Anda di halaman 1dari 15

STATUS PSIKIATRI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Nama

: Hanifa Adani

Tanda Tangan

Dokter Pembimbing : dr. Prianto Djatmiko, Sp.KJ


Dokter Penguji

: dr. Asmarahadi, Sp. KJ


dr. Ayesha Devina Sp.KJ

I.

II.

IDENTITAS
Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status
Dokter yang Merawat
Ruang Perawatan

............................
............................

: Ny. ND
: Jakarta, 29 November 1972
: 43 tahun
: Perempuan
: Jl. P I, Jakarta Pusat
: Betawi
: Islam
: SMP (tidak tamat)
: Tidak Bekerja
: belum menikah
: dr. Ismoyoputri U, SpKJ
: Kutilang (PICU Wanita)

RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis
Tanggal 8 Januari 2016, pukul 16.00 WIB, di ruang PICU

wanita RSJSH
Tanggal 9 Januari 2016, pukul 16.30.WIB di ruang PICU

wanita RSJSH
Alloanamnesis
Tanggal 8 Desember 2015, pukul 21:00 WIB, dengan
Ny.M (adik Os) melalui telpon.

A. Keluhan Utama
Pasien tidak tidur 2 hari SMRS
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1

Pasien datang melalui IGD RSJSH diantar adik dan

adik

iparnya, dengan keluhan pasien tidak tidur sama sekali selama


2 hari SMRS. Keluarga mengatakan pasien tiba-tiba gelisah
setelah ada acara keluarga dan sering bicara kacau.
Pasien mengatakan bahwa pasien sudah mendengar
bisikan sejak 6 tahun yang lalu, dan merasa terganggu dengan
bisikan tersebut sehingga mengganggu konsentrasi kuliahnya.
Saat di tanyakan, pasien mengakui bahwa bisikan tersebut
yang memerintahkan pasien untuk pergi dari rumah, mengatur
kapan

pasien

harus

makan,

kapan

harus

minum

dan

memberitahukan bahwa ibu pasien selalu berniat jahat kepada


pasien. Pasien mengatakan bahwa ia ingin sekali pergi dari
rumah dan tidak ingin tinggal bersama dengan ibu dan ayah
tirinya. Pasien mengatakan bahwa ayah kandung pasien sudah
meninggal saat pasien umur 10 tahun, dan pasien mengatakan
bahwa ayah tirinya sering sekali memarahi dia dengan alasan
bahwa pasien sangat lambat dalam melakukan hal apapun.
Tetapi saat Ibu di rumah, ayah tirinya berubah menjadi baik
dan tidak berani memarahinya.
C. RIwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan sejak 6 tahun lalu, pasien
mengatakan bahwa sulit untuk konsentrasi dan fokus kuliah.
Pasien tiba-tiba menjadi sering melamun dan berdiam diri di
kamar. 3 tahun kemudian Pasien mulai sering menangis tibatiba tanpa sebab yang jelas. Keluarga pasien mengatakan
pasien tidak pernah bercerita apa yang sedang dipikirkan atau
ada masalah apa sehingga sering melamun.
Keluhan pasien dirasakan keluarga semakin memburuk, hingga
pada tahun 2015, selain sering melamun dan bicara kacau,
pasien juga mulai sering berbicara sendiri. Pasien juga sering
sekali berteriak-teriak dan bila ada tetangga pasien sering
memberikan komentar yang kurang baik. Pasien pernah
2

mengamuk sampai memukul ibunya karena pasien tidak mau


minum obat.
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya disangkal.
2. Riwayat Gangguan Medik
Riwayat trauma, nyeri kepala, kejang, epilepsy,
gangguan medis lainnya disangkal.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat penggunaan alcohol dan zat-zat

dan

psikoaktif

disangkal. Pasien tidak merokok.


4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1991

1996

1991

2013

2015

2015-sekarang

mengamuk, mengurung

gejala positif (+)

Saat malam hari suka jalan-

diri di dalam kamar,

kesan waham (+)

jalan, bicara kacau, sulit tidur,

menangis sendiri tanpa

menyalakan kompor, tiba-tiba

diketahui penyebabnya

menangis tanpa alasan yang

dan bicara sendiri.

jelas.

Kesan halusinasi (+)

Pasien tidak mengenali

gejala negatif (+)

keluarga.
gejala positif (+)
kesan waham (+)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami
gangguan

kesehatan.

Pasien

merupakan

anak

yang

diinginkan, dan merupakan anak pertama (sulung) dari lima


bersaudara. Pasien lahir spontan, kurang bulan dan ditolong
oleh dukun beranak dirumahnya. Tidak ada komplikasi
persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak Awal
Pasien merupakan anak yang aktif dan sehat dengan
proses tumbuh kembang sesuai dengan anak-anak
seusianya.
b. Masa Kanak Menengah
Pasien merupakan anak yang baik, tetapi cenderung
pendiam dan tertutup, sehingga pasien tidak memiliki
terlalu banyak teman. Prestasi belajar biasa saja dan
tidak menonjol, tetapi pasien tidak pernah tinggal kelas.
Proses tumbuh kembang sesuai dengan anak seusianya.
c. Masa Kanak Akhir
Pasien merupakan anak yang cenderung pendiam dan
tertutup

baik

terhadap

teman

maupun

keluarga,
4

sehingga pasien tidak memiliki terlalu banyak teman.


Pasien hanya kadang-kadang bercerita tentang masalah
temannya atau sekolah dengan adiknya yang ke-2.
Prestasi belajar pasien juga biasa saja dan tidak
menonjol, tetapi pasien tidak pernah tinggal kelas.
d. Masa Dewasa
Pasien jarang bergaul dengan tetangga dan lingkungan
sekitarnya,

tetapi

pasien

cenderung

pendiam

dan

tertutup terhadap teman dan keluarga.


3. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah di SDN di daerah Slipi, dan SMPN 105
namun tidak selesai
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja ikut orang lain. Namun semenjak
sakit pasien hanya bantu ibu dirumah.
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Pasien mengingat solat lima waktu
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah menikah.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang
berat, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak
hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan
yang terkait dengan hukum.

E. Riwayat Keluarga

= Meninggal
= Menderita gangguan jiwa
= Pasien

F. Riwayat Kehidupan Sosioekonomi Sekarang


Pasien tinggal serumah dengan Ibu kandung, adik bungsu
dan

suaminya

serta

kedua

anak

almarhum adiknya yang nomor 2. Adik nomor tiga, tinggal


dengan suaminya. Menurut Ibu pasien,
Ibu

pasien

mempunyai

firasat

buruk

bahwa mungkin ketika ibu sedang berdagang , ayah tiri


pasien bertindak kasar kepada pasien di rumah. Yang
membiayai pasien saat ini adalah adik bungsu dan suami.
G. Presepsi Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya
Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan
tetapi tidak tahu penyebab penyakit pasien.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah: 100/70 mmHg
Nadi
: 76 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu
: 36,5 oC
6

TB/ BB

: 155 cm/ 40kg

BMI

: 16.65 (Status gizi buruk)

Kulit

: Sawomatang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,


kelembaban normal, efloresensi (-)

Kepala

: Normocephali, rambut hitam, distrubusi merata,


tidak

Mata

mudah rontok atau dicabut.

: Pupil bulat, isokor, simteris, reflex cahaya +/+,


konjungtiva

anemis -/-, sclera ikterik -/-

Hidung

: Bentuk normal, deviasi septum -/-, secret -/-

Telinga

: Normognatia, membrane timpani intak, nyeri


tekan tragus

-/-

Mulut

: Kelembaban mukosa DBN, sianosis (-), trsimus (-)

Lidah

: Dalam batas normal

Gigi Geligi

: Dalam batas normal

Uvula

: Letak ditengah, hiperemis (-)

Tonsil

: T1-T1, tenang, hiperemis (-)

Tenggorokan
Leher

: Faring hipermis (-)

: Tidak teraba pembesaran kelenjar KGB dan tiroid.

Paru

Inspeksi
Palpasi

: Bentuk dada normal, simteris, retraksi (-)


: Gerakan dada simteris, pelebaran ICS

(-)
Perkusi
Auskultasi

: Sonor pada seluruh lapang paru


: BND vesicular, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis tidak tampak


: Ictus cordis teraba
: Batas jantung DBN
: BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi
Palpasi

: Bentuk datar
: Supel, NT (-), hepar dan lien tidak

teraba membesar
Perkusi
: Timpani seluruh lapang abdomen
Auskultasi : BU (+), normoperistaltik
7

Ekstremitas : Akral hangat, deformitas (-), edema (-), CRT < 2


detik
Genitalis

: Tidak diperiksa (Tidak ada indikasi)

B. Status Neurologis
Saraf kranial
: Dalam batas normal
Tanda rangsang meningeal
: Tidak ada
Refleks fisiologis
: Dalam batas normal
Refleks patologis
: Tidak ada
Motorik
: Dalam batas normal
Sensorik
: Dalam batas normal
Fungsi Luhur
: Baik
Gangguan Khusus
: Tidak ada
Gejala EPS
: Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas
(-), tonus otot DBN, resting tremor (-), dystonia (-)
IV.

STATUS MENTALIS
A. Deskirpsi Umum
Penampilan
: Seorang perempuan berusia 43 tahun,
tampak sesuai dengan usianya, berambut hitam pendek
berantakan, mengenakan seragam pasien RSJSH dan sendal
jepit karet, tercium bau tidak sedap, tampak kurang

terawat.
Kesadaran
: Compos mentis
Perilaku dan aktivitas psikomotor: normoaktif
Bicara
: Spontan, bicara cepat, artikulasi jelas,
volume kecil, intonasi sedang

B. Alam Perasaan
Mood
:
Afek
:
C. Gangguan Persepsi
Halusinasi

: Auditorik (commanding), delusion of

control
Ilusi
: Tidak ada
Depersonalisasi
: Tidak ada
Derealisasi
: Tidak ada

D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan

: SMP (tidak tamat)

2. Pengetahuan Umum

Baik

presiden

(Pasien

mengetahui

Indonesia saat ini adalah

Joko

Widodo, Gubernur

Jakarta adalah
Ahok)
3. Kecerdasan
: Rata-rata
4. Konsentrasi dan Perhatian : Konsentrasi dan perhatian baik
5. Orientasi
Waktu
: Baik
Tempat
: Pasien menyebutkan kalau sekarang
sedang berada
di RSJ grogol.
Orang
: Baik
Situasi
: Baik
6. Daya Ingat
Jangka panjang : Baik
Jangka pendek : Baik (Pasien
kegiatan

RSJSH)
Segera

nama
7. Pikiran Abstrak
8. Visuospasial

dapat

mengingat

kegiatan selama di
: Baik (Pasien dapat mengulang 3
beda; apel, meja, pensil)
: Baik (Pasien dapat mengartikan
bagaikan telur di ujung tanduk)
: Baik (dapat membayangkan

segilima
yang saling tumpang tindih)
9. Kemampuan menolong diri: Kurang baik, pasien sulit untuk
makan dan minum
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas
: terbatas
Kontinuitas
: Koheren
Hendaya Bahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
Waham
: Waham curiga
Preokupasi : Tidak ada
Obsesi
: Tidak ada
Fobia
: Tidak ada
F. Pengendalian Impuls
Kurang baik
9

G. Daya Nilai
Daya nilai sosial

: Baik (Pasien tidak berebut makanan

dengan yang
lain)

Uji daya nilai

: Baik (Pasien mengatakan bila menemukan

dompet

pemiliknya)
Daya nilai realita

dijalan
:

akan

Terganggu

dikembalikan

(Ada

halusinasi

ke
dan

waham)
H. Tilikan
Derajat 2
I. Reliabilitas
Dapat dipercaya
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 22 Desember 2015
Pemeriksa

Hasil

an
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,7

Nilai Normal
Lk
Pr
11,3

10,0

Satuan

g/dL

4,2
11.000*
20

16,0
14,0
3,6 5,3
3,2 4,6
4.000 10.000
<15
<20

Juta/mm3
/mm3
mm/1jam

0
2
0
76
13
5

01
13
26
50 70
20 40
28

%
%
%
%
%
%

Trombosit
313.000
Hematokrit 33
KIMIA DARAH
GDS
105

130.000 - 450.000
33 48
30 42

u/L
g%

<180

mg/dL

SGOT
SGPT

<38
<41

Eritrosit
Leukosit
LED
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit

19
14

<32
<31

u/L
u/L
10

Pemeriksaan radiologi pada tanggal 22 Desember 2015


THORAX
Cor

: Aorta normal

Pulmo

Corakan bronkovaskular normal


Kedua hilus normal
Tidak tampak kelainan pada lapang paru

Sinus dan diafragma normal


Jaringan tulang dan lunak normal
Kesan :
Cor, pulmo dalam batas normal
VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien, seorang laki-laki, tampak sesuai dengan usianya,

berambut hitam pendek, mengenakan seragam pasien RSJSH dan


sendah jepit karet, tampak terawat, datang melalui IGD RSJSH
diantar ibu dan pamannya, dengan keluhanPasien datang melalui
IGD RSJSH diantar ibu, serta pamannya dengan keluhan pergi keluar
rumah tanpa sepengetahuan selama 3 hari, kemudian Os pulang
dengan sendirinya. Tahun 2009 pasien mengatakan pada keluarga
bahwa sulit untuk focus kuliah. Tahun 2012 pasien lebih sering
mengurung diri di kamar, pendiam dan sering menangis tanpa
sebab. Tahun 2015 pasien sering berbicara sendiri dan selalu marahmarah, memukul tembok terutama saat di suruh makan oleh Ibunya.

11

Halusinasi auditorik (+) dimana pasien mendengar bisikan


yang selalu memberitahukan padanya untuk pergi, kapan harus
makan dan juga minum. Waham (+) dimana pasien selalu merasa
curiga bahwa ibunya selalu ingin mencelakakan dia.
Riwayat gangguan psikiatri dan medis sebelumnya disangkal.
Riwayat penggunaan alcohol dan zat psikoaktif serta merokok
disangkal. Keluarga mengatakan sejak kecil pasien cenderung
pendiam dan tertutup. Pasien sedang kuliah D3 di jurusan teknik dan
berhenti 1 bulan SMRS. Pasien menyangkal bahwa sudah menikah,
sedangkan keluarga mengatakan bahwa pasien pernah bercerita
bahwa ia sudah menikah dengan makhluk gaib dan sudah
mempunyai 1 orang anak. Riwayat gangguan psikiatri pada keluarga
adalah almarhum ayah pasien. Pasien tinggal serumah dengan Ibu
dan ayah tirinya. Pasien anak pertama dari 3 bersaudara, kedua adik
perempuannya sudah menikah.
Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pemeriksaan status
mental didapatkan kesadaran compos mentis, mood hypotim, afek
terbatas, halusinasi auditorik, orientasi tempat (Pasien menyebutkan
kalau sekarang sedang berada di RSJ grogol), arus pikir miskin ide
dan koheren, waham curiga, RTA terganggu, tilikan derajat 4. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis.
VII.

FORMULASI DIAGNOSIS
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang
Menjadi Fokus Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini
dapat digolongkan kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :
a. Ganguan fungsi/ hendaya dan disabilitas: ganguan
dalam fungsi social dan pribadi.
b. Distress/ penderitaan: bicara sendiri,

kabur

dari

rumah
2. Gangguan mental non-organik, karena:
a. Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
b. Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan
psikoaktif yang berefek pada episode saat ini
12

c. Tidak ada gangguan fisik organic yang menyebabkan


gangguan jiwa saat ini
3. Gangguan

psikotik,

karena

adanya

hendaya

dalam

menilai realita yang dibuktikan dengan adanya halusinasi


auditorik dan waham curiga
4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena :
a. Sudah berlangsung lebih dari 1 bulan
b. Memenuhi kriteria umum skizofrenia
c. Terdapat halusinasi auditorik
dan waham yang
menonjol
d. Terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental


Tidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental,
ciri kepribadian pasien kemungkinan adalah schizoid, karena
pasien cenderung

pendiam dan tertutup, dan afek yang

terbatas. Tetapi hal-hal tersebut belum menimbulkan hendaya


dalam kehidupan pasien sehari-hari.
Aksis III: Kondisi Medis Umum
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis,
tetapi dari anamnesis tidak didapatkan riwayat demam dan
pada pemeriksaan fisik dalam batas normal, sehingga perlu
dilakukan pemeriksaan laboratorium ulangan. Selain itu dari
pemeriksaan fisik didapatkan IMT 16,65 yang menandakan
status gizi pasien buruk.
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Dari anamnesa didapatkan pasien memiliki masalah dengan
keluarga.
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 50-41
GAF HLPY
: 70-61
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Skizofrenia paranoid (F20.0)
Aksis II
: Ciri kepribadian skizoid
13

: Leukositosis, status gizi buruk


: Masalah primary support group
: GAF current
= 50-41
GAF HLPY = 70-61
DAFTAR MASALAH
Organobiologi : gizi buruk
Psikologi
: Halusinasi auditorik dan waham
Sosialbudaya : Tidak ada

IX.

X.

Aksis III
Aksis IV
Aksis IV

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: Dubia Bonam (Tidak terdapat ide untuk Suicide)


: Dubia ad bonam (Selama minum obat, gejala
terkontrol sehingga pasien dapat melakukan kegiatan

Quo ad sanationam

sehari-hari)
: Dubia ad bonam (Compliance dan kesadaran
memerlukan obat rendah)

XI.

PENATALAKSANAAN
1. Rawat inap
2. Diet TKTP konsul Gizi
3. Psikofarmaka
Risperidon 2x2 mg
Risperidon adalah salah satu first-line treatment pada
pasien dengan skizofrenia. Risperidon merupakan obat
antipsikotik generasi 2 atau antipsikotik atipikal, yang
bekerja sebagai antagonis reseptor serotonin (terutama
5HT2A) dan reseptor dopamine D2. Risperidon dapat
digunakan untuk mengobati baik gejala positif maupun
negative karena aktivitasnya sebagai antagonis reseptor
D2 yang tidak terlalu kuat sehingga efek samping
terutama efek samping ekstrapiramidal rendah, dan juga
aktivitasnya terhadap reseptor serotonin 5HT2 yang juga
tinggi sehingga juga dapat digunakan untuk mengobati
gejala negatif.
4. Psikoterapi
Psikoterapi suportif dengan dukungan keluarga
Memotivasi pasien untuk lebih mau terbuka dengan
keluarga

tentang

masalah-masalah

yang

sedang

dihadapi.

14

Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur


dan memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia
dapat kembali seperti sebelum sakit.

5. Edukasi Keluarga

Memotivasi

keluarga

pengawasan

pasien,

untuk

bisa

memberikan

berperan

dalam

pengertian

bahwa

dukungan keluarga terhadap pasien akan membantu


kesembuhan pasien secara optimal.
6. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan di RSJSH seperti

kegiatan terapi kelompok.


Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar
dapat memahami keadaan pasien sekarang ini dengan

memberikan dukungan.
Memberikan aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien
di RSJSH.

15