Anda di halaman 1dari 21

Penyakit Graves pada Wanita

Oktarita Gracia Nenobais


102013126
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat
Grace.nenobais@yahoo.co.id
Pendahuluan
Penyakit Graves merupakan kumpulan gejala karena pertumbuhan berlebih sel-sel
kelenjar gondok (tiroid). Penyakit Graves merupakan penyakit kelebihan hormon tiroid yang
paling sering terjadi. Penyakit Graves ditemukan oleh seorang dokter bernama Robert J.
Graves pada tahun 1830.1
Fungsi tiroid diatur oleh hormon perangsang tiroid (Thyroid Stimulating Hormone =
TSH) dari hipofisis anterior. Sebaliknya, sekresi hormon tropik ini sebagian diatur oleh reaksi
umpan balik inhibitor langsung dari kadar hormon tiroid yang tinggi pada hipofisis serta
hipotalamus dan sebagian lagi melalui mekanisme neural yang bekerja melalui hipotalamus.
Dengan cara ini, perubahan-perubahan pada lingkungan internal dan eksternal menyebabkan
penyesuaian kecepatan sekresi tiroid.1
Dalam makalah ini akan dibahas sebuah skenario dimana seorang wanita berusia 35
tahun berobat ke poliklinik karena sering berdebar-debar, sesak, keringat banyak terutama di
leher, kepala, punggung meskipun pasien berada di ruangan berAC. Os mengatakan banyak
makan, tetapi berat badannya menurun.
Anamnesis
Anamnesis dapat dilakukan kepada pasien secara langsung apabila kondisinya
memungkinkan (auto-anamnesis), namun dapat ditanyakan pula pada orang terdekat atau
orang yang mengantar pasien ke dokter (allo-anamnesis). Sesuai dengan kasus, pertanyaan
yang diajukan dapat meliputi identitas diri, keluhan utama, sejak kapan keluahan utama
muncul, keluhan lain yang mungkin dirasakan, riwayat penyakit yang diderita saat ini,
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat pengobatan yang sudah
dilakukan dan kondisi sosial ekonomi pasien.2

Identitas meliputi nama pasien, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,
pekerjaan, suku bangsa dan agama.2
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien ke
dokter atau mencari pertolongan. Dalam menulis keluhan utama harus disertai dengan waktu,
berapa lama pasien mengalami keluhan tersebut.2
Riwayat penyakit sekarang merupakan cerita kronologis, terinci dan jelas mengenai
keadaaan kesehatan pasien sejak sebelum mengalami keluhan utama tersebut sampai datang
berobat dan apakah ada keluhan tambahan.2
Riwayat penyakit dahulu, apakah dahulu pasien pernah mengalami sakit seperti ini
dan penggunaan obat-obat yang dapat memicu terjadinya keluhan tersebut.2
Riwayat penyakit keluarga dan psikosaosial.2
Riwayat kebiasaan dan ekonomi perlu ditanyakan apakah pasien memiliki kebiasaan,
makan makanan yang kurang bersih, meminum-minuman berakohol atau pun merokok dan
riwayat bepergian.2
Pertanyaan juga ditambah dengan adakah faktor yang memperburuk atau
meringankan keluhan, termasuk riwayat obat yang telah digunakan.

Apakah banyak keringat dan terasa berdebar-debar?

Apakah badan terasa panas meskipun duduk di ruangan dingin?

Apakah leher terasa membesar?

Apakah sering gugup atau gelisah?

Apakah pasien mempunyai penglihatan double?

Apakah terasa cepat lelah atau sesak bila bekerja?

Apakah ada penurunan berat badan?

Apakah mata menonjol dan sulit tidur?

Didapatkan hasil anamnesis dari pasien wanita tersebut adalah sebagai berikut:
Usia

35 tahun

Keluhan Utama

Sering

berdebar-debar,

sesak,

keringat

banyak terutama di leher, kepala, punggung


meskipun pasien berada di ruangan berAC.
Os mengatakan banyak makan, tetapi berat
badannya menurun.

Pemeriksaan Fisik
Lengkapi Tanda vital dari suhu, tekanan darah, nadi, dan respiration rate3-5

Inspeksi :
o keluhan pasien ini menderita eksopthalmus
Karena biasanya pada pasien dengan Graves Disease biasanya disertai dengan
penyakit eksopthalmus.
o Ada pembesaran di daerah leher
Untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar tiroid pada penyakit Graves
Disease
o Ada tremor
Dengan membuktikan apakah terdapat hypertiroid atau tidak, dengan menaruh

kertas di atas tangan pasien, apakah terdapat tremor atau tidak


Palpasi :
o pasien berkeringat
karena peningkatan metabolisme tubuh, tubuh mengompensasi dengan
pengeluaran keringat tubuh
o Palpasi anterior approach dan posterior approach
Mendeskripsikan nodul apakah nodul atau difus
o Pengukuran lingkar leher
Auskultasi :
Auskultasi pada bagian tiroid apakah terdapat bruit atau tidak. Pada penyakit
Graves akan terdengar bunyi sistolik ejection intensitas lemah dan frekuesi
cepat.

Data-data hasil periksaan fisik yang mendukung diagnosa kerja beruma penyakit grave yaitu

Nadi 110kali/menit teratur


Tekanan darah 140/90
3

Suhu 37,5 C
Kulit hangat
Jantung : terdengar bising sistolik di apex
Ada tremor
Meskipun tidak ada keterangan non pitting, namun berdasarkan gejala klinis yang lain

menunjukan adanya hipertiroidisme sehingga edema pada tungkai pretibial kemungkinan


besar adalah non pitting sebagai gejala pada penyakit grave.
a

Oftalmopati
Jofroy sign
mengerutkan dahi
Von stelwag sign
mengedipkan mata
Von Grave sign
caranya dengan menutupkan mata, pada keadaan normal

palpebra akan menutup hampir semua bola mata


Rosenbach sign dengan menutup mata, positif jika terdapat tremor pada palpebra
Moebius sign tes konvergensi
Pamberton sign tangan lurus ke atas, positif jika terdapat flusing pada wajah
Tremor kasar
tangan lurus ke depan, positif jika tangan bergetar
Exophtalmus
mata menonjol keluar dilihat dari depan dan samping

Dari hasil pemeriksaan fisik pasien di dapatkan tekanan darah 140/90 mmHg, suhu
37oC, frekuensi nadi 100x/menit, dan frekuensi nafas 26x/menit, leher tampak pembesaran
pada leher yang bergerak bersama saat menelan, lingkar leher 36 cm, terdapat bruit, kelopak
mata kanan dan kiri tidak menutup dan tampak bergerak.
Pemeriksaan Penunjang

Tes Fungsi Hormon


Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara tes-tes fungsi
tiroid untuk mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar total tiroksin dan triyodotiroin
serum diukur dengan radioligand assay. Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin
dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif. Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay
radioimunometrik.
Kadar TSH plasma sensitif dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Kadar
tinggi pada pasien hipotiroidisme sebaliknya kadar akan berada di bawah normal pada
pasien peningkatan autoimun (hipertiroidisme). Uji ini dapat digunakan pada awal
penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid. Tes ambilan yodium radioaktif

(RAI) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan
mengubah yodida.5

Untuk dapat memahami hasil-hasil laboratorium pada penyakit Graves dan


hipertiroidisme umumnya, perlu mengetahui mekanisme umpan balik pada hubungan
(axis) antara kelenjar hipofisis dan kelenjar tiroid. Dalam keadaan normal, kadar hormon
tiroid perifer, seperti L-tiroksin (T-4) dan tri-iodo-tironin (T-3) berada dalam
keseimbangan dengan thyrotropin stimulating hormone (TSH). Artinya, bila T-3 dan T-4
rendah, maka produksi TSH akan meningkat dan sebaliknya ketika kadar hormon tiroid
tinggi, maka produksi TSH akan menurun. 1 Pada penyakit Graves, adanya antibodi
terhadap reseptor TSH di membran sel folikel tiroid, menyebabkan perangsangan produksi
hormon tiroid secara terus menerus, sehingga kadar hormon tiroid menjadi tinggi. Kadar
hormon tiroid yang tinggi ini menekan produksi TSH di kelenjar hipofisis, sehingga kadar
TSH menjadi rendah dan bahkan kadang-kadang tidak terdeteksi. Pemeriksaan TSH
generasi kedua merupakan pemeriksaan penyaring paling sensitif terhadap hipertiroidisme,
oleh karena itu disebut TSH sensitive (TSHs), karena dapat mendeteksi kadar TSH sampai
angka mendekati 0,05mIU/L. Untuk konfirmasi diagnostik, dapat diperiksa kadar T-4

bebas (free T-4/FT-4).6


Foto Rontgen Leher
5

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan atau menyumbat
trakea (jalan nafas).7
USG
Alat ini akan ditempelkan di depan leher dan gambaran gondok akan tampak di layar
TV. USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan kemungkinan adanya kista/nodul
yang mungkin tidak terdeteksi waktu pemeriksaan leher. Kelainan-kelainan yang dapat

didiagnosis dengan USG antara lain kista, adenoma, dan kemungkinan karsinoma.7
Biopsi aspirasi jarum halus
Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi
jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian
pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat.
Selain itu teknik biopsi kurang benar dan pembuatan preparat yang kurang baik atau
positif palsu karena salah intrepertasi oleh ahli sitologi.6

Diagnosis Kerja
Penyakit Graves (goiter difusa toksika) merupakan penyebab tersering hipertiroidisme
adalah suatu penyakit otoimun yang biasanya ditandai oleh produksi otoantibodi yang
memiliki kerja mirip TSH pada kelenjar tiroid. Penderita penyakit Graves memiliki gejalagejala khas dari hipertiroidisme dan gejala tambahan khusus yaitu pembesaran kelenjar
tiroid/struma difus, oftamopati (eksoftalmus/ mata menonjol) dan kadang-kadang dengan
dermopati.7,8
Penyakit Graves merupakan bentuk tiroktoksikosis (hipertiroid) yang paling sering
dijumpai dalam praktek sehari-hari. Dapat terjadi pada semua umur, sering ditemukan pada
wanita dari pada pria. Tanda dan gejala penyakit Graves yang paling mudah dikenali ialah
adanya struma (hipertrofi dan hiperplasia difus), tirotoksikosis (hipersekresi kelenjar tiroid/
hipertiroidisme) dan sering disertai oftalmopati, serta disertai dermopati, meskipun jarang.7,8
Diagnosis Banding
1. Struma Nodusa Toksik
Penyebab :
Defisiensi yodium yang menyebabkan penurunan level T4
Aktivasi reseptor TSH
Mutasi somatik reseptor TSH
Gejala klinisnya, penderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang
resisten terhadap terapi digitalis.Penderita dapat pula memperlihatkan bukti-bukti
penurunan berat badan, lemah, dan pengecilan otot.Biasanya ditemukan goiter multi
6

noduler pada pasien-pasien tersebut yang berbeda dengan pembesaran tiroid difus pada
pasien penyakit Graves.
Antibodi antitiroid tidak ditemukan, dan pada laboratorium terjadi penurunan TSH
serum dan hormon tiroid yang meningkat.9
2. Struma Nontoksik
Struma nontoksik atau simple goiter atau struma endemic adalah pembesaran kelenjar
tiroid akibat pertambahan ukuran sel/ jaringan tanpa disertai peningkatan atau penurunan
sekresi hormon-hormon kelenjar tiroid. Pada kondisi ini dimana pembesaran kelenjar tidak
disertai penurunan atau peningkatan sekresi hormon-hormonnya maka dampak yang
ditimbulkannnya hanya bersifat local yaitu sejauh mana pembesaran tersebut
mempengaruhi organ di sekitarnya seperti pengaruh-pengaruhnya pada trachea dan
esophagus.
Berbagai faktor diidentifikasi sebagai penyebab terjadinya hipertrofi kelenjar tiroid
termasuk di dalamnya defisiensi yodium, goitrogenik glikosida agent (zat atau bahan ini
dapat menekan sekresi hormon tiroid) seperti ubi kayu, jagung lobak, kangkung, kubis
bila dikonsumsi secara berlebihan, obat-obatan anti tiroid, anomali, peradangan tumor/
neoplasma.
Berdasarkan kejadiannya atau penyebarannya ada yang disebut Struma Endemis dan
Sporadis. Secara sporadic dimana kasus0-kasus struma ini dijumpai menyebar di berbagai
tempat atau daerah. Bila dihubungkan dengan penyebab maka struma sporadic banyak
disebabkan oleh faktor goitrogenik, anomali penggunaan obat-obatan anti tiroid,
peradangan dan neoplasma. Secara endemis, di mana kasus-kasus struma ini dijumpai
pada sekelompok orang di suatu daerah tertentu, dihubungkan dengan defisiensi
yodium.9,10
3. Toksik Adenoma
Toxic adenomna adalah hot nodul pada tiroid scintiscan, dengan follicular adenoma,
tirosit ini aktif dan secara langsung mensekresikan hormone tiroid secara berlebihan
sampai ke titik dimana terjadi nya mutasi pada G-protein dari reseptor TSH. Toxic
adenoma biasanya terjadi pada pria/wanita dengan usia lebih dari 40 tahun dengan nodul
tiroid yang biasanya terdeteksi dengan ultrasonography. Pasien ini biasanya asymptomatic.
Toxic adenoma sering ditemukan secara tidak sengaja pada pasien dengan cardiac
arrhythmias, palpitas, berat badan menurun, nafas pendek, dan atau kelemahan otot.4

Etiologi

Penyakit Graves merupakan salah satu penyakit otoimun, dimana penyebabnya


sampai sekarang belum diketahui dengan pasti. Penyakit ini mempunyai predisposisi genetik
yang kuat, dimana 15% penderita mempunyai hubungan keluarga yang erat dengan penderita
penyakit yang sama. Sekitar 50% dari keluarga penderita penyakit Graves, ditemukan
autoantibodi tiroid didalam darahnya. Penyakit ini ditemukan 5 kali lebih banyak pada wanita
dibandingkan pria, dan dapat terjadi pada semua umur. Angka kejadian tertinggi terjadi pada
usia antara 20 tahun sampai 40 tahun.7
Patofisiologi
Faktor genetik berperan penting dalam proses otoimun, antara lain HLA-B8 dan HLADR3 pada ras Kaukasus, HLA-Bw46 dan HLA-B5 pada ras Cina dan HLA-B17 pada orang
kulit hitam. Faktor lingkungan juga ikut berperan dalam patogenesis penyakit tiroid otoimun
seperti penyakit Graves. Virus yang menginfeksi sel-sel tiroid manusia akan merangsang
ekspresi DR4 pada permukaan sel-sel folikel tiroid, diduga sebagai akibat pengaruh sitokin
(terutama interferon alfa). Infeksi basil gram negatif Yersinia enterocolitica, yang
menyebabkan enterocolitis kronis, diduga mempunyai reaksi silang dengan otoantigen
kelenjar tiroid. Antibodi terhadap Yersinia enterocolitica terbukti dapat bereaksi silang
dengan TSH-R antibody pada membran sel tiroid yang dapat mencetuskan episode akut
penyakit Graves. Asupan yodium yang tinggi dapat meningkatkan kadar iodinated
immunoglobulin yang bersifat lebih imunogenik sehingga meningkatkan kecenderungan
untuk terjadinya penyakit tiroid otoimun. Dosis terapeutik dari lithium yang sering digunakan
dalam pengobatan psikosa manik depresif, dapat pula mempengaruhi fungsi sel limfosit T
suppressor sehingga dapat menimbulkan penyakit tiroid otoimun. Faktor stres juga diduga
dapat mencetuskan episode akut penyakit Graves, namun sampai saat ini belum ada hipotesis
yang memperkuat dugaan tersebut. Terjadinya oftalmopati Graves melibatkan limfosit
sitotoksik (killer cells) dan antibodi sitotoksik lain yang terangsang akibat adanya antigen
yang berhubungan dengan tiroglobulin atau TSH-R pada fibroblast, otot-otot bola mata dan
jaringan tiroid. Sitokin yang terbentuk dari limfosit akan menyebabkan inflamasi fibroblast
dan miositis orbita, sehingga menyebabkan pembengkakan otot-otot bola mata, proptosis dan
diplopia.8
Dermopati Graves (miksedema pretibial) juga terjadi akibat stimulasi sitokin didalam
jaringan fibroblast didaerah pretibial yang akan menyebabkan terjadinya akumulasi
glikosaminoglikans. Berbagai gejala tirotoksikosis berhubungan dengan perangsangan
8

katekolamin, seperti takhikardi, tremor, dan keringat banyak. Adanya hiperreaktivitas


katekolamin, terutama epinefrin diduga disebabkan karena terjadinya peningkatan reseptor
katekolamin didalam otot jantung.8
Epidemiologi
Diantara penyebab dari spontan tiroksitosis, grave disease merupakan penyebab yang
paling sering. Grave disease menampilkan sebanyak 60-90% dari penyebab dari tiroksitosis
pada beberapa tempat yang berbeda didunia. Pada study wickham di Inggris, kejadian ini
dilaporkan sebanyak 100-200 kasus per 100.000 populasi pertahunnya. Kejadian ini pada
perempuan Inggris tercatat sebanyak 80% kasus per 100.000 per tahunnya. Grave disease
sering ditemukan pada wanita muda tapi juga dapat berefek pada usia masing-masing
individu. Rentang usia yang biasanya dijumpai adalah 20-40 tahun. Paling banyak mengenai
wanita berusia 30-60 tahun.6
Manifestasi Klinis
Pada penyakit graves terdapat dua kelompok gambaran utama yaitu tiroidal dan
ekstratiroidal yang keduanya mungkin tidak tampak. Ciri-ciri tiroidal berupa goiter akibat
hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan.
Gejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktifitas simpatis
yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak
bila panas, kulit lembab, berat badan menurun walaupun nafsu makan meningkat, palpitasi,
takikardi, diare dan kelemahan serta atrofi otot. Penyakit Graves umumnya ditandai dengan
pembesaran kelenjar tiroid/ struma difus, disertai tanda dan gejala tirotoksikosis dan
seringkali juga disertai oftalmopati (terutama eksoftalmus) dan kadang-kadang dengan
dermopati.1,4
Manifestasi kardiovaskular pada tirotoksikosis merupakan gejala paling menonjol dan
merupakan karakteristik gejala dan tanda tirotoksikosis. Manifestasi kardiovaskular pada
tirotoksikosis merupakan gejala paling menonjol dan merupakan karakteristik gejala dan
tanda tirotoksikosis.
Gejala tirotoksikosis yang sering ditemukan:
Hiperaktivitas, iritabilitas
Palpitasi
9

Tidak tahan panas dan keringat berlebih


Mudah lelah
Berat badan turun meskipun makan banyak
Buang air besar lebih sering
Oligomenore atau amenore dengan libido berkurang
Tanda tirotoksikosis yang sering ditemukan:

Takikardi, fibrilasi atrial

Tremor halus, refleks meningkat

Kulit hangat dan basah

Rambut rontok
Pada pasien dengan usia yang lebih tua, sering tanda dan gejala khas tersebut tidak

muncul akibat respons tubuh terhadap peningkatan hormon tiroid menurun. Gejala yang
dominan pada usia tua adalah penurunan berat badan, fibrilasi atrial, dan gagal jantung
kongestif.
Oftalmopati pada penyakit Graves ditandai dengan adanya edema dan inflamasi otototot ekstraokular dan meningkatnya jaringan ikat dan lemak orbita. Peningkatan volume
jaringan retrobulber memberikan kontribusi besar terhadap manifestasi klinis oftalmopati
Graves. Oftalmopati yang ditemukan pada 50% sampai 80% pasien ditandai dengan mata
melotot, fissura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata
dalam mengikuti gerakan mata) dan kegagalan konvergensi.1,3
Mekanisme kelainan mata pada penyakit Graves sampai saat ini belum diketahui
secara pasti. Tetapi mengingat hubungan yang erat antara penyakit Graves dengan
oftalmopati, diduga keduanya berasal dari respons autoimun terhadap satu atau lebih antigen
di kelenjar tiroid atau orbita. Sebagian peneliti melaporkan bahwa reseptor TSH-lah yang
menjadi antigen dari respons autoimun keduanya. Tetapi sebagian yang lain melaporkan
adanya antigen lain di orbita yang berperan dalam mekanisme terjadinya oftalmopati,
sehingga dikatakan bahwa penyakit Graves dan oftalmopati Graves merupakan penyakit
autoimun yang masing-masing berdiri sendiri. Oleh karena itu kelainan mata pada penyakit
10

Graves dapat timbul mendahului, atau bersamaan, atau bahkan kemudian setelah penyakit
Graves-nya membaik.
Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya
terbatas pada tungkai bawah. Gambaran klinik klasik dari penyakit graves antara lain adalah
tri tunggal hipertitoidisme, goiter difus dan eksoftalmus.
Meskipun setiap orang dapat mengembangkan penyakit Graves, sejumlah faktor dapat
meningkatkan risiko penyakitini. Faktor-faktor risiko tersebutantara lain:1,3,4

Sejarah keluarga. Karena riwayat keluarga penyakit Graves merupakan faktor risiko
yang diketahui, terdapat kemungkinan adanya satu gen atau sekelompok gen yang

dapat membuat seseorang lebih rentan terhadap gangguan tersebut.


Gender. Perempuan lebih mungkin mengembangkan penyakit Graves dibandingkan

pria.
Usia. Penyakit Graves biasanya berkembang pada orang yang berusia lebih muda dari

40 tahun.
Gangguan autoimun lain. Orang dengan gangguan sistem kekebalan tubuh lainnya,

seperti diabetes tipe 1 atau rheumatoid arthritis, memiliki peningkatan risiko.


Stres emosional atau fisik. Peristiwa kehidupan yang penuh stres atau penyakit dapat
menjadi pemicu timbulnya penyakit Graves pada orang-orang yang rentan secara

genetik.
Kehamilan. Kehamilan atau persalinan yang baru terjadi dapat meningkatkan risiko
gangguan, khususnya di kalangan wanita yang rentan secara genetik.
Merokok, selain dapat mempengaruhi sistem kekebalan tubuh, juga meningkatkan

risiko penyakit Graves. Tingkat risiko ini terkait dengan jumlah rokok yang dihisap setiap
hari - semakin besar jumlahnya, semakin besar pula risikonya. Perokok yang memiliki
penyakit Graves juga memiliki peningkatan risiko penyakit Graves ophthalmopathy.
Gejala dan tanda apakah seseorang menderita hipertiroid atau tidak juga dapat dilihat
atau ditentukan dengan indeks wayne atau indeks newcastle yaitu sebagai berikut:

Tabel 1: Indeks Wayne8

No

Indeks Wayne
Gejala Yang Baru Timbul Dan
Atau Bertambah Berat

Nilai
11

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Sesak saat kerja


Berdebar
Kelelahan
Suka udara panas
Suka udara dingin
Keringat berlebihan
Gugup
Nafsu makan naik
Nafsu makan turun
Berat badan naik
Berat badan turun

+1
+2
+2
-5
+5
+3
+2
+3
-3
-3
+3

Tanda
Tyroid teraba
Bising tyroid
Exoptalmus
Kelopak mata tertinggal gerak bola mata
Hiperkinetik
Tremor jari
Tangan panas
Tangan basah
Fibrilasi atrial
Nadi teratur

Ada
+3
+2
+2
+1
+4
+1
+2
+1
+4

Tidak Ada
-3
-2
-2
-2
-1
-

< 80x per menit

-3

80 90x per menit

+3

10

> 90x per menit


Hipertyroid jika indeks 20

Penatalaksaan
Walaupun mekanisme otoimun merupakan faktor utama yang berperan dalam
patogenesis terjadinya sindrom penyakit Graves, namun penatalaksanaannya terutama
ditujukan untuk mengontrol keadaan hipertiroidisme. Sampai saat ini dikenal ada tiga jenis
pengobatan terhadap hipertiroidisme akibat penyakit Graves, yaitu : Obat anti tiroid,
Pembedahan dan Terapi Yodium Radioaktif.
Pilihan pengobatan tergantung pada beberapa hal antara lain berat ringannya
tirotoksikosis, usia pasien, besarnya struma, ketersediaan obat antitiroid dan respon atau
reaksi terhadapnya serta penyakit lain yang menyertainya.

12

Obat Antitiroid
Golongan Tionamid Terdapat 2 kelas obat golongan tionamid, yaitu tiourasil dan
imidazol. Tiourasil dipasarkan dengan nama propiltiourasil (PTU) dan imidazol dipasarkan
dengan nama metimazol dan karbimazol. Obat golongan tionamid lain yang baru beredar
ialah tiamazol yang isinya sama dengan metimazol. Obat golongan tionamid mempunyai efek
intra dan ekstratiroid. Mekanisme aksi intratiroid yang utama ialah mencegah/mengurangi
biosintesis hormon tiroid T-3 dan T-4, dengan cara menghambat oksidasi dan organifikasi
iodium, menghambat coupling iodotirosin, mengubah struktur molekul tiroglobulin dan
menghambat sintesis tiroglobulin. Sedangkan mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah
menghambat konversi T-4 menjadi T-3 di jaringan perifer (hanya PTU, tidak pada
metimazol). Atas dasar kemampuan menghambat konversi T-4 ke T-3 ini, PTU lebih dipilih
dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan penurunan segera hormon tiroid di perifer.
Sedangkan kelebihan metimazol adalah efek penghambatan biosintesis hormon lebih panjang
dibanding PTU, sehingga dapat diberikan sebagai dosis tunggal. Belum ada kesesuaian
pendapat diantara para ahli mengenai dosis dan jangka waktu pengobatan yang optimal
dengan OAT. Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa obat-obat anti tiroid (PTU dan
methimazole) diberikan sampai terjadi remisi spontan, yang biasanya dapat berlangsung
selama 6 bulan sampai 15 tahun setelah pengobatan.10,11
Untuk mencegah terjadinya kekambuhan maka pemberian obat-obat antitiroid
biasanya diawali dengan dosis tinggi. Bila telah terjadi keadaan eutiroid secara klinis,
diberikan dosis pemeliharaan (dosis kecil diberikan secara tunggal pagi hari).
Regimen umum terdiri dari pemberian PTU dengan dosis awal 100-150 mg setiap 6 jam.
Setelah 4-8 minggu, dosis dikurangi menjadi 50-200 mg , 1 atau 2 kali sehari.
Propylthiouracil mempunyai kelebihan dibandingkan methimazole karena dapat menghambat
konversi T4 menjadi T3, sehingga efektif dalam penurunan kadar hormon secara cepat pada
fase akut dari penyakit Graves.11
Methimazole mempunyai masa kerja yang lama sehingga dapat diberikan dosis
tunggal sekali sehari. Terapi dimulai dengan dosis methimazole 40 mg setiap pagi selama 1-2
bulan, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 5 20 mg perhari.

Ada juga pendapat ahli

yang menyebutkan bahwa besarnya dosis tergantung pada beratnya tampilan klinis, tetapi
umumnya dosis PTU dimulai dengan 3x100-200 mg/hari dan metimazol/tiamazol dimulai
dengan 20-40 mg/hari dosis terbagi untuk 3-6 minggu pertama. Setelah periode ini dosis
13

dapat diturunkan atau dinaikkan sesuai respons klinis dan biokimia. Apabila respons
pengobatan baik, dosis dapat diturunkan sampai dosis terkecil PTU 50mg/hari dan
metimazol/ tiamazol 5-10 mg/hari yang masih dapat mempertahankan keadaan klinis eutiroid
dan kadar T-4 bebas dalam batas normal. Bila dengan dosis awal belum memberikan efek
perbaikan klinis dan biokimia, dosis dapat di naikkan bertahap sampai dosis maksimal, tentu
dengan memperhatikan faktor-faktor penyebab lainnya seperti ketaatan pasien minum obat,
aktivitas fisis dan psikis.2Meskipun jarang terjadi, harus diwaspadai kemungkinan timbulnya
efek samping, yaitu agranulositosis (metimazol mempunyai efek samping agranulositosis
yang lebih kecil), gangguan fungsi hati, lupus like syndrome, yang dapat terjadi dalam
beberapa bulan pertama pengobatan. Agranulositosis merupakan efek samping yang berat
sehingga perlu penghentian terapi dengan Obat Anti Tiroid dan dipertimbangkan untuk terapi
alternatif yaitu yodium radioaktif.. Agranulositosis biasanya ditandai dengan demam dan
sariawan, dimana untuk mencegah infeksi perlu diberikan antibiotika.11
Efek samping lain yang jarang terjadi namun perlu penghentian terapi dengan Obat
Anti Tiroid antara lain Ikterus Kholestatik, Angioneurotic edema, Hepatocellular toxicity dan
Arthralgia Akut. Untuk mengantisipasi timbulnya efek samping tersebut, sebelum memulai
terapi perlu pemeriksaan laboratorium dasar termasuk leukosit darah dan tes fungsi hati, dan
diulang kembali pada bulan-bulan pertama setelah terapi. Bila ditemukan efek samping,
penghentian penggunaan obat tersebut akan memperbaiki kembali fungsi yang terganggu, dan
selanjutnya dipilih modalitas pengobatan yang lain seperti 131I atau operasi .

2,3

Bila timbul efek samping yang lebih ringan seperti pruritus, dapat dicoba ganti dengan obat
jenis yang lain, misalnya dari PTU ke metimazol atau sebaliknya. (1) Evaluasi pengobatan
perlu dilakukan secara teratur mengingat penyakit Graves adalah penyakit autoimun yang
tidak bisa dipastikan kapan akan terjadi remisi. Evaluasi pengobatan paling tidak dilakukan
sekali/bulan untuk menilai perkembangan klinis dan biokimia guna menentukan dosis obat
selanjutnya. Dosis dinaikkan dan diturunkan sesuai respons hingga dosis tertentu yang dapat
mencapai keadaan eutiroid. Kemudian dosis diturunkan perlahan hingga dosis terkecil yang
masih mampu mempertahankan keadaan eutiroid, dan kemudian evaluasi dilakukan tiap 3
bulan hingga tercapai remisi. Remisi yang menetap dapat diprediksi pada hampir 80%
penderita yang diobati dengan Obat Anti Tiroid bila ditemukan keadaan-keadaan sebagai
berikut :
1.Terjadi

pengecilan

kelenjar

tiroid

seperti

keadaan

normal.

2. Bila keadaan hipertiroidisme dapat dikontrol dengan pemberian Obat Anti Tiroid dosis
14

rendah.
3. Bila TSH-R Ab tidak lagi ditemukan didalam serum.
Parameter biokimia yang digunakan adalah FT-4 (atau FT-3 bila terdapat T-3
toksikosis), karena hormon-hormon itulah yang memberikan efek klinis, sementara kadar
TSH akan tetap rendah, kadang tetap tak terdeteksi, sampai beberapa bulan setelah keadaan
eutiroid tercapai. Sedangkan parameter klinis yang dievaluasi ialah berat badan, nadi, tekanan
darah, kelenjar tiroid, dan mata.11
Obat Golongan Penyekat Beta
Obat golongan penyekat beta, seperti propranolol hidroklorida, sangat bermanfaat
untuk mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis (hyperadrenergic state) seperti
palpitasi, tremor, cemas, dan intoleransi panas melalui blokadenya pada reseptor adrenergik.
Di samping efek antiadrenergik, obat penyekat beta ini juga dapat -meskipun sedikitmenurunkan kadar T-3 melalui penghambatannya terhadap konversi T-4 ke T-3. Dosis awal
propranolol umumnya berkisar 80 mg/hari.7,12
Di samping propranolol, terdapat obat baru golongan penyekat beta dengan durasi
kerja lebih panjang, yaitu atenolol, metoprolol dan nadolol. Dosis awal atenolol dan
metoprolol 50 mg/hari dan nadolol 40 mg/hari mempunyai efek serupa dengan propranolol.
Pada umumnya obat penyekat beta ditoleransi dengan baik. Beberapa efek samping yang
dapat terjadi antara lain nausea, sakit kepala, insomnia, fatigue, dan depresi, dan yang lebih
jarang terjadi ialah kemerahan, demam, agranulositosis, dan trombositopenia. Obat golongan
penyekat beta ini dikontraindikasikan pada pasien asma dan gagal jantung, kecuali gagal
jantung yang jelas disebabkan oleh fibrilasi atrium. Obat ini juga dikontraindikasikan pada
keadaan bradiaritmia, fenomena Raynaud dan pada pasien yang sedang dalam terapi
penghambat monoamin oksidase.12
Obat-obatan Lain
Obat-obat seperti iodida inorganik, preparat iodinated radiographic contrast,
potassium perklorat dan litium karbonat, meskipun mempunyai efek menurunkan kadar
hormon tiroid, tetapi jarang digunakan sebagai regimen standar pengelolaan penyakit Graves.
Obat-obat tersebut sebagian digunakan pada keadaan krisis tiroid, untuk persiapan operasi
tiroidektomi atau setelah terapi iodium radioaktif.Umumnya obat anti tiroid lebih bermanfaat
pada penderita usia muda dengan ukuran kelenjar yang kecil dan tirotoksikosis yang ringan.
15

Pengobatan dengan Obat Anti Tiroid (OAT) mudah dilakukan, aman dan relatif murah,
namun jangka waktu pengobatan lama yaitu 6 bulan sampai 2 tahun bahkan bisa lebih lama
lagi. Kelemahan utama pengobatan dengan OAT adalah angka kekambuhan yang tinggi
setelah pengobatan dihentikan, yaitu berkisar antara 25% sampai 90%. Kekambuhan
dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain dosis, lama pengobatan, kepatuhan pasien dan
asupan yodium dalam makanan. Kadar yodium yang tinggi didalam makanan menyebabkan
kelenjar tiroid kurang sensitif terhadap OAT. Pemeriksaan laboratorium perlu diulang setiap 3
- 6 bulan untuk memantau respons terapi, dimana yang paling bermakna adalah pemeriksaan
kadar FT4 dan TSH.12
Pembedahan
Tiroidektomi subtotal merupakan terapi pilihan pada penderita dengan struma yang
besar.Sebelum operasi, penderita dipersiapkan dalam keadaan eutiroid dengan pemberian
OAT (biasanya selama 6 minggu). Disamping itu , selama 2 minggu pre operatif, diberikan
larutan Lugol atau potassium iodida, 5 tetes 2 kali sehari, yang dimaksudkan untuk
mengurangi vaskularisasi kelenjar dan mempermudah operasi. Sampai saat ini masih terdapat
silang pendapat mengenai seberapa banyak jaringan tiroid yangn harus diangkat.12
Tiroidektomi total biasanya tidak dianjurkan, kecuali pada pasein dengan oftalmopati
Graves yang progresif dan berat. Namun bila terlalu banyak jaringan tiroid yang
ditinggalkan , dikhawatirkan akan terjadi relaps. Kebanyakan ahli bedah menyisakan 2-3
gram jaringan tiroid. Walaupun demikan kebanyakan penderita masih memerlukan suplemen
tiroid setelah mengalami tiroidektomi pada penyakit Graves. Hipoparatiroidisme dan
kerusakan nervus laryngeus recurrens merupakan komplikasi pembedahan yang dapat terjadi
pada sekitar 1% kasus.12
Terapi Yodium Radioaktif
Pengobatan dengan yodium radioaktif (I131) telah dikenal sejak lebih dari 50 tahun
yang lalu. Radionuklida I131 akan mengablasi kelenjar tiroid melalui efek ionisasi partikel
beta dengan penetrasi kurang dari 2 mm, menimbulkan iradiasi local pada sel-sel folikel
tiroid tanpa efek yang berarti pada jaringan lain disekitarnya. Respons inflamasi akan diikuti
dengan nekrosis seluler, dan dalam perjalanan waktu terjadi atrofi dan fibrosis disertai
respons inflamasi kronik. Respons yang terjadi sangat tergantung pada jumlah I131 yang
ditangkap dan tingkat radiosensitivitas kelenjar tiroid. Oleh karena itu mungkin dapat terjadi
16

hipofungsi tiroid dini (dalam waktu 2-6 bulan) atau lebih lama yaitu setelah 1 tahun.
Iodine131 dengan cepat dan sempurna diabsorpsi melalui saluran cerna untuk kemudian
dengan cepat pula terakumulasi didalam kelenjar tiroid. Berdasarkan pengalaman para ahli
ternyata cara pengobatan ini aman , tidak mengganggu fertilitas, serta tidak bersifat
karsinogenik ataupun teratogenik. Tidak ditemukan kelainan pada bayi-bayi yang dilahirkan
dari ibu yang pernah mendapat pengobatan yodium radioaktif. Yodium radioaktif tidak boleh
diberikan pada pasien wanita hamil atau menyusui. Pada pasien wanita usia produktif,
sebelum diberikan yodium radioaktif perlu dipastikan dulu bahwa yang bersangkutan tidak
hamil. Cara pengobatan ini aman, mudah dan relatif murah serta sangat jarang kambuh.
Reaksi alergi terhadap yodium radioaktif tidak pernah terjadi karena massa yodium dalam
dosis I131 yang diberikan sangat kecil, hanya 1 mikrogram.12
Efek pengobatan baru terlihat setelah 8 12 minggu, dan bila perlu terapi dapat
diulang. Selama menunggu efek yodium radioaktif dapat diberikan obat-obat penyekat beta
dan / atau OAT. Respons terhadap pengobatan yodium radioaktif terutama dipengaruhi oleh
besarnya dosis I131 dan beberapa faktor lain seperti faktor imun, jenis kelamin, ras dan
asupan yodium dalam makanan sehari-hari.Efek samping yang menonjol dari pengobatan
yodium radioaktif adalah hipotiroidisme. Kejadian hipotiroidisme sangat dipengaruhi oleh
besarnya dosis; makin besar dosis yang diberikan makin cepat dan makin tinggi angka
kejadian hipotiroidisme. Dengan dosis I131 yang moderat yaitu sekitar 100 Ci/g berat
jaringan tiroid, didapatkan angka kejadian hipotiroidisme sekitar 10% dalam 2 tahun pertama
dan sekitar 3% untuk tiap tahun berikutnya.

memburuknya oftalmopati yang masih aktif (mungkin karena lepasnya antigen tiroid dan
peningkatan kadar antibody terhadap reseptor TSH), dapat dicegah dengan pemberian

kortikosteroid sebelum pemberian I131


hipo atau hiperparatiroidisme dan kelumpuhan pita suara (ketiganya sangat jarang terjadi)
gastritis radiasi (jarang terjadi)
eksaserbasi tirotoksikosis akibat pelepasan hormon tiroid secara mendadak (leakage) pasca
pengobatan yodium radioaktif; untuk mencegahnya maka sebelum minum yodium
radioaktif diberikan OAT terutama pada pasien tua dengan kemungkinan gangguan fungsi
jantung.
Setelah pemberian yodium radioaktif, fungsi tiroid perlu dipantau selama 3 sampai 6

bulan pertama; setelah keadaan eutiroid tercapai fungsi tiroid cukup dipantau setiap 6 sampai
12 bulan sekali, yaitu untuk mendeteksi adanya hipotiroidisme.12,13
17

Pengobatan oftalmopati Graves


Diperlukan kerjasama yang erat antara endokrinologis dan oftalmologis dalam
menangani oftalmopati Graves. Keluhan fotofobia, iritasi dan rasa kesat pada mata dapat
diatasi dengan larutan tetes mata atau lubricating ointments, untuk mencegah dan mengobati
keratitis. Hal lain yang dapat dilakukan adalah dengan menghentikan merokok, menghindari
cahaya yang sangat terang dan debu, penggunaan kacamata gelap dan tidur dengan posisi
kepala ditinggikan untuk mengurangi edema periorbital. Tindakan lainnya adalah radioterapi
dan pembedahan rehabilitatif seperti dekompresi orbita, operasi otot ekstraokuler dan operasi
kelopak mata. Pemeriksaan CT scan atau MRI digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan
penyebab kelainan orbita lainnya.13
Diet
Ciri khas hipertiroidisme adalah berat badan menurun walaupun nafsu makan
meningkat. Karena kebutuhan makanan meningkat, asupan nutrisi dan kalori perlu
ditingkatkan. Bertambahnya atau kembalinya berat badan pada ukuran semula dapat
menunjukkan keadaan eutiroid.
Aktivitas
Pasien dengan hipertiroidisme merasa cepat lelah. Selama tidak ada takikardia,
fibrilasi atrial, atau gangguan kardiovaskular, pasien bisa mengatur kegiatannya. Misalnya,
kegiatan diselingi dengan istirahat. Perlu diingat bahwa pasien ini mengalami insomnia
sehingga istirahat diperluka n pada siang hari. 8

Komplikasi
Komplikasi dari penyakit Graves dapat berupa:14,15
Komplikasi Kehamilan. Kemungkinan komplikasi dari penyakit Graves selama kehamilan
di antaranya kelahiran prematur, disfungsi tiroid janin, pertumbuhan janin yang lemah dan
preeklamsia. Preeklamsia adalah suatu kondisi ibu yang mengakibatkan tekanan darah
tinggi dan kenaikan jumlah protein dalam urin.
Gangguan jantung. Jika tidak diobati, penyakit Graves dapat menyebabkan gangguan detak
jantung, perubahan struktur serta fungsi otot-otot jantung, dan ketidakmampuan jantung
untuk memompa darah yang mencukupi bagi tubuh (gagal jantung kongestif).
18

Badai Thyroid. Sebuah komplikasi yang jarang terjadi, tetapi mengancam jiwa adalah
penyakit Graves badai tiroid, juga dikenal sebagai hipertiroidisme akselerasi atau krisis
tirotoksik. Penyakit ini lebih mungkin terjadi ketika hipertiroidisme yang parah tidak
diobati atau tidak mendapatkan pengobatan yang memadai. Kenaikan hormone tiroid
secara tiba-tiba dan drastis dapat menghasilkan sejumlah efek, termasuk demam,banyak
berkeringat, kebingungan, delirium, kelemahan yang parah, tremor, detak jantung tidak
teratur, tekanan darah rendah yang parah, hingga koma. Penyakit badai tiroid memerlukan
perawatan darurat.8
Tulang rapuh. Hipertiroidisme yang tidak diobati dapat menyebabkan tulang yang lemah
dan rapuh (osteoporosis). Kekuatan tulang anda (sebagiannya)tergantung pada jumlah
kalsium dan mineral lain yang dikandungnya. Terlalu banyak hormon tiroid dapat
mengganggu kemampuan tubuh untuk memasukkan kalsium ke dalam tulang anda.
Prognosis
Prognosis untuk pasien dengan penyakit Graves umumnya baik dengan pengobatan
yang tepat, meskipun banyak pasien harus memakai terapi pengganti hormon tiroid seumur
hidup (karena pengangkatan kelenjar tiroid).7

Kesimpulan
Penyakit Graves merupakan suatu penyakit autoimun yang lebih sering ditemukan
pada wanita. Tanda dan gejala penyakit ini yang paling mudah dikenali adalah adanya struma
difus, tirotoksikosis dan sering disertai oftalmopati, dan dermopati. Berdasarkan keluhan
yang dialami wanita 35 tehun tersebut menderita penyakit Graves. Pertimbangan pengobatan
mencakup proses patologik yang mendasari serta usia, jenis kelamin, filosofi pribadi, dan
kemampuan pasien mematuhi pengobatan.

19

Daftar Pustaka
1. Sudoyo W Aru., dkk., 2006, Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam
FKUI, Jakarta.h.1961-4
2. Soeroso J, Isbagio H, Kalim H, Broto R, Pramudiyo R. Buku ajar ilmu penyakit dalam.
Edisi ke-4. Jakarta: EGC; 2006.h.370-8
3. Swartz HM. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Jakarta: Penerbit EGC; 2005.h.235-9
4. Tambayong J. Patofisiologi untuk keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;
2000.h.34.
5. Isselbacher, Braundwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS. Prinsip-prinsip ilmu penyakit
dalam. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2003 .h.272-303
6. Guyton & hall. Buku Ajar Fisiologi kedokteran. Edisi 11. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2008. h. 978 91
7. Subekti, I, Makalah Simposium Current Diagnostic and Treatment Pengelolaan Praktis
Penyakit Graves, FKUI, Jakarta, 2001. h. 1-5

20

8. Shahab

A,

2002,

Penyakit

Graves

(Struma

Diffusa

Toksik)

Diagnosis

dan

Penatalaksanaannya, Bulletin PIKKI : Seri Endokrinologi-Metabolisme, Edisi Juli 2002,


PIKKI, Jakarta, 2002. h. 9-18
9. Harrison, Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, alih bahasa Prof.Dr.Ahmad H. Asdie,
Houghtona AR, Gray D. Chamberlain's. Gejala dan Tanda dalam Kedokteran Klinis. Edisi
13. Jakarta: PT Indeks; 2012.h.307-11.
10. Corwin. E J, Patofisiologi, Edisi 1, EGC, Jakarta, 2001 :.h.263 5
11. Djokomoeljanto. Tirotoksikosis-Penyakit Graves. Dalam Tiroidologi klinikEdisi 1. Badan
Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 2007.h.220-81
12. Noer HMS, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Edisi 3, Balai Penerbit Fakultas

Kedokteran UI, Jakarta, 1996:.h725 8


13. Tandra H. Mencegah dan mengatasi penyakit tiroid: segala sesuatu yang harus anda
ketahui tentang kelenjar gondok. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama, 2011.h. 62-4.
14. Delp, Manning. Major diagnosis fisik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2006. h.
455.
15. Grace, pierce & neil R. piere. At a glance ilmu bedah. Jakarta : PT. Gelora Aksara
Pratama. 2006. h. 134 5

21