Anda di halaman 1dari 16

MAKALAH

Bedside Teaching

Pembimbing :
dr. Silvia, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
STASE GERIATRI
2016

STATUS PASIEN
No. Rekam Medik

: 070724

Nama

: Tn.S

Status perkawinan

: Menikah

Alamat

: Kp. Maruga RT/RW 005/004 Kel. Sarua Kec. Ciputat Kota Tangerang
Selatan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 58 tahun

Jumlah anak

: 2 orang

Jumlah cucu

: 2 orang

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Palembang

Tempat dirawat

: Bed 2

Ruang rawat

: Ruang Anyelir lantai 4 Ruang 10

Tanggal masuk

: 5 April 2016

Tanggal pemeriksaan : 14 April 2016

ANAMNESIS
Keluhan utama :
Pasien mengeluhkan sesak bertambah berat terus-menerus sejak 2 minggu yang lalu

Riwayat penyakit sekarang :


Pasien mengeluhkan sesak yang bertambah berat terus menerus sejak 2 minggu yang
lalu. Sesak sudah dirasa sejak 1 bulan yang lalu namun hilang timbul. Sesak tidak disertai
bunyi ngikngik. Keluhan sesak tidak dipengaruhi aktivitas. Sesak juga tidak dipengaruhi
waktu dan posisi tubuh. Pada saat tidur pasien hanya memakai 1 bantal. Sesak disertai batuk
berdahak terus menerus. Dahak berwarna putih dan terkadang kuning kental tidak disertai
darah. Pasien tidak mengeluhkan keringat pada malam hari. Pasien mengeluhkan berat badan

yang menurun karena tidak nafsu makan. Keluhan sesak disertai demam yang hilang timbul
dan menggigil. Saat ini pasien sudah tidak mengeluhkan demam. Pasien juga mengeluhkan
sakit kepala yang terasa berdenyut dan tidak terasa berputar. Sakit kepala tidak disertai mual
dan muntah. Pasien juga mengeluhkan pandangan kabur seperti tertutup kabut saat ini pasien
sudah tidak bisa lagi membaca koran dengan kaca mata bacanya karena ukuran kaca mata
yang selalu berganti
1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan luka pada telapak kaki kanan karena sering memakai
sepatu. Luka pada kaki sulit sembuh dan semakin membesar saat ini berukuran 4x5 cm.
Pasien mengaku luka tidak terasa nyeri, terdapat nanah dan berbau tidak enak. Luka juga
terdapat pada kaki kiri tetapi sudah sembuh.
3 tahun yang lalu pasien pernah mengeluhkan nyeri dada terus menerus sebelah kiri seperti di
tekan beban berat menjalar ke bahu dan lengan kiri. Pasien berobat ke RS Kramatjati dan
didiagnosis ada penyumbatan pada jantung. Saat dirumah sakit pasien dilakukan pemasangan
ring pada jantungnya.
Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak 13 tahun yang lalu. Pasien mengkonsumsi obat
untuk gula darah yang bernama metformin tetapi tidak rutin minum obat. Pasien sering
periksa gula darah dirumah dan kadar gula sering mencapai 500. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit darah tinggi.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien mempunyai riwayat penyakit TB 1 tahun yang lalu dan telah diobati tuntas selama
9 bulan
Riwayat Penyakit Keluarga
Bapak pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi
Riwayat Kebiasaan dan Sosial
Pasien mengaku tidak sering berolahraga. Pasien sering makan makanan yang berlemak dan
suka makan buah dan sayur
Analisis Keuangan
Saat ini pasien bekerja sebagai polisi tetapi karena luka di kaki yang tidak kunjung sembuh,
pasien tidak dapat berjalan seperti dulu lagi sehingga pasien tidak dapat bekerja untuk

sementara waktu. Untuk kehidupan sehari-hari dan dirumah sakit pasien dibiayai oleh anak
nya.

Activity Daily Living (ADL)

Fungsi

Skor Max

Nilai Saat di

Nilai Saat di RS

Rumah
Mengendalikan rangsang BAB

Mengendalikan rangsang BAK

Membersihkan diri

Penggunaan jamban

Makan

Berbaring ke duduk

Berpindah/ berjalan

Memakai baju

Naik turun tangga

Mandi

Hasil

17

20 : mandiri

(ketergantungan

(ketergantungan

12-19 : ketergantungan ringan

ringan)

sedang)

9-11 : ketergantungan sedang


5-8 : ketergantungan berat
0-4 : ketergantungan total

Geriatric Depression Scale (GDS)

No.

Pertanyaan

1.

Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?

2.

Apakan anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenan

Jawaban

Skor

Ya

Tidak

gan anda?
3.

Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?

Tidak

4.

Apakah anda merasa bosan?

Tidak

5.

Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?

Ya

6.

Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?

Tidak

7.

Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?

Ya

8.

Apakah anda sering merasa tidak berdaya?

Tidak

9.

Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan me

Tidak

Tidak

ngerjakan sesuatu yang baru?


10.

Apakah anda merasa punya banyak masalah dengan daya ingat anda diban
dingkan dengan kebanyakan orang?

11.

Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan?

Ya

12.

Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?

Tidak

13.

Apakah anda merasa penuh semangat?

Ya

14.

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?

Tidak

15.

Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda?

Tidak

TOTAL

No.

Pertanyaan

Jawaban

Skor

1.

Umur .......... tahun

Benar

2.

Waktu
/
jam
sekarang .......... ..........
Alamat tempat tinggal
..........
Tahun ini ..........

Benar

Benar

Benar

Saat ini berada di


mana ..........
Mengenali orang lain
di RS
Tahun kemerdekaan
RI ..........
Nama
Presiden
RI ..........
Tahun
kelahiran
pasien
Menghitung terbalik
(20 s/d 1) ..........

Benar

Benar

Benar

Benar

Salah

Salah

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Skor AMT
0-3: Gangguan ingatan berat
4-7: Gangguan ingatan sedang
8-10: Normal
Abbreviated Mental Test (AMT Score)

Total: 9

Mini Mental-Status Examination (MMSE)

Nilai Max

Pertanyaan

Skor

Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari)

Kita berada di mana? (negara), (propinsi), (kota), (RS), (lantai/kamar)

Sebutkan 3 objek: tiap satu detik, pasien disuruh mengulangi nama ketiga objek tadi.

Orientasi

Registrasi

Nilai 1 untuk tiap nama objek yang disebutkan benar. Ulangi lagi sampai
pasien menyebut dengan benar: buku, pensil, kertas

Atensi dan Kalkulasi

Pengurangan 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan

setelah 5 jawaban, atau eja secara terbalik kata B A G U S (nilai diberi pada
huruf yang benar sebelum kesalahan).

Mengenal Kembali

Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek di atas tadi

Pasien disuruh menyebut: pensil, buku

Pasien disuruh mengulangi kata: Jika tidak, dan atau tapi

Pasien disuruh melakukan perintah: Ambil kertas itu dengan tangan anda, lipat

Bahasa

lah menjadi 2, dan letakkan di lantai

Bahasa

Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah kalimat pejamkan mata

Pasien disuruh menulis dengan spontan (terlampir)

Pasien disuruh menggambar bentuk (terlampir)

Total

26

Mini Nutritional Assessment (MNA)


Selama 3 Bulan Terakhir

Skor Max

Nilai

Nafsu makan menurun

Berat badan menurun

Mobilitas sekarang

Strespsikologik atau penyakit akut

Masalah Neuropsikologikal
BMI
Total

2
3

2
3
11 (risiko
malnutrisi)

Pemeriksaan Nutrisi
Analisis Gizi

BB Ideal : (167-100) x 90% = 60,3 kg


IMT : 24 (Normoweight)
Kebutuhan kalori basal perhari : 30x60,3= 1809 kkal 1800 kkal
Penyesuaian
Usia 58 tahun : 1800x0,05 = 90 kkal
Aktivitas fisik ringan :1800x0,1 = 180 kkal
Stress fisik karena sakit : 1800x0,2 = 360 kkal
Total kebutuhan kalori perhari : 1800-90+180+360 = 2250 kkal

Distribusi Makanan

Karbohidrat 60% = 0,6x2250 = 1350 kalori = 338 gram


Protein 20% = 0,2x2250 = 450 kalori = 113 gram
Lemak 20% = 0,2x2250 = 450 kalori = 50 gram

PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum :
b. Pasien tampak sakit sedang
c. Kesadaran :
d. Compos Mentis Kooperatif
e.
f.
g.
h.
i.

Tanda Vital
TD 100/60.mmHg
RR 20x/menit
HR 80 x/menit
T 36,3o C

j. Mata :
k. konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, lensa keruh
l.
m.
n.
o.

THT
Telinga
: Liang ADS sempit (-)
Hidung
: cavum nasi dextra & sinistra lapang, sekret (-/-)
Tenggorokan : T1/T1, PND (-), granul (-)

p. Mulut :
q. hygenitas kurang baik, gigi palsu (anodontia), karies gigi (+)
r. Leher
s. Inspeksi
Palpasi
Auskultasi

: penggunaan otot bantu napas (-), pembesaran tiroid (-),


pembesaran kgb (-)
: pembesaran kgb (-), trakea (in line), JVP 5-1mmHg
: bruih (-)

t. Toraks
u.
Paru
Inspeksi : pergerakan simetris, pelebaran sela iga (-), pelebaran vena (-),
penggunaan otot bantu nafasPalpasi

: pelebaran sela iga (-), fremitus simetris

Perkusi

: sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : suara paru vesikuler (+/+) vesikuler menurun pada lapang paru bawah
ronki -, weezing Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra


Perkusi: Batas jantung kanan ICS IV parasternal dextra, batas jantung kiri ICS V
linea midclavicula sinistra, pinggang jantung pada ICS II Parasternalis sinistra
Auskultasi: BJ S1 S2 reguler normal, gallop -, murmur-

v. Abdomen
w. Auskultasi
x. Palpasi

: bising usus (normal)


: nyeri tekan superfisial (-), nyeri tekan dalam (-),
hepar tidak teraba,limpa tidak teraba, Mc burney (-),
ballotement (-/-), undulasi (-), shifting dullnes (-)

Perkusi

: timpani semua regio (+), undulasi (-)

y. Ekstremitas :
- akral hangat
- CRT < 2 detik
- edema tungkai bawah (+/-)
- kuku jari tangan (normal)
Motorik:
5555|5555
5555|5555
Status Neurologis
GCS

: E4M6V5

TRM : Kaku kuduk (-) , Brudzinski I (- / -), Laseque >70 o/>70o, Kernig
>135o/>135o, Brudzinski II -/Sensibilitas :

No

Nervus Kranialis

Hasil Pemeriksaan

.
1 N.I
2
N. II

Tidak dapat dilakukan pemeriksaan


Tidak dapat menilai tajam penglihatan dan lapang

pandang luas +/+


Ptosis -/-, pergerakan mata baik ke segala arah,

N. III, IV dan VI

pupil bulat isokhor 3 mm/3mm, RCL +/+, RCTL +


/ +, refleks akomodasi normal

N. V

Motorik : tonus m.masetter dan m.temporalis


teraba sama besar, kekuatan mengatupkan mulut
baik,

N. VII

Somato-motorik : muka pasien simetris saat statis,


simetris saat mengangkat alis dan mengerutkan
dahi, Sudut bibir dan plica nasolabialis, tidak ada
kebocoran pipi,
Visero-Sensorik : tidak diperiksa

6
7
8
9

N. VIII
N. IX dan X
N. XI

Mampu mendengar suara gesekan jari di telinga


uvula ditengah
m.trapezius, m. sternokleidomastoideus : eutrofi

N. XII

(+/+), kuat melawan tahanan (-/+)


Saat membuka mulut, lidah (statis) : tidak terdapat
deviasi , atrofi -, tremor -, fasikulasi Saat menjulurkan lidah (dinamis) : tidak terdapat
deviasi , atrofi -, tremor -, fasikulasi -

REFLEKS FISIOLOGIS
Bisep
: +2/+2
Trisep
: +2/+2
Radius
: +2/+2
Patella
: +2/+2
Achilles
: +2/+2
REFLEKS PATOLOGIS
Hoffman Tromer
: (-)
Babinsky
: (-)
Chaddok
: (-)
Oppenhiem
: (-)
Gordon
: (-)
Gonda
: (-)
Schaefer
: (-)
Klonus lutut
: (-)
Klonus tumit
: (-)
Hasil Pemeriksaan Lab
(13 April 2016)
GDS :160
Diagnosis Medis

1.
2.
3.

CAP
DM Tipe 2
Ulkus diabetikum pedis dekstra

Diagnosis Fungsional
1. Impairment : Impairment of respiratory system, impairment of endocrine system
2. Disability : hambatan berjalan karena ulkus pedis
3. Handicap : ketergantungan sedang
4.
Diagnosis Psikiatri
(-)
Terapi
Farmakologi
Saat di IGD
IVFD RL 500 mg 20 tpm
Ventolin I
O2 3 lpm
Ranitidin 1 amp
PCT drip I
Sleeding scale per 4 jam dengan humalog
Saat di Ruang Perawatan
Ceftazidim 2x1
Ambroxol 3x1
Lantus 1x10
Humalog 3x8 unit
Spironolakton 1x10
Vostrin 3x1
B kompleks
CPZ 1x100
Nitrokaf 2x1
Non Farmakologi:
Posisi semi fowler
Posisi nyaman
Perawatan luka ulkus diabetikum
Prognosis
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam