Nama
Umur
Nama suami
Tanggal/ jam masuk : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam masuk klien dirawat di ruang rawat inap
No cm
1. Keluhan utama
Diisi sesuai dengan keluhan klien yang dirasakan saat ini yang menyebabkan klien datang ke
Rumah Sakit
2. Riwayat mestruasi
Usia menarche
Lamanya haid
Jumlah darah haid
Janinnya
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : diisi bila ada tanda- tanda dari klien seperti muntah
berat, menggigil, kram perut, perdarahan dari vagina serta janin letak sungsang.
Obat/ jamu yang pernah/ sedang di konsumsi : tanyakan kepada klien apakah saat ini sedang
mengkonsumsi obat/ jamu, bila iya tanyakan apa nama obat/ jamu tersebut.
Keluhan BAB : tanyakan kepada klien yang dirasakan saat buang air besar seperti diare atau
meninggal.
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
G (gravida)
: tanyakan kepada klien saat ini kehamilan yang keberapa
P (partus)
: tanyakan kepada klien berapa kali melahirkan
A (abortus)
: tanyakan kepada klien adakah janin yang keluar sebelum waktunya
H (hidup)
: tanyakan kepada klien berapa banyak anak yang hidup
Bila ada anak yang hidup, catat pada kolom yang tersedia.
5. Riwayat penyakit yang pernah diderita/ operasi
Tanyakan kepada klien apakah pernah dirawat/ operasi dengan suatu penyakit, bila ia kapan dan
dimana.
6. Status pernikahan : ceklist pada kolom yang tersedia, bila iya tanyakan kepada klien nikah pada
usia berapa dan berapa kali menikah.
7. Riwayat sosial ekonomi
Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan : tanyakan kepada klien dan keluarga bagaimana
yang akan menolong persalinan, bidan/ dokter yang diiginkan oleh klien
Penghasilan keluarga : tanyakan kepada klien berapa penghasilan bersih sebulan di dalam
PMS
Endometriosis
uterus didalam kavum pelvis, gejalanya nyeri atau tekanan pada pelvis, dismenorea,
dispareunia (hubungan seksual yang menimbulkan nyeri), perdarahan abnormal dari uterus
atau rektum dan kemandulan.
Polip servik
: sudah jelas
Kanker kandungan : sudah jelas
Operasi kandungan : sudah jelas
Perkosaan
: sudah jelas
9. Pemeriksaan khusus
a. Obstetric (abdomen)
Inspeksi
: ceklist pada kolom yang tersedia
Palpasi TFU
: diisi berapa tinggi fundus uterus dengan menggunakan meteran
TBJ
: diisi berapa berat janin
Letak punggung: diisi bila punggungnya letak kanan (puka) strip yang letak kiri (puki)
Presentasi
: diisi bagian janin yang menempati pintu atas panggul misal kepala,
bokong
Auskultasi
BJJ
: berapa denyut jantung janin x/ menit, ceklist teratur atau tidak teratur
His/ kontraksi : diisi jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau per 10
masa nifas seperti lochia rubra, sanguinolenta, serosa, alba, purulenta dan lochiostasis.
Kontraksi uterus : diisi kontraksi pada saat setelah persalinan
episiotomy
10. Analisis/ interpretasi data
Diisi kesimpulan dari data yang di dapat serta tindakan yang akan dilakukan.