5 %, eritrosit 3,90 juta/uL, leukosit 12.
000/mm3, trombosit 300.800/mm3, serta GDS 85 mg/dL
Dokter kemudian menjelaskan kondisi janin. Ibu dan suami menginginkan agar
dilakukan

persalinan section caesarea. Dokter memberikan inform consent ke

mengenai tindakkan persalinan section caesarea. Setelah tindakan persalinan seksio


sesarea, pasien dirawat selama 2 hari, diberikan terapi berupa infuse ringer laktat,
tramadol 2 ampul, oksitosin 1 ampul,

ketoprofen

suposituria, asam

mefenamat3x500mg, klindamicin 3x300 mg.

TINJAUAN PUSTAKA
Pendahuluan
Dewasa ini tindakan seksio sesarea jauh lebih aman dari pada dahulu berhubung
sudah tersedia obat antibiotika, transfusi darah, teknik operasi yang lebih sempurna
dan anastesi yang sudah baik. Sekarang ini ada kecendrungan untuk melakukan seksio
sesarea tanpa dasar yang cukup kuat. Perlu diingat bahwa seorang ibu yang telah
mengalami seksio sesarea merupakan seseorang yang mempunyai parut dalam uterus
dan tiap kehamilan serta persalinan berikutnya memerlukan pengawasan yang lebih
cermat.
Pada pasien dengan riwayat persalinan seksio sesarea sebelumnya dan
memerlukan induksi persalinan untuk kehamilan selanjutnya, kepada mereka
ditawarkan dua pilihan: seksio sesar ulangan atau induksi persalinan. Adanya
keuntungan dan kerugian pada kedua cara persalinan tersebut. Perhatian yang lebih
besar dihubungkan dengan induksi persalinan dengan adanya parut uterus.
Kemungkinan meningkatkan risiko terjadinya ruptura parut uterus, yang dapat
mengancam kehidupan ibu dan bayinya.

3 | Halaman

Definisi
Seksio sesarea adalah suatu tindakan untuk melahirkan janin dengan pembedahan
dinding perut (laparatomi) dan dinding uterus (histerotomi). Definisi ini tidak
termasuk pengangkatan fetus dari dalam rongga abdomen pada kasus-kasus ruptura
uteri atau pada kasus kehamilan abdominal.
Epidemiologi
Di Amerika pada tahun 1990 angka kejadian persalinan pervaginam bekas seksio
sesarea adalah 19,5%, di Norwegia 56,2% dan di Swedia 32,9%. Tahun 1996
persalinan pervaginam bekas seksio sesarea di USA adalah sebesar 28 % .
Persyaratan Persalinan Pervaginam Bekas Seksio Cesarea
Panduan dari American College of Obstetricans and Gynekologists pada tahun 1999
tentang persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea atau yang dikenal
dengan trial of scar memerlukan kehadiran seorang dokter ahli kebidanan, seorang
ahli anastesi dan staf yang mempunyai keahlian dalam hal persalinan dengan seksio
sesarea emergensi. Sebagai penunjangnya kamar operasi dan staf disiagakan, darah
yang telah di-crossmatch disiapkan dan alat monitor denyut jantung janin manual
ataupun elektronik harus tersedia.
Pada kebanyakan center merekomendasikan pada setiap unit persalinan yang
melakukan persalinan pada bekas seksio sesarea harus tersedia tim yang siap untuk
melakukan seksio sesarea emergensi dalam waktu 20 sampai 30 menit untuk
antisipasi apabila terjadi fetal distress atau ruptura uteri.
Seorang ibu hamil dengan bekas seksio sesarea akan dilakukan seksio sesarea
kembali atau dengan persalinan pervaginam tergantung apakah syarat persalinan
pervaginam terpenuhi atau tidak. Setelah mengetahui ini dokter mendiskusikan
dengan pasien tentang pilihan serta resiko masing-masingnya.Tentu saja hak pasien
untuk meminta jenis persalinan mana yang terbaik untuk dia dan bayinya. Faktorfaktor yang berpengaruh dalam menentukan persalinan pada pasien bekas seksio
sesarea telah diteliti selama bertahun-tahun. Ada banyak faktor yang dihubungkan
dengan tingkat keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio:
1. Teknik operasi sebelumnya.

4 | Halaman

Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim transversal
merupakan salah satu syarat dalam melakukan persalinan pervaginam, dimana
pasien dengan tipe insisi ini mempunyai risiko ruptura yang lebih rendah dari
pada tipe insisi lainnya. Bekas seksio sesarea klasik (korporal), insisi T pada
uterus dan komplikasi yang terjadi pada seksio sesarea yang lalu misalnya
laserasi serviks yang luas merupakan kontraindikasi melakukan persalinan
pervaginam.
Pada seksio sesarea tipe klasik insisi dilakukan pada segmen atas uterus atau
korpus uteri. Pada dinding perut dibuat insisi mediana atau vertikal dari atas
simfisis sepanjang 12cm sampai di bawah umbilicus lapis demi lapis
sehingga kavum peritoneal terbuka, dibuat insisi secara tajam dengan pisau
pada segmen atas rahim (SAR), kemudian diperlebar sacara sagital dengan
gunting. Setelah kavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan, janin
dilahirkan dengan meluksir kepala dan mendorong fundus uteri, setelah janin
lahir seluruhnya, tali pusat dijepit dan dipotong di antara kedua penjepit.
Teknik ini biasa digunakan pada pasien dengan kehamilan plasenta previa
dengan insersi plasenta di dinding depan segmen bawah rahim, kelahiran
prematur dengan segment bawah yang masih belum terbentuk dengan
sempurna, kesulitan dalam memisahkan kandung kencing untuk mencapai
segmen bawah rahim, janin besar dalam letak lintang.
Seksio sesarea transperitoneal profunda merupakan suatu pembedahan dengan
melakukan insisi pada segmen bawah uterus. Pada dinding perut dibuat insisi
mediana mulai dari atas simfisis di bawah umbiikus lapis demi lapis sehingga
kavum peritonei terbuka. Dibuat bladder-flap, yaitu dengan menggun ting
peritoneum kandung kencing (plika vesikouterina) di depan segmen bawah
rahim (SBR) secara melintang. Plika vesikouterina ini disisihkan secara
tumpul kearah samping dan bawah, dan kandung kencing yang telah
disisihkan ke arah bawah dan samping dilindungi dengan spekulum kandung
kencing. Dibuat insisi pada segmen bawah rahim 1 cm di bawah irisan plika
vesikouterina tadi secara tajam dengan pisau bedah 2cm, kemudian
diperlebar melintang sacara tumpul dengan kedua jari telunjuk operator. Arah
insisi pada segmen bawah rahim adalah dengam melintang (transversal).
Setelah kavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan, janin dilahirkan
dengan meluksir kepalanya. Badan janin dilahirkan dengan mengait kedua
ketiaknya. Tali pusat dijepit dan dipotong, plasenta dilahirkan secara manual.
5 | Halaman

2. Jumlah seksio sesarea sebelumnya


Flamm tidak melakukan persalinan pervaginam pada semua bekas seksio
sesarea korporal maupun pada kasus yang pernah seksio sesarea dua kali
berurutan atau lebih, sebab pada kasus tersebut diatas seksio sesarea elektif
adalah lebih baik dibandingkan persalinan pervaginam.
Risiko ruptura uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea
sebelumnya. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai
resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptura uteri. Ruptura uteri pada
bekas seksio sesarea 2 kali adalah sebesar 1.8 3.7 %. Caughey dan kawankawan mendapatkan bahwa pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali
mempunyai risiko ruptura uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea
satu kali. Spaan dkk mendapatkan bahwa riwayat seksio sesarea yang lebih
satu kali mempunyai resiko untuk seksio sesarea ulang lebih tinggi.
Jamelle (1996) menyatakan diktum sekali seksio sesarea selalu seksio sesarea
tidaklah selalu benar, tetapi beliau setuju dengan setelah dua kali seksio
sesarea selalu seksio sesarea pada kehamilan berikutnya, dimana diyakini
bahwa komplikasi pada ibu dan anak lebih tinggi.
Farmakides dkk (1987) melaporkan 77 % dari pasien yang pernah seksio
sesarea dua kali atau lebih yang diperbolehkan persalinan pervaginam dan
berhasil dengan luaran bayi yang baik. ACOG 1999 telah memutuskan bahwa
pasien dengan bekas seksio dua kali boleh menjalani persalinan pervaginam
dengan pengawasan yang ketat.
Miller 1994 melaporkan bahwa insiden ruptura uteri terjadi 2 kali lebih sering
pada persalinan ibu dengan riwayat seksio sesarea 2 kali atau lebih.
Keberhasilan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea 1 kali adalah 83 %
dan 75 % keberhasilan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea 2 kali atau
lebih.
3. Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya
Insisi uterus ini ditutup/jahit akan sembuh dalam 26 hari. Insisi uterus dapat
juga dibuat dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio sesarea
klasik, irisan ini dilakukan pada otot uterus. Luka pada uterus dengan cara ini
mungkin tidak dapat pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi sepanjang
kehamilan atau persalinan berikutnya. Depp R menganjurkan persalinan
pervaginam pada bekas seksio sesarea, terkecuali ada tanda-tanda ruptura uteri

6 | Halaman

mengancam, parut uterus yang sembuh persekundum pada seksio sesarea


sebelumnya atau jika adanya penyulit obstetrik lain ditemui.
Rosenberg (1996) menjelaskan bahwa dengan pemeriksaan Ultrasonografi
USG trans abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat diketahui ketebalan
segmen bawah rahim. Ketebalan SBR 4,5 mm pada usia kehamilan 37 minggu
adalah petanda parut yang sembuh sempurna. Parut yang tidak sembuh
sempurna didapat jika ketebalan SBR < 3,5 mm. Oleh sebab itu pemeriksaan
USG pada kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining dalam memilih
cara persalinan bekas seksio sesarea.
Willams menyatakan bahwa penyembuhan luka seksio sesarea adalah suatu
generasi dari fibromuskuler dan bukan pembentukan jaringan sikatrik.
Dasar dari keyakinan ini adalah dari hasil pemeriksaan histologi dari jaringan
di daerah bekas sayatan seksio sesarea dan dari 2 tahap observasi yang pada
prinsipnya :
1.

Tidak tampaknya atau hampir tidak tampak adanya jaringan sikatrik

2.

pada uterus pada waktu dilakukan seksio sesarea ulangan.


Pada uterus yang diangkat, sering tidak terlihat garis sikatrik atau hanya
ditemukan suatu garis tipis pada permukaan luar dan dalam uterus tanpa
ditemukannya sikatrik diantaranya.

Mason menyatakan bahwa kekuatan sikatrik pada uterus pada penyembuhan


luka yang baik adalah lebih kuat dari miometrium itu sendiri. Hal ini telah
dibuktikannya dengan memberikan regangan yang ditingkatkan dengan
penambahan beban pada uterus bekas seksio sesarea (hewan percobaan).
Ternyata pada regangan maksimal terjadi ruptura bukan pada jaringan
sikatriknya tetapi pada jaringan miometrium dikedua sisi sikatrik.
Dari laporan-laporan klinis pada uterus gravid bekas seksio sesarea yang
mengalami ruptura selalu terjadi pada jaringan otot miometrium sedangkan
sikatriknya utuh. Yang mana hal ini menandakan bahwa jaringan sikatrik yang
terbentuk relatif lebih kuat dari jaringan miometrium itu sendiri.
Dua hal yang utama penyebab dari gangguan pembentukan jaringan sehingga
menyebabkan lemahnya jaringan parut tersebut adalah :
1. Infeksi, bila terjadi infeksi akan mengganggu proses penyembuhan luka.

7 | Halaman

2. Kesalahan

teknik

operasi (technical

errors) seperti

tidak

tepatnya

pertemuan kedua sisi luka, jahitan luka yang terlalu kencang, spasing
jahitan yang tidak beraturan, penyimpulan yang tidak tepat, dan lain-lain.
Cooke menyatakan jahitan luka yang terlalu kencang dapat menyebabkan
nekrosis jaringan sehingga merupakan penyebab timbulnya gangguan
kekuatan sikatrik, hal ini lebih dominan dari pada infeksi ataupun technical
error sebagai penyebab lemahnya sikatrik.
Alasan melakukan seksio sesarea ulangan secara rutin sebagai tindakan
profilaksis terhadap kemungkinan terjadinya ruptura uteri tidak benar lagi.
Pengetahuan tentang penyembuhan luka operasi, kekuatan jaringan sikatrik
pada penyembuhan luka operasi yang baik dan pengetahuan

tentang

penyebab-penyebab yang dapat mengurangi kekuatan jaringan sikatrik pada


bekas seksio sesarea, menjadi panduan apakah persalinan pervaginam pada
bekas seksio sesarea dapat dilaksanakan atau tidak.
Pada sikatrik uterus yang intak tidak mempengaruhi aktivitas selama kontraksi
uterus. Aktivitas uterus pada multipara dengan bekas seksio sesarea sama
dengan multipara tanpa seksio sesarea yang menjalani persalinan pervaginam
4. Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu.
Indikasi seksio sesarea sebelumnya akan mempengaruhi keberhasilan
persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea, CPD memberikan
keberhasilan persalinan pervaginam sebesar 60 65 %. Fetal distress
memberikan keberhasilan sebesar 69 73 %
Keberhasilan persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea
ditentukan juga oleh keadaan dilatasi servik pada waktu dilakukan seksio
sesarea yang lalu. Persalinan pervaginam berhasil 67 % apabila seksio
sesarea yang lalu dilakukan pada saat pembukaan serviks kecil dari 5 cm, dan
73 % pada pembukaan 6 sampai 9 cm. Keberhasilan persalinan pervaginam
menurun sampai 13 % apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada
keadaan distosia pada kala II.
5. Usia ibu
Usia ibu yang aman untuk melahirkan adalah sekitar 20 tahun sampai 34
tahun. Usia melahirkan dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun digolongkan
resiko tinggi. Dari penelitian didapatkan wanita yang berumur lebih dari 35
tahun mempunyai angka seksio sesarea yang lebih tinggi. Wanita yang
8 | Halaman

berumur lebih dari 40 tahun dengan bekas seksio sesarea mempunyai resiko
kegagalan untuk persalinan pervaginam lebih besar tiga kali dari pada wanita
yang berumur kecil dari 40 tahun.
Weinstein dkk mendapatkan pada penelitian mereka bahwa faktor umur tidak
bermakna secara statistik dalam mempengaruhi keberhasilan persalinan
pervaginam pada bekas seksio sesarea.
6. Usia kehamilan saat seksio sesarea sebelumnya
Pada usia kehamilan < 37 minggu dan belum inpartu misalnya pada plasenta
previa dimana segmen bawah rahim belum terbentuk sempurna kemungkinan
insisi uterus tidak pada segmen bawah rahim dan dapat mengenai bagian
korpus uteri yang mana keadaannya sama dengan insisi pada seksio sesarea
klasik
7. Riwayat persalinan pervaginam
Riwayat persalinan pervaginam baik sebelum ataupun sesudah seksio sesarea
mempengaruhi prognosis keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas
seksio sesarea.
Pasien dengan bekas seksio sesarea yang pernah menjalani persalinan
pervaginam memiliki angka keberhasilan persalinan pervaginam yang lebih
tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginam. Pada bekas
seksio sesarea yang sesudahnya pernah berhasil dengan persalinan
pervaginam, makin berkurang kemungkinan ruptura uteri pada kehamilan dan
persalinan yang akan datang. Walaupun demikian ancaman ruptura uteri tetap
ada pada masa kehamilan maupun persalinan, oleh sebab itu pada setiap kasus
bekas seksio sesarea harus juga diperhitungkan ruptura uteri pada kehamilan
trimester ketiga terutama saat menjalani persalinan pervaginam.
8. Keadaan serviks pada saat inpartu
Flamm

mengatakan

bahwa

penipisan

serviks

serta

dilatasi

serviks

memperbesar keberhasilan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea.


Guleria dan Dhall 1997 menyatakan bahwa laju dilatasi seviks mempengaruhi
keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea. Dari
100 pasien bekas seksio sesarea segmen bawah rahim di dapat 84 % berhasil
persalinan pervaginam sedangkan sisanya adalah seksio sesarea darurat.
Gambaran laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang berhasil
pervaginam pada fase laten rata-rata 0.88 cm/jam. Fase aktif 1.25 cm/jam.
9 | Halaman

Sedangkan laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang gagal
pervaginam pada fase laten rata-rata 0.44 cm / jam dan fase aktif adalah 0.42
cm /jam.
Induksi persalinan dengan misoprostol akan meningkatkan resiko ruptura uteri
pada wanita dengan bekas seksio sesarea. Dijumpai adanya 1 kasus ruptura
uteri bekas seksio sesaraea segmen bawah rahim transversal selama dilakukan
pematangan serviks dengan transvaginal misoprostol sebelum tindakan
induksi persalinan.
9. Keadaan selaput ketuban
Carrol 1990 melaporkan pasien dengan ketuban pecah dini (KPD) pada usia
kehamilan diatas 37 minggu dengan bekas seksio sesarea (56 kasus) proses
persalinannya dapat pervaginam dengan menunggu terjadinya inpartu spontan
dan didapat angka keberhasilan yang tinggi (91 % ) dengan menghindari
pemberian induksi persalinan dengan oxytosin, dengan rata-rata lama waktu
antara terjadinya KPD sampai terjadinya persalinan adalah 42,6 jam dengan
keadaan ibu dan bayi baik.
Kriteria Seleksi
American College of Obstetricians and Gynecologists tahun 1999 memberikan
rekomendasi untuk menyeleksi pasien yang direncanakan untuk persalinan
pervaginam pada bekas seksio sesarea.
Kriteria seleksinya adalah sebagai berikut:

Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim.
Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik.
Tidak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus.
Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring,
persalinan dan seksio sesarea emergensi.

Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea darurat
Kriteria yang masih kontroversi:
Parut uterus yang tidak diketahui
Parut uterus pada segmen bawah rahim vertikal
Kehamilan kembar
Letak sungsang
Kehamilan lewat waktu
Taksiran berat janin lebih dari 4000 gram

10 | H a l a m a n

Kontra indikasi mutlak melakukan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea:

Bekas seksio sesarea klasik


Bekas seksio sesarea dengan insisi T
Bekas ruptura uteri
Bekas komplikasi operasi seksio sesarea dengan laserasi serviks yang luas
Bekas sayatan uterus lainnya di fundus uteri. Misalnya miomektomi
Cefalo Pelviks Disporposi yang jelas.
Pasien menolak persalinan pervaginam
Panggul sempit
Ada komplikasi medis dan obstetrik yang merupakan kontra indikasi
persalinan

pervaginam.

Resiko terhadap perinatal dan neonatal dalam melakukan persalinan pervaginam pada
bekas seksio sesarea dilaporkan oleh Flamm (1994) melaporkan angka kematian
perinatal adalah 7 per 1.000 kelahiran hidup pada persalinan pervaginam, angka ini
tidak berbeda bermakna dari angka kematian perinatal dari Rumah Sakit yang
ditelitinya 10 per 1.000 kelahiran hidup. Cowan (1994) melaporkan sebagian besar
463 dari 478 (97 %) dari bayi yang lahir pervaginam mempunyai Apgar skor pada 5
menit pertama adalah 8 atau lebih. Hook (1997) melaporkan morbiditas bayi yang
lahir dengan seksio sesarea ulangan setelah gagal persalinan pervaginam lebih tinggi
dibandingkan dengan yang berhasil persalinan pervaginam. Dan morbiditas bayi yang
berhasil persalinan pervaginam tidak berbeda bermakna dengan bayi yang lahir
normal.
Komplikasi
Komplikasi paling berat yang dapat terjadi dalam melakukan persalinan pervaginam
adalah ruptura uteri. Ruptur jaringan parut bekas seksio sesarea sering tersembunyi
dan tidak menimbulkan gejala yang khas. Dilaporkan bahwa kejadian ruptura uteri
pada bekas seksio sesarea insisi segmen bawah rahim lebih kecil dari 1 % (0,2 0,8
% ). Kejadian ruptura uteri pada persalinan pervaginam dengan riwayat insisi seksio
sesarea korporal dilaporkan oleh Scott dan American College of Obstetricans and
Gynekologists adalah sebesar 4 9 %. Farmer melaporkan kejadian ruptura uteri
selama partus percobaan pada bekas seksio sesarea sebanyak 0,8% dan dehisensi
0,7%.
Apabila terjadi ruptur uteri maka janin, tali pusat, plasenta atau bayi akan keluar dari
robekan rahim dan masuk ke rongga abdomen. Hal ini akan menyebabkan perdarahan
11 | H a l a m a n

pada ibu, gawat janin dan kematian janin serta ibu. Kadang-kadang harus dilakukan
histerektomi emergensi. Kasus ruptura uteri ini lebih sering terjadi pada seksio
sesarea klasik dibandingkan dengan seksio sesarea pada segmen bawah rahim.
Ruptura uteri pada seksio sesarea klasik terjadi 5-12 % sedangkan pada seksio sesarea
pada segmen bawah rahim 0,5-1 %
Tanda yang sering dijumpai pada ruptura uteri adalah denyut jantung janin tidak
normal dengan deselerasi variabel yang lambat laun menjadi deselerasi lambat,
bradiakardia, dan denyut janin tidak terdeteksi. Gejala klinis tambahan adalah
perdarahan pervaginam, nyeri abdomen, presentasi janin berubah dan terjadi
hipovolemik pada ibu.
Tanda-tanda ruptura uteri adalah sebagai berikut :

Nyeri akut abdomen


Sensasi popping ( seperti akan pecah )
Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada pemeriksaan Leopold
Deselerasi dan bradikardi pada denyut jantung bayi
Presenting parutnya tinggi pada pemeriksaan pervaginam
Perdarahan pervaginam

Pada wanita dengan bekas seksio sesarea klasik sebaiknya tidak dilakukan persalinan
pervaginam karena risiko ruptura 2-10 kali dan kematian maternal dan perinatal 5-10
kali lebih tinggi dibandingkan dengan seksio sesarea pada segmen bawah rahim.
Ada beberapa alasan mengapa seseorang wanita seharusnya dibantu dengan
persalinan pervaginam. Hal ini disebabkan karena komplikasi akibat seksio sesarea
lebih tinggi. Pada seksio sesarea terdapat kecendrungan kehilangan darah yang
banyak, peningkatan kejadian transfusi dan infeksi, akan menambah lama rawatan
masa nifas di Rumah Sakit. Juga akan memperlama perawatan di rumah dibandingkan
persalinan pervaginam. Sebagai tambahan biaya Rumah Sakit akan dua kali lebih
mahal. Walaupun angka kejadian ruptura uteri pada persalinan pervaginam setelah
seksio sesarea adalah rendah, tapi hal ini dapat menyebabkan kematian pada janin dan
ibu. Untuk antisipasi perlu dilakukan monitoring pada persalinan ini.
Pasien dengan bekas seksio sesarea membutuhkan manajemen khusus pada waktu
antenatal maupun pada waktu persalinan. Jika persalinan diawasi dengan ketat
melalui monitor kardiotokografi kontinu; denyut jantung janin dan tekanan intra
uterin dapat membantu untuk mengidentifikasi ruptura uteri lebih dini sehingga

12 | H a l a m a n

respon tenaga medis bisa cepat maka ibu dan bayi bisa diselamatkan apabila terjadi
ruptura uteri.
Sistem skoring
Untuk meramalkan keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas seksio
sesarea, beberapa peneliti telah membuat sistem skoring. Flamm dan Geiger
menentukan panduan dalam penanganan persalinan bekas seksio sesarea dalam
bentuk sistem skoring. Weinstein dkk juga telah membuat suatu sistem skoring untuk
pasien bekas seksio sesarea. Adapun skoring menurut Flamm dan Geiger yang
ditentukan untuk memprediksi persalinan pada wanita dengan bekas seksio sesarea
adalah seperti tertera pada tabel dibawah ini:
No Karakteristik
1
2

3
4

Usia < 40 tahun


Riwayat persalinan pervaginam
sebelum dan sesudah seksio sesarea
persalinan pervaginam sesudah seksio sesarea
persalinan pervaginam sebelum seksio sesarea
tidak ada
Alasan lain seksio sesarea terdahulu
Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di Rumah Sakit
dalam keadaan inpartu:
75 %
25 75 %
< 25 %
Dilatasi serviks 4 cm

Sko
r
2
4
2
1
0
1
2
1
0
1

Dari hasil penelitian Flamm dan Geiger terhadap skor development group diperoleh
hasil seperti table dibawah ini
Skor
02

Angka Keberhasilan (%)


42-49

59-60

64-67

77-79

88-89

93

8 10
Total
Induksi Persalinan

95-99
74-75
13 | H a l a m a n

McDonagh MS et al dalam suatu sistematik review mengidentifikasi 14


penelitian dan belum ada suatu penelitian yang baik untuk mengetahui keuntungan
dan kerugian induksi persalinan pada pasien dengan persalinan sesar sebelumnya.
Mereka mendapatkan bahwa induksi lebih sering mengakibatkan persalinan secara
sesar dibandingkan dengan persalinan spontan, yang secara tidak terduga konsisten
terlihat pada pasien tanpa parut uterus. Angka persalinan sesar pada pasien dengan
riwayat sesar yang mengalami persalinan spontan dan induksi dengan oksitosin kirakira 20% (11-35%) dan 32% (18-44%). (Wing)
Dodd JM et al pada suatu sistematik review yang lain menduga risiko ruptura
parut uterus pada lebih dari 20 ribu pasien dengan riwayat sesar antara tahun 19871996. Rata-rata terjadi ruptur 4,5 per 1000 (91 dari 20.095). Pada persalinan dengan
induksi perlu pertimbangan selanjutnya terhadap risiko yang berhubungan dengan
induksi prostaglandin dan non-prostaglandin (mis: infuse oksitosin).
Sedangkan McDonagh mengemukakan OR ruptur uteri adalah 6,15 (95% CI
0,74-51,4) untuk induksi persalinan dibanding dengan persalinan spontan.
A. Induksi persalinan oksitosin
Suatu sistematik review secara retrospektif mengumpulkan data bahwa pada
pasien dengan riwayat persalinan sesar tidak didapatkan gangguan parut uterus yang
lebih besar dari pada pasien yang menggunakan oksitosin dalam persalinan
dibandingkan dengan persalinan spontan. (OR 2,1 95% CI 0,76-5,78). Hasil ini
memberikan pengertian yang serius karena tidak adanya data yang cukup dari
percobaan random, kualitas kontrol penelitian yang kurang baik dan pengamatan
yang kebanyakan rangkaian dilaporkan tentang peningkatan risiko ruptura uteri
dengan induksi tetapi dengan interval kepercayaan yang luas sehingga arti statistik
tidak bisa ditunjukkan. Penting juga dicatat bahwa maksimal dosis oksitosin yang
digunakan jarang dilaporkan dengan begitu ambang batas dosis yang dapat
menyebabkan ruptura uteri tidak dapat dipastikan dari data yang ada.
Suatu penelitian prospektif terbesar mengevaluasi risiko ruptura pada wanita
dengan satu atau lebih persalinan sesar (n=17.898 trials of labor dan 15.801 seksio
sesar ulangan) tidak tercakup dari analisis tersebut di atas. Dalam rangkaian ini wanita
yang di induksi dengan oksitosin secara signifikan mempunyai risiko lebih tinggi
untuk terjadi ruptura uteri dibanding dengan persalinan spontan (OR 3.01, 95% CI
1,66-5,46). Angka kategori kejadian ruptura uteri adalah:
14 | H a l a m a n

Seksio sesar ulangan belum dalam persalinan adalah 0

Persalinan spontan adalah 4 dari 1000

Induksi persalinan dengan oksitosin adalah 11 dari 1000


Data ini tidak memberikan kesimpulan yang pasti seperti pada penggunaan
oksitosin untuk induksi persalinan pada wanita yang mencoba vaginal birth after
caesarean (VBAC) yang berhubungan peningkatan risiko ruptura uteri. Yang pasti
pengambilan keputusan klinis seperti pada penggunaan oksitosin pada pasien dengan
riwayat sesar dipengaruhi oleh berbagai faktor, termasuk ada tidaknya aktivitas uterus
sebelumnya, kondisi pembukaan serviks, usia kehamilan saat induksi, riwayat
persalinan vaginal sebelumnya dan indikasi induksi. Tidak adanya data yang pasti
menunjukkan risiko tinggi ruptura, Wing et all menggunakan oksitosin untuk induksi
persalinan pada VBAC jika ada indikasi standar obstetrik.
Induksi persalinan prostaglandin
Sama halnya dengan oksitosin, pada penggunaan prostaglandin belum ada data
dari percobaan random yang besar dan kurangnya data dari kontrol penelitian yang
berkualitas sebagai dasar rekomendasi penggunaan prostaglandin atau agen lain untuk
induksi pada VBAC.
Perhatian tentang penggunaan prostaglandin muncul setelah adanya publikasi
penelitian cohort dari 20.095 primipara yang melahirkan bayi tunggal secara sesar dan
sesudahnya melahirkan bayi kedua. Angka kejadian rupture adalah:

Seksio sesar ulangan belum dalam persalinan adalah 1,6/1000

Persalinan spontan adalah 5,2/1000

Induksi bukan prostaglandin adalah 7,7/1000

Induksi prostaglandin adalah 24,5/1000


Kejadian ruptura pada persalinan spontan dan persalinan induksi bukan dengan
prostaglandin secara signifikan tidak berbeda, tetapi keduanya lebih tinggi dibanding
dengan seksio sesar ulangan belum dalam persalinan. Risiko ruptura tertinggi terjadi
pada induksi persalinan dengan prostaglandin. Dibandingkan dengan seksio sesar
ulangan belum dalam persalinan risiko rupture pada persalinan spontan adalah RR
3,3(95% CI 1,8-6,0) dan dengan prostaglandin RR 15,6 (95% CI 8,1-30,0).
Landon (2004) membandingkan risiko ruptura penggunaan prostaglandin
(140/10.000) dengan foley kateter (89/10.000) untuk dilatasi serviks. Suatu penelitian
retrospektif yang besar di skotlandia pada lebih 36.000 wanita dengan riwayat sesar,
15 | H a l a m a n

4.600 diantaranya menggunakan prostaglandin menunjukkan peningkatan risiko


ruptura uteri sebagai penyebab utama kematian perinatal yang berhubungan dengan
penggunaan prostaglandin.
ACOG ( American College of Obstetricians and Gynecologists) menyarankan
adanya konseling seperti risk dan benefit terhadap induksi persalinan, seleksi wanita
yang akan menjalani VBAC dan menghindari penggunaan prostaglandin E1 dan
oxytosin. SOGC (Society of Obstericians and Gynaecologists of Canada) juga
merekomendasi hal yang sama.
Induksi dengan mekanik
Data

metode

mekanik

untuk

cervical

ripening

sangat

terbatas.

Menggabungkan hasil dari dua penelitian yang menunjukkan bahwa kejadian ruptura
pada induksi dengan transervikal foley kateter/oksitosin sama dengan persalinan
spontan pada VBAC yaitu 5 dari 384 (1,3%) atau 22 dari 2081 (1,1%).

PEMBAHASAN
Pada anamnesis didapatkan bahwa pada kehamilan yang pertama ibu menjalani
persalinan seksio sesarea. Seksio sesarea adalah suatu tindakan untuk melahirkan
janin dengan pembedahan dinding perut (laparatomi) dan dinding uterus
(histerotomi). Sekarang ini ada kecendrungan untuk melakukan seksio sesarea tanpa
dasar yang cukup kuat. Selama menjalani kepanitraan di Rumah Sakit Bhakti Yudha
penulis menemukan, jumlah pasien yang menjalani persalinan seksio sebesar 93%,
dimana 25% nya sudah menjalani persalinan seksio satu kali, 12% seksio dua kali.
Pada pasien dengan bekas seksio satu kali, pada persalinan selanjutnya menjalani
persalinan seksio dengan indikasi terbanyak adalah CPD. Perlu diingat bahwa seorang
ibu yang telah mengalami seksio sesarea merupakan seseorang yang mempunyai parut
dalam uterus dan tiap kehamilan serta persalinan berikutnya memerlukan pengawasan
yang lebih cermat. Pada pasien dikehamilan pertama dipilih persalinan seksio sesarea
karena janin tidak dapat melewati jalan lahir, yang dalam istilah kedokteran disebut
CPD (sepalo pelvic disproporsion). Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang
menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin
tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul
sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya. Bila konjugata vera 11 cm,
16 | H a l a m a n

dapat dipastikan partus biasa, dan bila ada kesulitan persalinan, pasti tidak disebabkan
oleh faktor panggul. Untuk konjugata vera kurang dari 8,5 cm dan anak cukup bulan
tidak mungkin melewati panggul tersebut. Konjugata vera 8,5 10 cm dilakukan
partus percobaan yang kemungkinan berakhir dengan partus spontan atau dengan
ekstraksi vakum, atau ditolong dengan secio caesaria sekunder atas indikasi obstetric
lainnya. Ukuran konjugata vera 6-8,5 cm dilakukan SC primer dan konjugata vera 6
cm dilakukan SC primer mutlak. Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan konjugata
vera sehingga tidak dapat ditentukan pada kehamilannya ini dapat lahir spontan atau
harus seksio sesarea, namun bila dibandingkan dengan berat badan bayi pada anak ke
dua yaitu 3400 gram dan anak pertama 3000 gram tidak memungkinkan dipalukan
persalinan pervaginam.
Pada kehamilan kedua pasien lebih memilih persalinan seksio sesarea, mengingat
riwayat pasien mengalami CPD. American College of Obstetricans and Gynekologists
pada tahun 1999 tentang persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea
menjelaskan bahwa seorang ibu hamil dengan bekas seksio sesarea akan dilakukan
seksio sesarea kembali atau dengan persalinan pervaginam tergantung apakah syarat
persalinan pervaginam terpenuhi atau tidak. Adapun persaratan tersebut adalah (1)
teknik operasi sebelumnya, pada pasien dilakukan insisi jenis tranversal. Pada pasien
seksio sesarea dilakukan dengan insisi segmen bawah rahim transversal, dimana
merupakan syarat dapat dilakukannya persalinan pervaginam. Dengan insisi
tranversal risiko untuk terjadinya ruptur uteri lebih rendah karena segmen bawah
rahim yang diinsisi tebentuk belum sempurna, kemungkinan insisi uterus tidak pada
segmen bawah rahim dan dapat mengenai bagian korpus uteri yang mana keadaannya
sama dengan insisi pada seksio sesarea klasik, (2) jumlah seksio sesarea sebelumnya.
Banyak ahli mengatakan salah satunya Flamm, tidak melakukan persalinan
pervaginam pada semua bekas seksio sesarea korporal maupun pada kasus yang
pernah seksio sesarea dua kali berurutan atau lebih, sebab pada kasus tersebut diatas
seksio sesarea elektif adalah lebih baik dibandingkan persalinan pervaginam. Risiko
ruptura uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea sebelumnya.
Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai resiko yang lebih tinggi
untuk terjadinya ruptura uteri. Caughey dan kawan-kawan mendapatkan bahwa pasien
dengan bekas seksio sesarea 2 kali mempunyai risiko ruptura uteri lima kali lebih
besar dari bekas seksio sesarea satu kali. Pada pasien sudah satu kali menjalani seksio
sesarea, melihat dari jumlah seksio yang dijalani pasien masih memungkinkan
17 | H a l a m a n

dilakukan persalinan pervaginam. (3) penyembuhan luka pada seksio sesarea


sebelumnya. Insisi uterus akan sembuh dalam 2-6 hari dan menurut Willams akan
membentuk suatu generasi dari fibromuskuler. Penyembuhan pada seksio sesarea
klasik luka tidak dapat pulih seperti semula dan dapat terbuka pada persalinan
berikutnya. Diperlukan suatu skrining pada usia kehamilan >37 minggu dengan
ultrasonografi untuk mengukur ketebalan segmen bawah rahim, dimana ketebalan 4,5
mm adalah petanda parut yang sembuh sempurna. Cooke menyatakan jahitan luka
yang terlalu kencang dapat menyebabkan nekrosis jaringan sehingga merupakan
penyebab timbulnya gangguan kekuatan sikatrik, hal ini lebih dominan dari pada
infeksi ataupun technical error sebagai penyebab lemahnya sikatrik.
Alasan melakukan seksio sesarea ulangan secara rutin sebagai tindakan profilaksis
terhadap kemungkinan terjadinya ruptura uteri tidak benar lagi. Pengetahuan tentang
penyembuhan luka operasi, kekuatan jaringan sikatrik pada penyembuhan luka
operasi yang baik dan pengetahuan

tentang penyebab-penyebab yang dapat

mengurangi kekuatan jaringan sikatrik pada bekas seksio sesarea, menjadi panduan
apakah persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea dapat dilaksanakan atau
tidak. (4) indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu. Seperti yang telah
dikemukakan diatas, dimana pasien memiliki riwayat CPD, dimana pada kasus CPD
memberikan keberhasilan persalinan pervaginam sebesar 60 65 %. (5) usia ibu.
Faktor usia sangat menentukan keamanan pesalinan, di mana usia ibu yang aman
untuk melahirkan adalah sekitar 20 tahun sampai 34 tahun. Dari penelitian didapatkan
wanita yang berumur lebih dari 35 tahun mempunyai angka seksio sesarea yang lebih
tinggi. Wanita yang berumur lebih dari 40 tahun dengan bekas seksio sesarea
mempunyai resiko kegagalan untuk persalinan pervaginam lebih besar tiga kali dari
pada wanita yang berumur kecil dari 40 tahun. Pada pasien yang berumur 22 tahun,
dianggap memiliki risiko yang rendah dalam menjalani persalinan. (6) usia kehamilan
saat seksio sesarea hamil ibu sudah aterem, sehingga segmen bawah rahim sudah
terbentuk sempurna. (7) riwayat persalinan pervaginam, pasien dengan bekas seksio
sesarea yang pernah menjalani persalinan pervaginam memiliki angka keberhasilan
persalinan pervaginam yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan
pervaginam, serta kemungkinan untuk ruptur uteri lebih rendah. Pada pasien belum
pernah melakukan persalinan pervaginam, sehingga angka keberhasilan jika
dilakukan persalinan pervaginan tentu akan lebih rendah (8) keadaan serviks pada saat
inpartu. Flamm mengatakan bahwa penipisan serviks serta dilatasi serviks
18 | H a l a m a n

memperbesar keberhasilan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea, sedangkan


pada pasien tidak ditemukan tanda-tanda inpartu. (9) keadaan selaput ketuban. Carrol
1990 melaporkan pasien dengan ketuban pecah dini (KPD) pada usia kehamilan
diatas 37 minggu dengan bekas seksio sesarea (56 kasus) proses persalinannya dapat
pervaginam dengan menunggu terjadinya inpartu spontan dan didapat angka
keberhasilan yang tinggi (91 % ) dengan menghindari pemberian induksi persalinan
dengan oxytosin, pada pasien belum ditemukan adanya ketuban yang pecah.
American College of Obstetricians and Gynecologists tahun 1999 memberikan
rekomendasi untuk menyeleksi pasien yang direncanakan untuk persalinan
pervaginam pada bekas seksio sesarea.
Kriteria seleksinya adalah sebagai berikut:

Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim.
Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik.
Tidak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus.
Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring,
persalinan dan seksio sesarea emergensi.

Melihat dari sembilan faktor yang mempengaruhi bisa tidaknya persalinan


pervaginam pada ibu dengan riwayat seksio sesarea sangat bervariasi. Riwayat
persalinan ibu sebelumnya dengan CPD menjadi alasan tidak dilakukan persalinan
pervaginam, ditambah dengan keinginan ibu dan suaminya yang memilih untuk
persalinan seksio sesarea pada anak kedua mereka, kita sebagai klinisi juga
memberikan kesempatan pada orang tua pasien untuk memilih tindakan persalinan
(justice).
Untuk meramalkan keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas seksio
sesarea, beberapa peneliti telah membuat sistem skoring. Flamm dan Geiger
menentukan panduan dalam penanganan persalinan bekas seksio sesarea dalam
bentuk sistem skoring. Jika pasien dimasukkan dalam skoring ini: usia diberi skor 2,
riwayat persalinan pervaginam diberi skor 0, alasan lain seksio sesarea terdahulu
karena CPD diberi skor 1, pendataran dan penipisan serviks saat tiba di rumah sakit
dalam keadaan inpartu belum ada, diberi skor 0. Total skor 3, jika dinilai dari angka
keberhasilan untuk partus normal masih rendah, yaitu 59-60 %.
PUSTAKA

19 | H a l a m a n

1. Husodo L, Pembedahan dengan Laparatomi. Dalam Buku Ilmu Kebidanan Yayasan


Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 1999: 863 75.
2.

Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ. Cesarean Section and Postpartum
Hysterectomy. In : Williams Obstetrics. 21st Ed.. The Mc Graw-Hill Companies. New
York : 2001 :

537 63.

Cunningham MD. Cesarean Section. In: Williams Obstetrics, 22 nd Ed. Prentice Hall

3.

Int. USA 2001.


4.

Wing DA. Induction of labor in woman with prior cesarean delivery. Up ToDate
2007

5.

Dodd JM, Crowther CA. Elective repeat caesarean section versus induction of
labour for woman with a previous caesarean birth. The Cochrane Library 2007, Issue
4

6.

Welischar J, Quirk JG. Vaginal birth after cesarean delivery.Up ToDate 2007

7. Rozenberg P, Goffinet F, Philippe HJ, Nisand I. Thickness of the lower uterine


segment: its influence in the management of patients with previous casarean sections.
European Journal of Obstetrics & Gynaecology and Reproductive Biology 87(1999)
39-45
8. Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, Cohen A, Caughey AB, Lieberman E. Uterine
rupture during induced or augmented labor in gravid woman with one prior cesarean
delivery. Am J Obstet Gynecol: 1999: 181; 882-886
9. Lin C, Raynor D. Risk of uterine rupture in labor induction of patients with prior
cesarean section: An inner city hospital experience. Am J Obstet Gynecol: 2004: 190;
1476-8
10. Mankuta DD, Leshno MM, Menasche MM, Brezis MM. Vaginal birth after cesarean
section: Trial of labor or repeat cesarean section? A decision analysis. Am J Obstet
Gynecol: 2003: 189; 714-719
11. McDonagh, MS, Osterweil, P, Guise, JM. The benefits and risks of inducing labour in
patients with prior caesarean delivery : a systematic review. BJOG 2005; 112:1007

20 | H a l a m a n