Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.T dengan Ca.RECTUM


DI RUANG BEDAH RS..........
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian
Jam Pengkajian
Ruang
I.
a.

: 19 Juli 2010
: 12.00 WIB
: Bedah

BIODATA
Identitas Pasien
Nama
: Ny.T
Umur
:45 tahun
Jenis Kelamin
:Perempuan
Suku/Bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
: Jl. Mawar no.2 Semarang
Tanggal Masuk RS : 18 Juli 2010
Jam Masuk RS
: 08.00 WIB
Diagnosa Medis
: ca. Rectum
No. Registrasi
: B314977

b. Identitas Penanggung Jawab


Nama
: Tn.T
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku/Bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Wiraswasta
Hub.dgn Pasien
: Anak kandung
Alamat
: Jl. Mawar no.2 Semarang
II.
Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kuadran IV
III.
Riwayat Keperawatan
a. Riwayat keperawatan sekarang
Pasien masuk RS Harapan Kita tanggal 18 Juli 2010 pukul 08.00 WIB dengan keluhan nyeri
pada perut bagian kuadran IV .Pasien masuk rumah sakit dengan ca.Rectum. Pasien akan
dilakukan operasi Colostomy pada tanggal 19 Juli 2010. Pasien mengalami pendarahan
sebanyak 400cc dan HB pre-operasi 12,3%
b. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien mengatakan nyeri kurang lebih 5 bulan yang lalu. Dan tanggal 18Juli 2010 pasien
dirujuk ke RS Harapan Kita
c. Riwayat Kperawatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita atau mempunyai penyakit seperti pasien
dan penyakit menular lainnya.
a.

IV. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON


Persepsi terhadap kesehatan Manajemen Kesehatan
Pasien dan keluarga mengatakan apabila ada salah satu anggota keluarganya yang sakit biasanya
dibelikan obat diwarung atau dibawa ke pelayanan kesehatan seperti puskesmas atau dokter
rumah

b. Pola aktivitas dan latihan


Sebelum sakit pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas sehari hari sebagai pedagang dan
ibu rumah tangga. Akan tetapi selama dirawat dirumah sakit pesien mengatakan tidak dapat
melakukan aktivitasnya secara mandiri dan segala aktivitasnya dilakukan ditempat tidur.
Pola aktivitas selama pasien sakit adalah sbb :
Aktivitas
0
1
2
3
4
Mandi
V
Berpakaian
V
Eliminasi
V
Makan
V
Mobilisasi
V
Keterangan
0: mandiri
1: dibantu sebagian
2: perlu bantuan orang lain
3:perlu bantuan orang lain dan alat
4: tergantung dan tidak mampu
Pasien terlihat lemah karena efek dr anestesi
c.

Pola istirahat tidur


Tidak terkaji

d. Pola nutrisi dan metabolic


Sebelum sakit pola makan pasien teratur 3x sehari dengan menu nasi,lauk,sayur satu porsi habis
dan pasien minum kurang lebih 6-8 gelas/hari.
Selama dirawat diRS, pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu lunak(bubur,lauk,
sayur)dan hanya menghabiskan porsi saya. Pasien minum kurang lebih 5-6gelas/hari. Saat
dikaji pasien mengatakan sedang puasa.
e. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien mengatakan BAB 3hari sekali dan pasien mengatakan sebelum dirawat di
RS sejak 5bulan yg lalu pasien mengalami kesulitan BAB. Saat BAB pasien merasakan sakit
pada anusnya. Fesesnya berbentuk kecil tipis berwarna coklat tua dengan kosistensi keras.

Pasien mengatakan BAK tidak mengalami gangguan. Pasien BAK 4-5 x/hari dengan warna
kuning jernih. Jumlah urine sekali BAK 500cc. Setelah dirawat diRS pasien mengatakan belum
BAB sejak 5hari yang lalu pasien BAK 4-5x/hari dengan warna kuning jernih,jumlah urine
sekali BAK kurang lebih 470cc.
f.

Pola kognitif dan perseptual


Sebelum dan selama sakit pasien tidak mengalami gangguan pada indra
pendengaran,penglihatan, perasaan dan penciuman. Semua fungsi indra masih berfungsi dengan
baik. Pasien mengatakan nyeri dengan managejemen nyeri sbb:
P : Luka post operasi
Q: nyeri dirasa cekit-cekit
R : Nyeri dirasakan pada perut kuadran ke-IV
S : Nyeri dirasakan pada skala 5
T : Nyeri dirasakan terus-menerus

g.

Pola konsep diri


Pasien mengatakan ingin cepat sembuh

h. Pola koping
Tidak terkaji
i.

Pola sexual reproduksi


Pasien mengatakan sudah lupa usia berapa pertama kali menstruasi.Pasien sudah menikah dan
memiliki 2 orang anak.Sebelum sakit pola seksual pasien baik.Pasien mengatakan saat mulai
merasakan sakit pada anusnya pasien tidak nyaman saat berhubungan seksual dengan suaminya.

j.

Pola Peran dan Hubungan


Hubungan pasien dan keluarga baik dan harmonis

k.

Pola Nilai dan Kepercayaan


Pasien beragama islam

a.
b.
c.

d.
e.
f.
g.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Lemah
Tingkat kesadaran
: Composmentis
TTV
: TD
120/80 mmHg
Nadi 80 x/menit
Suhu 37 C via aksila
RR
24 x/menit
Anthropometri
: TB
150 cm
BB
44 kg
Kepala
: Bentuk kepala mesoshepal, kulit kepala bersih,
tidak ada ketombe, rambut hitam bergelombang
Mata
: Konjungtiva tidak anemis
Hidung
: Bentuk simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada epitaksis,

tidak ada pernafasan cuping hidung


h. Mulut
: Mulut bibir tidak sianosis, mukosa mulut lembab berwarna merah
muda, tidak ada stomatitis, susunan gigi rapi, lengkap dan bersih
i. Leher
: Leher tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid,
trakea lurus fungsi menelan baik
j. Abdomen
: Bentuk perut datar, terdapat stoma pada kuadran kiri bawah,
warna merah muda
Au : bising usus 4 x/menit
Pa : Tidak teraba pengerasan VU, tidak teraba pembesaran
hepar dan lien
Pe : Tymphani
Ekstremitas
Atas : Tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm, capillary refill ka=ki 2
detik,
tangan kanan dan kiri tidak ditemukan edema dan sianosis
Genetalia
: Terpasang dower chateter ukuran 16, pada anus teraba benjolan
VI. DATA PSIKOLOGIS
Status Emosi
: Pasien kooperatif
VII. DATA SPIRITUAL
Tidak terkaji
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal pemeriksaan : 19 juli 2010
HEMATOLOGY
Parameter
Hasil
Satuan
Normal
Hemoglobin
12,20
%
13-16
Hematrokit
37,3
%
35-47
Eritrosit
4,26
juta/mmk
3,5-5,6
MCH
28,6
Pg
27-32
MCV
87,5
Fl
75-96
MCHC
32,7
g/dl
29-36
Lekosit
12,9
ribu/mmk
4-11
LAJU ENDAP DARAH
LED 1 jam
23
mm
LED 2 jam
49
mm
Trombosit
372
ribu/mmk
Albumin
3,3
gr/dl

a.
b.
c.
d.
e.

PROGRAM TERAPI ( 19 juli 2010)


Instruksi post operasi :
Diit lunak 1900 kkalori (bubuk,lauk,sayur)
Infuse RL 20 tpm
Injeksi cefotaxine 2x1 gram
Tramadol 3x30 gram
Bising Usus+: boleh makan

IX. ANALISA DATA


Nama : Ny. T
No CM : B 31 49 77
N
Tanggal/Jam
o
1 19 Juli 2010
12.00 WIB

19 Juli 2010
12.00 WIB

19 Juli 2010
12.00 WIB

19 Juli 2010
12.00 WIB

DATA FOKUS
DS: Pasien mengatakan nyeri
pada perut bagian kuadran IV
Manajemen nyeri:
P : Pasien mengatakan nyeri post
op.
Q : Pasien mengatakan nyeri
terasa cekit-cekit
R : Pasien mengatakan nyeri pada
perut bag.kuadran IV
S: skala nyeri 5
T : nyeri terus menerus
DO : Pasien mengatakan
memegangi perut bag.yang nyeri
dan merintih kesakitan
DS : Pasien mengatakan tidak
nafsu makan
Pasien mengatakan hanya
menghabiskan porsi makan
DO :
A TB : 150cm
BB : 44kg
IMT : 19,56
B HB : 12,20 %
Albumin : 3,3 gr/dl
D Diit lunak 1900 kkalori
(bubur, lauk, sayur)
DS : Pasien mengatakan ingin
menggaruk-garuk daerah sekitar
stoma
DO : Didapatkan luka stoma yang
terlihat basah dan merah (H1)
Lekosit : 12,9 ribu /mmk
DS : Pasien mengatakan perlu
bantuan orang lain untuk
melakukan aktivitas dan tidak
leluasa bergerak
DO : aktivitas
: 2
Beepakaian : 2
Eliminasi : 2
Makan
: 2
Mobilisasi : 2

MASALAH

ETIOLOGI

Nyeri akut

Trauma
jaringan dan
reflek
spasme otot
sekunder
akibat
operasi

Keseimbang
an nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh

Peningkatan
kebutuhan
kalori dan
kesulitan
dalam
mencerna
kalori yang
mencukupi
sekunder
akibat
kanker

Resiko
infeksi

Tempat
masuk
organism
sekundr
akibat
pembedahan
Kelemahan
atau nyeri
post operasi

Defisit
perawatan
diri

Ttd

Pasien bedrest total


Keterangan pasien perlu bantuan
orang lain
X. Diagnosa Keperawatan :
Nama : Ny. T
No CM : B 31 49 77
1.
2.

Nyeri akut b.d trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder akibat operasi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan kebutuhan kalori dan
kesulitan dalam mencerna kalori yang mencukupi sekunder akibat kanker
3. Resiko infeksi b.d tempat masuknya organism sekunder akibat pembedahan
4. Defisit perawatan diri b.d kelemahan atau nyeri post operasi
XI. RENCANA TINDAKAN
Nama : Ny. T
No CM : B 31 49 77
No
.
1.

Tanggal /Jam
19 Juli 2010
15.00 WIB

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d trauma
jaringan dan reflek
spasme otot sekunder
akibat operasi

TUJUAN
&KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x 24 jam
nyeri berkurang
dengan KH :
1. Skala nyeri
berkurang
dari 5 menjadi 3
2. Pasien mengatakan
lebih nyaman
3. Pasien terlihat
tidak memegangi
bag.yang nyeri
4. Pasien mampu
untuk melakukan
tehnik relaksasi
dengan latihan nafas
dalam dan tehnik
distraksi

INTERVENSI
1. Memonitor TTV
2. Kaji ulang
memanajemen nyeri
dan lakukan
pengkajian ulang nyeri
P,Q,R,S,T
3. Posisikan pasien
senyaman mungkin
4. Lakukan kompres
hangat kering disekitar
lluka post op
5. Ajarkan tehnik
relaksasi dengan
latihan nafas dalam
6. Ajarkan teknik
distraksi

5. TTV 110-140/8090 mmHg

7. Berikan obat
analgetik (tramadol)
3x30 gr sesuai advice
dokter

6. Nadi 80-

8. Anjurkan klien

100x/menit

untuk istirahat min 6-7


jam/hari
9. Massage daerah
sekitar luka post
operasi

2.

19 Juli 2010
15.00 WIB

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
peningkatan kebutuhan
kalori dan kesulitan
dalam mencerna kalori
yang mencukupi
sekunder akibat kanker

Setlah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam.
Kebutuhan nutrisi
klien ter[enuhi
dengan criteria hasil:
1. Nafsu makan
pesien meningkat
ditandai dengan
pasien mampu
menghabiskan 1 porsi
makan.
2. BB klien
meningkat 0,3kg 2
hari
3. Nilai albumin dan
hb normal (albumin
3,5-5,0 gr/dl, Hb 1316 %)

1. Berikan porsi
makan sedikit tapi
sering
2. Anjurkan untuk
makan selagi makanan
masih hangat
3. Memonitor BB tiap
hari
4. Berikan pendkes ttg
pentingnya nutrisi bagi
tubuh
5. Monitor pemberian
diit
6. Anjurkan pasien
untuk makan makanan
yang mengandung
protein
(telur,daging,tempe,
tahu) dan makanan
yang mengandung zat
besi (sayuran
hijau,daging,dll)
7. Monitor infuse RL
20tpm

3.

19 Juli 2010
15.00 WIB

Resiko infeksi b.d


tempat masuknya
organism sekunder
akibat pembedahan

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24jam
diharapkan klien
tidak terjadi infeksi
di area luka post
operasi dengan KH :
1. Luka bersih,tidak
ada kemerahan di
sekitar luka
2. Tidak ada pus di
sekitar luka
3. Suhu normal 3637,5C

4.

19 Juli 2010
15.00 WIB

Defisit perawatan diri


b.d kelemahan atau
nyeri post operasi

4. Lekosit 4-11
ribu/mmk
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
2x24 jam diharapkan
kebutuhan sehari-hari
klien terpenuhi dg
KH:
1.pasien mandi 1 X
dengan bantuan
2. kulit pasien terlihat
bersih dan wangi
3.gigi pasien terlihat
bersih dan tidak
berbau dg
menggosok gigi 2 X
sehari
4. pasien mampu
makn 3X sehari
tanpa bantuan orang
lain

1. Monitoring tandatanda infeksi


2. Proteksi infeksi
dengan cara
lingkungan sekitar
harus bersih,luka tidak
boleh kena air sampai
jahitan di angkat
3. Lakukan perawatan
luka dengan arsetif
4. Cuci tangan
sebelum melakukan
tindakan

1.monitor kemampuan
aktifitas klien
2.motivasi klien untuk
melakukan aktifitas
kebutuhan sehari hari
secara mandiri
3. bantu klien dalam
melakukan aktifitas
secara mandiri
4. lakukan mobilisasi
secara bertahap

XII. TINDAKAN KEPERAWATAN


Nama : Ny. T
No CM : B 31 49 77
N
O.
1.

Tgl
20 Juli
2010
06.00WIB

07.00 WIB

2.

Diagnose
Implementasi
keperawatan
Nyeri akut
1. Memonitor TTV
b.d trauma
jaringan dan
reflek
spasme otot
sekunder
akibat
operasi
2. Memberikan obat
analgetik (tramadol 3x30 g)
sesuai advis
Dokter

07.10 WIB

3. Memposisikan klien
senyaman mungkin

07.20 WIB

4.Mengajarkan teknik
relaksasi dengan cara latihan
nafas dalam

20 juli
2010
06.30

Ketidakseim 1. Menganjurkan pasien


bangan
makan dengan porsi sedikit
nutrisi
tapi sering
kurang dari

Respon
DO : Pasien kooperatif
Hasil TTV
TD :120/80 mmHg
T :37 C
N : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
DS : pasien
mengatakan mau
diperiksa TTV, pasien
mengeluh badannya
panas
DO : Pasien sudah
minum obat via oral
DS : Pasien
mengatakan bersedia
minum obat
DO : Pasien
terposisikan semi
fowler
DS : Pasien
mengatakan nyaman
dan nyerinya
berkurang
DO : Latihan nafas
dalam
DO : pasien kooperatif
DS : Pasien
mengatakan iya saya
akan melakukan
DO : Pasien terlihat
melakukan relaksasi
pada jam 14.00
DS : pasien
mengatakan lebih
nyaman
DS : Pasien bersedia
dan melakukan makan
sedikit tapi sering.
DO : Pasien mampu

ttd

06.45

19.00

15.00

12.00

15.00

3.

20 juli
2010
08.00

08.15

kebutuhan
tubuh b.d
peningkatan
kebutuhan
kalori dan
kesulitan
dalam
mencerna
kalori yang
mencukupi
sekunder
akibat
kanker

menghabiskan 1 porsi
makan
2. Menganjurkan makan
selagi
makanan masih hangat

DS : Pasien
mengatakan makan
lebih enak dan nikmat
DO : Pasien terlihat
lahap dalam makan

DO : kenaikan BB 0,1
kg, TB : 150, BB : 44,1
3. memonitor BB /hari
kg, IMT : 19,6
DS :pasien menyetujui
untuk dimonitor
kenaikan BB
DS : pasien
mengatakan bersedia
4.memberikan penkes tentang mendengarkan penkes
pentingnya nutrisi bagi tubuh DO : pasien kooperatif
dengan menajukan
pertanyaan, yang
diajukan ke perawat
DO : pasien mekan 3 x
sehari,sesuai diit yang
5.memonitor pemberian diit
diberikan
DS:DS: pasien
mengatakan akan
6.Menganjurkan pasien untuk memperbanyak makan
makan makanan yang
makanan yang
mengandung protein dan zat
mengandung protein
besi.
dan zat besi.
DO: pasien
menganggukan tanda
setuju
Resiko
1. Memonitor
DO : luka
infeksi b.d
Anda tanda tanda infeksi
memerah,tidak
tempat
ditemukan push
masuknya
DS : pasien
organism
mengatakan tidak
sekunder
merasakan panas
akibat
2. Memproteksi dengan cara
didaerah sekitar luka
pembedahan lingkungan sekitar harus
bersih, luka tidak boleh kena DO : Pasien
air selama jahitan tidak
mengangguk tnda
diangkat
setuju dan bertanya

08.20

3. Melakukan perawatan luka

08.30

4.

20 juli
2010
06.30

06.30

06.30

06.30

4.mencuci tangan sebelum


melakukan tindakan

Defisit
perawatan
diri b.d
kelemahan
atau nyeri
post operasi

1.memonitor kemampuan
aktifitas klien seperti makan,
mandi, dan eliminasi

2.membantu klien dalam


melakukan aktifitasnya
secara mandiri.

3. melakukan mobilisasi
secara bertahap dimulai
dalam aktifitas ringan seperti
ganti baju dan ROM

4. memotivasi klien untuk


melakukan aktivitas secara
mandiri.

beberapa alasan
DS : Pasien
mengatakan mengerti
dan akan berupaya
memproteksi lukanya
DO : luka terlihat
memerah dan pasien
meringis menahan
sakit
DS : pasien
mengatakan mau
dilakukan parawatan
luka
DS: pasien setuju dan
mengerti
DO:DS : pasien
mengatakan belum
mampu melakukan
sendiri masih perlu
bantuan orang lain.
DO : terlihat keluarga
pasien membantu
aktivitasnya
DS: pasien
mengatakan akan
mencoba makan secara
mandiri.
DO : pasien terlihat
berusaha melakukan
aktifitasnya sendiri.
DS : pasien
mengatakan mampu
melakukan ROM dang
anti baju walaupun
dalam pengawasan
DO:pasien berusaha
melakukan aktivitas
mandiri
DS : pasien
mengatakan mau
melakukan kebetuhan

secara mandiri
DO : pasien selalu
mencoba secara
mandiri walau dibawah
pengawasan.

XIII. EVALUASI
Nama : Ny. T
No CM : B 31 49 77
Tgl/jam

Diagnosa Keperawatan

Catatan Perkembangan

21 Juli 2010
08.00

Nyeri akut b.d trauma


jaringan dan reflek spasme
otot sekunder akibat
operasi

22 juli 2010
08.00

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh b.d peningkatan
kebutuhan kalori dan
kesulitan dalam mencerna
kalori yang mencukupi
sekunder akibat kanker

S: Pasien mengatakan nyerinya sudah


berkurang dan merasa lebih nyaman,
dengan pengkajian ulang nyeri
P: pasien mengatakan nyeri terasa
cekit-cekit
Q: pasien mengatakan nyeri karena
post op
R: pasien mengatakan nyeri pada
perut kuadran IV
S: Skala nyeri3
T: pasien mengatakan nyeri kadangkadang
O: Pasien tampak lebih nyaman dan
terlihat tidak memegangi perut bagian
perut yang nyeri
TD : 120/80 mmhg
N : 20 x / menit
A: masalah nyeri akut teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi 6 dan 7
S: pasien mengatakan mau makan dan
mampu menghabiskan 1 porsi
makanan.
O : TB : 150 cm, BB : 44,1 kg , IMT :
19,6
Albumin : 3,7 gr/dl
Hb : 14,6 %
A : masalah teratasi sebagian

TTD

25 juli 2010
08.00

Resiko infeksi b.d tempat


masuknya organisme
sekunder akibat
pembedahan

23 juli 2010
08.00

Defisit perawatan diri b.d


kelemahan atau nyeri post
operasi

P : pertahankan intervensi 1, 5, 6
S : pasien mengatakan nyerinya
berkurang dan tidak gatal.
O : disekitar area luka terlihat
kemerahan tetapi tidak timbul push
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi 1, 2 , 3, 4,5
S : pasien mengatakan mampu
memenuhi kebutuhan sehari hari
secara mandiri meskipun kadang
masih memerlukan bantuan orang
lain.
O : pasien mempu makan sendiri
tanpa bantuan orang lain.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1, 2 , 3 ,4

Diposkan oleh Rachmalluccioouuuss di 20.00


Label: dokumentasi keperawatan
0 komentar:
Poskan Komentar
Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda
Langganan: Poskan Komentar (Atom)

contoh laporan kasus Ca colon


Por: Rachmalluccioouuuss | |
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.T dengan Ca.RECTUM
DI RUANG BEDAH RS..........
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian
Jam Pengkajian
Ruang
I.
a.

BIODATA
Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku/Bangsa

: 19 Juli 2010
: 12.00 WIB
: Bedah

: Ny.T
:45 tahun
:Perempuan
: Indonesia

Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
: Jl. Mawar no.2 Semarang
Tanggal Masuk RS : 18 Juli 2010
Jam Masuk RS
: 08.00 WIB
Diagnosa Medis
: ca. Rectum
No. Registrasi
: B314977
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn.T
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku/Bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Wiraswasta
Hub.dgn Pasien
: Anak kandung
Alamat
: Jl. Mawar no.2 Semarang
II.
Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kuadran IV
III.
Riwayat Keperawatan
a. Riwayat keperawatan sekarang
Pasien masuk RS Harapan Kita tanggal 18 Juli 2010 pukul 08.00 WIB dengan keluhan nyeri
pada perut bagian kuadran IV .Pasien masuk rumah sakit dengan ca.Rectum. Pasien akan
dilakukan operasi Colostomy pada tanggal 19 Juli 2010. Pasien mengalami pendarahan
sebanyak 400cc dan HB pre-operasi 12,3%
b. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien mengatakan nyeri kurang lebih 5 bulan yang lalu. Dan tanggal 18Juli 2010 pasien
dirujuk ke RS Harapan Kita
c. Riwayat Kperawatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita atau mempunyai penyakit seperti pasien
dan penyakit menular lainnya.
IV. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON
a. Persepsi terhadap kesehatan Manajemen Kesehatan
Pasien dan keluarga mengatakan apabila ada salah satu anggota keluarganya yang sakit biasanya
dibelikan obat diwarung atau dibawa ke pelayanan kesehatan seperti puskesmas atau dokter
rumah
b. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas sehari hari sebagai pedagang dan
ibu rumah tangga. Akan tetapi selama dirawat dirumah sakit pesien mengatakan tidak dapat
melakukan aktivitasnya secara mandiri dan segala aktivitasnya dilakukan ditempat tidur.
Pola aktivitas selama pasien sakit adalah sbb :
Aktivitas
0
1
2
3
4
Mandi
V

Berpakaian
Eliminasi
Makan
Mobilisasi

V
V
V
V

Keterangan
0: mandiri
1: dibantu sebagian
2: perlu bantuan orang lain
3:perlu bantuan orang lain dan alat
4: tergantung dan tidak mampu
Pasien terlihat lemah karena efek dr anestesi
c.

Pola istirahat tidur


Tidak terkaji

d. Pola nutrisi dan metabolic


Sebelum sakit pola makan pasien teratur 3x sehari dengan menu nasi,lauk,sayur satu porsi habis
dan pasien minum kurang lebih 6-8 gelas/hari.
Selama dirawat diRS, pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu lunak(bubur,lauk,
sayur)dan hanya menghabiskan porsi saya. Pasien minum kurang lebih 5-6gelas/hari. Saat
dikaji pasien mengatakan sedang puasa.
e. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien mengatakan BAB 3hari sekali dan pasien mengatakan sebelum dirawat di
RS sejak 5bulan yg lalu pasien mengalami kesulitan BAB. Saat BAB pasien merasakan sakit
pada anusnya. Fesesnya berbentuk kecil tipis berwarna coklat tua dengan kosistensi keras.
Pasien mengatakan BAK tidak mengalami gangguan. Pasien BAK 4-5 x/hari dengan warna
kuning jernih. Jumlah urine sekali BAK 500cc. Setelah dirawat diRS pasien mengatakan belum
BAB sejak 5hari yang lalu pasien BAK 4-5x/hari dengan warna kuning jernih,jumlah urine
sekali BAK kurang lebih 470cc.
f.

Pola kognitif dan perseptual


Sebelum dan selama sakit pasien tidak mengalami gangguan pada indra
pendengaran,penglihatan, perasaan dan penciuman. Semua fungsi indra masih berfungsi dengan
baik. Pasien mengatakan nyeri dengan managejemen nyeri sbb:
P : Luka post operasi
Q: nyeri dirasa cekit-cekit
R : Nyeri dirasakan pada perut kuadran ke-IV
S : Nyeri dirasakan pada skala 5
T : Nyeri dirasakan terus-menerus

g.

Pola konsep diri


Pasien mengatakan ingin cepat sembuh

h. Pola koping
Tidak terkaji
i.

Pola sexual reproduksi


Pasien mengatakan sudah lupa usia berapa pertama kali menstruasi.Pasien sudah menikah dan
memiliki 2 orang anak.Sebelum sakit pola seksual pasien baik.Pasien mengatakan saat mulai
merasakan sakit pada anusnya pasien tidak nyaman saat berhubungan seksual dengan suaminya.

j.

Pola Peran dan Hubungan


Hubungan pasien dan keluarga baik dan harmonis

k.

Pola Nilai dan Kepercayaan


Pasien beragama islam

PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
: Lemah
b. Tingkat kesadaran
: Composmentis
c. TTV
: TD
120/80 mmHg
Nadi 80 x/menit
Suhu 37 C via aksila
RR
24 x/menit
d. Anthropometri
: TB
150 cm
BB
44 kg
e. Kepala
: Bentuk kepala mesoshepal, kulit kepala bersih,
tidak ada ketombe, rambut hitam bergelombang
f. Mata
: Konjungtiva tidak anemis
g. Hidung
: Bentuk simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada epitaksis,
tidak ada pernafasan cuping hidung
h. Mulut
: Mulut bibir tidak sianosis, mukosa mulut lembab berwarna merah
muda, tidak ada stomatitis, susunan gigi rapi, lengkap dan bersih
i. Leher
: Leher tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid,
trakea lurus fungsi menelan baik
j. Abdomen
: Bentuk perut datar, terdapat stoma pada kuadran kiri bawah,
warna merah muda
Au : bising usus 4 x/menit
Pa : Tidak teraba pengerasan VU, tidak teraba pembesaran
hepar dan lien
Pe : Tymphani
Ekstremitas
Atas : Tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm, capillary refill ka=ki 2
detik,
tangan kanan dan kiri tidak ditemukan edema dan sianosis
Genetalia
: Terpasang dower chateter ukuran 16, pada anus teraba benjolan
VI. DATA PSIKOLOGIS
Status Emosi
: Pasien kooperatif

VII. DATA SPIRITUAL


Tidak terkaji
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal pemeriksaan : 19 juli 2010
HEMATOLOGY
Parameter
Hasil
Hemoglobin
12,20
Hematrokit
37,3
Eritrosit
MCH
28,6
MCV
87,5
MCHC
32,7
Lekosit
12,9
LAJU ENDAP DARAH
LED 1 jam
23
LED 2 jam
49
Trombosit
372
Albumin
3,3

a.
b.
c.
d.
e.

Satuan
%
%
4,26

Normal
13-16
35-47
juta/mmk
3,5-5,6
Pg
27-32
Fl
75-96
g/dl
29-36
ribu/mmk
4-11

mm
mm
ribu/mmk
gr/dl

PROGRAM TERAPI ( 19 juli 2010)


Instruksi post operasi :
Diit lunak 1900 kkalori (bubuk,lauk,sayur)
Infuse RL 20 tpm
Injeksi cefotaxine 2x1 gram
Tramadol 3x30 gram
Bising Usus+: boleh makan

IX. ANALISA DATA


Nama : Ny. T
No CM : B 31 49 77
N
Tanggal/Jam
o
1 19 Juli 2010
12.00 WIB

DATA FOKUS
DS: Pasien mengatakan nyeri
pada perut bagian kuadran IV
Manajemen nyeri:
P : Pasien mengatakan nyeri post
op.
Q : Pasien mengatakan nyeri
terasa cekit-cekit
R : Pasien mengatakan nyeri pada
perut bag.kuadran IV
S: skala nyeri 5
T : nyeri terus menerus
DO : Pasien mengatakan

MASALAH
Nyeri akut

ETIOLOGI
Trauma
jaringan dan
reflek
spasme otot
sekunder
akibat
operasi

Ttd

19 Juli 2010
12.00 WIB

19 Juli 2010
12.00 WIB

19 Juli 2010
12.00 WIB

memegangi perut bag.yang nyeri


dan merintih kesakitan
DS : Pasien mengatakan tidak
nafsu makan
Pasien mengatakan hanya
menghabiskan porsi makan
DO :
A TB : 150cm
BB : 44kg
IMT : 19,56
B HB : 12,20 %
Albumin : 3,3 gr/dl
D Diit lunak 1900 kkalori
(bubur, lauk, sayur)
DS : Pasien mengatakan ingin
menggaruk-garuk daerah sekitar
stoma
DO : Didapatkan luka stoma yang
terlihat basah dan merah (H1)
Lekosit : 12,9 ribu /mmk
DS : Pasien mengatakan perlu
bantuan orang lain untuk
melakukan aktivitas dan tidak
leluasa bergerak
DO : aktivitas
: 2
Beepakaian : 2
Eliminasi : 2
Makan
: 2
Mobilisasi : 2
Pasien bedrest total
Keterangan pasien perlu bantuan
orang lain

Keseimbang
an nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh

Peningkatan
kebutuhan
kalori dan
kesulitan
dalam
mencerna
kalori yang
mencukupi
sekunder
akibat
kanker

Resiko
infeksi

Tempat
masuk
organism
sekundr
akibat
pembedahan
Kelemahan
atau nyeri
post operasi

Defisit
perawatan
diri

X. Diagnosa Keperawatan :
Nama : Ny. T
No CM : B 31 49 77
1.
2.

Nyeri akut b.d trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder akibat operasi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan kebutuhan kalori dan
kesulitan dalam mencerna kalori yang mencukupi sekunder akibat kanker
3. Resiko infeksi b.d tempat masuknya organism sekunder akibat pembedahan
4. Defisit perawatan diri b.d kelemahan atau nyeri post operasi
XI. RENCANA TINDAKAN
Nama : Ny. T
No CM : B 31 49 77

No
.
1.

Tanggal /Jam
19 Juli 2010
15.00 WIB

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d trauma
jaringan dan reflek
spasme otot sekunder
akibat operasi

TUJUAN
&KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x 24 jam
nyeri berkurang
dengan KH :
1. Skala nyeri
berkurang
dari 5 menjadi 3
2. Pasien mengatakan
lebih nyaman
3. Pasien terlihat
tidak memegangi
bag.yang nyeri
4. Pasien mampu
untuk melakukan
tehnik relaksasi
dengan latihan nafas
dalam dan tehnik
distraksi
5. TTV 110-140/8090 mmHg
6. Nadi 80100x/menit

INTERVENSI
1. Memonitor TTV
2. Kaji ulang
memanajemen nyeri
dan lakukan
pengkajian ulang nyeri
P,Q,R,S,T
3. Posisikan pasien
senyaman mungkin
4. Lakukan kompres
hangat kering disekitar
lluka post op
5. Ajarkan tehnik
relaksasi dengan
latihan nafas dalam
6. Ajarkan teknik
distraksi
7. Berikan obat
analgetik (tramadol)
3x30 gr sesuai advice
dokter
8. Anjurkan klien
untuk istirahat min 6-7
jam/hari
9. Massage daerah
sekitar luka post
operasi

2.

19 Juli 2010
15.00 WIB

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
peningkatan kebutuhan
kalori dan kesulitan
dalam mencerna kalori
yang mencukupi
sekunder akibat kanker

Setlah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam.
Kebutuhan nutrisi
klien ter[enuhi
dengan criteria hasil:
1. Nafsu makan
pesien meningkat
ditandai dengan
pasien mampu

1. Berikan porsi
makan sedikit tapi
sering
2. Anjurkan untuk
makan selagi makanan
masih hangat
3. Memonitor BB tiap
hari

menghabiskan 1 porsi
makan.
4. Berikan pendkes ttg
pentingnya nutrisi bagi
2. BB klien
tubuh
meningkat 0,3kg 2
hari
5. Monitor pemberian
diit
3. Nilai albumin dan
hb normal (albumin
6. Anjurkan pasien
3,5-5,0 gr/dl, Hb 13- untuk makan makanan
16 %)
yang mengandung
protein
(telur,daging,tempe,
tahu) dan makanan
yang mengandung zat
besi (sayuran
hijau,daging,dll)

3.

4.

19 Juli 2010
15.00 WIB

19 Juli 2010
15.00 WIB

Resiko infeksi b.d


tempat masuknya
organism sekunder
akibat pembedahan

Defisit perawatan diri


b.d kelemahan atau
nyeri post operasi

7. Monitor infuse RL
20tpm
Setelah dilakukan
1. Monitoring tandatindakan keperawatan tanda infeksi
selama 3x24jam
diharapkan klien
2. Proteksi infeksi
tidak terjadi infeksi
dengan cara
di area luka post
lingkungan sekitar
operasi dengan KH : harus bersih,luka tidak
1. Luka bersih,tidak
boleh kena air sampai
ada kemerahan di
jahitan di angkat
sekitar luka
3. Lakukan perawatan
2. Tidak ada pus di
luka dengan arsetif
sekitar luka
4. Cuci tangan
3. Suhu normal 36sebelum melakukan
37,5C
tindakan
4. Lekosit 4-11
ribu/mmk
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
2x24 jam diharapkan
kebutuhan sehari-hari
klien terpenuhi dg
KH:

1.monitor kemampuan
aktifitas klien
2.motivasi klien untuk
melakukan aktifitas
kebutuhan sehari hari
secara mandiri

1.pasien mandi 1 X
dengan bantuan
2. kulit pasien terlihat
bersih dan wangi
3.gigi pasien terlihat
bersih dan tidak
berbau dg
menggosok gigi 2 X
sehari

3. bantu klien dalam


melakukan aktifitas
secara mandiri
4. lakukan mobilisasi
secara bertahap

4. pasien mampu
makn 3X sehari
tanpa bantuan orang
lain

XII. TINDAKAN KEPERAWATAN


Nama : Ny. T
No CM : B 31 49 77
N
O.
1.

Tgl
20 Juli
2010
06.00WIB

07.00 WIB

07.10 WIB

Diagnose
Implementasi
keperawatan
Nyeri akut
1. Memonitor TTV
b.d trauma
jaringan dan
reflek
spasme otot
sekunder
akibat
operasi
2. Memberikan obat
analgetik (tramadol 3x30 g)
sesuai advis
Dokter
3. Memposisikan klien
senyaman mungkin

Respon
DO : Pasien kooperatif
Hasil TTV
TD :120/80 mmHg
T :37 C
N : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
DS : pasien
mengatakan mau
diperiksa TTV, pasien
mengeluh badannya
panas
DO : Pasien sudah
minum obat via oral
DS : Pasien
mengatakan bersedia
minum obat
DO : Pasien
terposisikan semi
fowler

ttd

07.20 WIB

2.

20 juli
2010
06.30

06.45

19.00

15.00

12.00

4.Mengajarkan teknik
relaksasi dengan cara latihan
nafas dalam

Ketidakseim
bangan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh b.d
peningkatan
kebutuhan
kalori dan
kesulitan
dalam
mencerna
kalori yang
mencukupi
sekunder
akibat
kanker

1. Menganjurkan pasien
makan dengan porsi sedikit
tapi sering

2. Menganjurkan makan
selagi
makanan masih hangat

DS : Pasien
mengatakan nyaman
dan nyerinya
berkurang
DO : Latihan nafas
dalam
DO : pasien kooperatif
DS : Pasien
mengatakan iya saya
akan melakukan
DO : Pasien terlihat
melakukan relaksasi
pada jam 14.00
DS : pasien
mengatakan lebih
nyaman
DS : Pasien bersedia
dan melakukan makan
sedikit tapi sering.
DO : Pasien mampu
menghabiskan 1 porsi
makan
DS : Pasien
mengatakan makan
lebih enak dan nikmat
DO : Pasien terlihat
lahap dalam makan

DO : kenaikan BB 0,1
kg, TB : 150, BB : 44,1
3. memonitor BB /hari
kg, IMT : 19,6
DS :pasien menyetujui
untuk dimonitor
kenaikan BB
DS : pasien
mengatakan bersedia
4.memberikan penkes tentang mendengarkan penkes
pentingnya nutrisi bagi tubuh DO : pasien kooperatif
dengan menajukan
pertanyaan, yang
diajukan ke perawat
DO : pasien mekan 3 x
sehari,sesuai diit yang
5.memonitor pemberian diit
diberikan
DS:-

15.00

3.

20 juli
2010
08.00

08.15

08.20

DS: pasien
mengatakan akan
6.Menganjurkan pasien untuk memperbanyak makan
makan makanan yang
makanan yang
mengandung protein dan zat
mengandung protein
besi.
dan zat besi.
DO: pasien
menganggukan tanda
setuju
Resiko
1. Memonitor
DO : luka
infeksi b.d
Anda tanda tanda infeksi
memerah,tidak
tempat
ditemukan push
masuknya
DS : pasien
organism
mengatakan tidak
sekunder
merasakan panas
akibat
2. Memproteksi dengan cara
didaerah sekitar luka
pembedahan lingkungan sekitar harus
bersih, luka tidak boleh kena DO : Pasien
air selama jahitan tidak
mengangguk tnda
diangkat
setuju dan bertanya
beberapa alasan
DS : Pasien
mengatakan mengerti
dan akan berupaya
3. Melakukan perawatan luka memproteksi lukanya

08.30

4.

20 juli
2010
06.30

4.mencuci tangan sebelum


melakukan tindakan

Defisit
perawatan
diri b.d
kelemahan
atau nyeri
post operasi

1.memonitor kemampuan
aktifitas klien seperti makan,
mandi, dan eliminasi

2.membantu klien dalam

DO : luka terlihat
memerah dan pasien
meringis menahan
sakit
DS : pasien
mengatakan mau
dilakukan parawatan
luka
DS: pasien setuju dan
mengerti
DO:DS : pasien
mengatakan belum
mampu melakukan
sendiri masih perlu
bantuan orang lain.
DO : terlihat keluarga
pasien membantu
aktivitasnya

melakukan aktifitasnya
secara mandiri.

06.30

3. melakukan mobilisasi
secara bertahap dimulai
dalam aktifitas ringan seperti
ganti baju dan ROM

06.30

4. memotivasi klien untuk


melakukan aktivitas secara
mandiri.

06.30

DS: pasien
mengatakan akan
mencoba makan secara
mandiri.
DO : pasien terlihat
berusaha melakukan
aktifitasnya sendiri.
DS : pasien
mengatakan mampu
melakukan ROM dang
anti baju walaupun
dalam pengawasan
DO:pasien berusaha
melakukan aktivitas
mandiri
DS : pasien
mengatakan mau
melakukan kebetuhan
secara mandiri
DO : pasien selalu
mencoba secara
mandiri walau dibawah
pengawasan.

XIII. EVALUASI
Nama : Ny. T
No CM : B 31 49 77
Tgl/jam
21 Juli 2010
08.00

Diagnosa Keperawatan

Catatan Perkembangan

Nyeri akut b.d trauma


jaringan dan reflek spasme
otot sekunder akibat
operasi

S: Pasien mengatakan nyerinya sudah


berkurang dan merasa lebih nyaman,
dengan pengkajian ulang nyeri
P: pasien mengatakan nyeri terasa
cekit-cekit
Q: pasien mengatakan nyeri karena
post op
R: pasien mengatakan nyeri pada

TTD

22 juli 2010
08.00

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh b.d peningkatan
kebutuhan kalori dan
kesulitan dalam mencerna
kalori yang mencukupi
sekunder akibat kanker

25 juli 2010
08.00

Resiko infeksi b.d tempat


masuknya organisme
sekunder akibat
pembedahan

23 juli 2010
08.00

Defisit perawatan diri b.d


kelemahan atau nyeri post
operasi

perut kuadran IV
S: Skala nyeri3
T: pasien mengatakan nyeri kadangkadang
O: Pasien tampak lebih nyaman dan
terlihat tidak memegangi perut bagian
perut yang nyeri
TD : 120/80 mmhg
N : 20 x / menit
A: masalah nyeri akut teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi 6 dan 7
S: pasien mengatakan mau makan dan
mampu menghabiskan 1 porsi
makanan.
O : TB : 150 cm, BB : 44,1 kg , IMT :
19,6
Albumin : 3,7 gr/dl
Hb : 14,6 %
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi 1, 5, 6
S : pasien mengatakan nyerinya
berkurang dan tidak gatal.
O : disekitar area luka terlihat
kemerahan tetapi tidak timbul push
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi 1, 2 , 3, 4,5
S : pasien mengatakan mampu
memenuhi kebutuhan sehari hari
secara mandiri meskipun kadang
masih memerlukan bantuan orang
lain.
O : pasien mempu makan sendiri
tanpa bantuan orang lain.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1, 2 , 3 ,4