Anda di halaman 1dari 2

INFORMED CONSENT

No. Dokumen :

No. Revisi

Halaman
1 of 2

RS. GLOBAL MEDIKA


Tanggal terbit :
01 September 2006

Ditetapkan,
Direktur RSGM

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
Pengertian

Permintaan persetujuan tindakan medis yang dilakukan oleh dokter kepada

Tujuan

pasien/ wali.
1. Meminta ijin kepada pasien atau keluarga pasien untuk dilakukannya
suatu tindakan medis oleh dokter.

Kebijakan

2. Aspek legalitas sebagai perlindungan hukum bagi tenaga kesehatan


: 1. Undang-undang Republik Indonesia No.23 tahun 1992, tentang
kesehatan.
2. Kitab Undang-undang Hukum Perdata
3. Undang-undang

Republik

Indonesia

No.8

tahun

1999,

tentang

perlindungan Konsumen.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 585/ Men.Kes/
Per/ IX/ 1989, tentang Informed Consent.
6. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis No. HK.
00.06.3.5.1866. Tanggal 21 April 1999, tentang Informed Consent.
7. Surat Edaran Dirjen Yan.Med DEPKES RI No : YN.02.04.3.5.2504.
Tanggal 10 Juni 1997, tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter dan
Rumah Sakit.
Perlengkapan

8. Kode Etik Kedokteran Indonesia.


: 1. Formulir Informed Consent

Prosedur

2. ATK
: 1. Panggil pasien/ wali, saksi, penterjemah (bila diperlukan) untuk
mendapakan penjelasan tentang informed consent.
2. Jelaskan informasi tentang tindakan medis yang akan dilakukan kepada
pasien.

Nama
Jabatan

:
:

Tanda Tangan

Disiapkan oleh
Iwan Haryawan
Koord. Rekam Medis

Diperiksa oleh

Disetujui oleh

QMR

Manager JangMed

INFORMED CONSENT
No. Dokumen :

No. Revisi

Halaman
2 of 2

RS. GLOBAL MEDIKA


Tanggal terbit :
01 September 2006

Ditetapkan,
Direktur RSGM

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
3. Jelaskan manfaat dan resiko yang dapat ditimbulkan jika tindakan
tersebut dilakukan.
4. Berikan formulir informed consent untuk dibaca dan dimengerti
5. Tandatangani formulir informed consent oleh pasien/ wali, saksi,
penterjemah (jika diperlukan).
6. Tanda tangan dokter, sebagai bukti sudah menjelaskan kepada pasien/
wali, saksi dan penterjemah (jika diperlukan)
7. Tulis nama, alamat dan tanda tangan saksi
Unit Terkait

: 1. Rekam Medis
2. Dokter
3. Keperwatan

Nama
Jabatan

:
:

Tanda Tangan

Disiapkan oleh
Iwan Haryawan
Koord. Rekam Medis

Diperiksa oleh

Disetujui oleh

QMR

Manager JangMed