Anda di halaman 1dari 5

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

Nama Pasien
Alamat
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
No. RM
Diagnosis

Untuk Dokter Muda


Handini Graha Norma Putri
09711190
26 desember 2014
RSUD Pacitan

Tanda Tangan

Ny. S
Kebonagung, Pacitan
46 tahun
Perempuan
Ibu rumah tangga
145131
OD keratitis

ANAMNESIS
Keluhan utama

Penurunan pengelihatan mata kanan

Riwayat penyakit
sekarang

7 hari yang lalu pasien merasakan pengelihatannya tidak jelas dan


kabur. Kepala bagian kanan cekot-cekot. Mata kanan merah (+),
perih (-), gatal (-), mblobok (-). Mata seperti mengganjal dan
kelilipan, tidak ada riwayat trauma. Sejak dulu sering mengeluhkan
mata kering dan sering gatal.

Riwayat penyakit
dahulu

1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan matanya sering terasa


kering, ngeres seperti kelilipan. Namun biasanya akan hilang
setelah diberi obat tetes mata yang dibeli di warung.
Riwayat darah tinggi (-). DM (-) masih kontrol rutin di mantri.
Riwayat gigi berlubang (+). Riwayat sakit reumatik (-). Riwayat
penyakit lainnya (-)

Riwayat penyakit
keluarga
Kesimpulan
anamnesis

Riwayat darah tinggi (-). Riwayat penyakit gula tidak diketahui.


Seorang wanita 46 tahun dengan keluhan penglihatan kabur sejak 1
minggu yang lalu. Mata kanan terasa gatal, merah, nyeri pada mata
dan kepala sebelah kanan,

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

: Baik

Status Gizi

: Normal

Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign

: Tekanan Darah

: 120/80

Nadi

: 72 x/ menit

Respirasi

:-

Suhu

:-

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Pemeriksaan
Visus jauh
Refraksi

Penilaian
Dikerjakan
Tidak

OD

OS

2/60
Hipermetrop

6/40
Hipermetrop

presbiop
Positif
Positif

presbiop
Positif
Positif

OD

OS

dbn

Dbn

Simetris
Simetris
dbn
Hiperemis

Simetris
Simetris
dbn
Hiperemis

(-)
dbn
dbn

(-)
dbn
dbn

Bengkak (-)
dbn

dbn
dbn

Koreksi
Visus dekat
Proyeksi sinar
Persepsi warna (merah,

hijau)

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Pemeriksaan
1. Sekitar mata
Supercilia
2. Kelopak mata
Pasangan
Gerakan
Lobar rima
Kulit
Tepi kelopak
Margointermarginalis
3. Apparatus lakrimalis
Sekitar gld lakrimalis
Sekitar saccus
lakrimalis
Uji fluoresin
Uji regurgitasi
4. Bola mata
Pasangan
Gerakan
Ukuran
5. Tekanan bola mata
6. Konjungtiva
K. Palpebra superior

Penilaian
Dikerjakan
Tidak

dbn
Bebas,

dbn
Bebas,

Simetris
dbn
Normal

Simetris
dbn
Normal

Injeksi

Injeksi

K. Palpebra inferior

K. Fornik

K. Bulbi

konjungtiva

konjungtiva

(-),

(-),

Membran

Membran

(-)
Injeksi

(-)
Injeksi

konjungtiva

konjungtiva

(-),

(-),

Membran

Membran

(-)
Injeksi

(-)
Injeksi

konjungtiva

konjungtiva

(-)
Injeksi

(-)
Injeksi

konjungtiva

konjungtiva

(-),

(-),

Membran

Membran

(-),

(-)

CI (+),
PCI (+)
7. Sklera
Episklera
8. Kornea
Ukuran
Pemeriksaan
Kecembungan
Limbus
Permukaan
Medium
Dinding belakang
Uji Fluresin
Placido
9. Camera oculi anterior
Ukuran kedalaman
Isi
10. Iris
Warna
Pasangan
Gambaran
Bentuk
11. Pupil
Ukuran
Bentuk

dbn

dbn

10 mm

10 mm

OD

OS

Keruh (+)
Tidak licin,

Keruh (-)
Licin

Erosi (+),

Nebula

Infiltrat (-),

kornea (+)
Kesan jernih
Kesan jernih

Penilaian
Dikerjakan
Tidak

Dangkal
Keruh

Dalam
Jernih

Coklat tua
Dbn
Radier
Bulat

Coklat tua
dbn
Radier
Bulat

3 mm
Bulat

2 mm
Bulat

Tempat
Tepi
Reflek direk

Sentral
Fibrin (-),

Sentral
Fibrin (-),

Synechia (-)
Positif

Synechia (-)
Positif

lambat
Positif

Positif

Ada
Jernih
Sentral
-

Ada
Jernih
Sentral
-

Fundus

dbn

Reflek indirek

lambat

12. Lensa
Ada/Tidak ada
Kejernihan
Letak
Warna kekeruhan
13. Korpus viterum

tidak dapat
dilihat

14. Reflek fundus

karena
edema
kornea

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD :

OS :

Injeksi silier (+)


Erosi kornea (+)
Edema kornea (+)
Fibrin pada pupil (-)
Synechia (-)
TIO normal
COA keruh

Injeksi konjungtiva (-)


Erosi kornea (-)
Nebula kornea (+)
Edema kornea (-)
Fibrin pada pupil (-)
Synechia (-)
TIO normal
COA jernih

DIAGNOSIS BANDING
OD
OS

Keratitis pungtata superfisial, hipermetrop presbiop


Hipermetrop presbiop

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
1. USG mata

TERAPI
Kausal

Vigamox ed 6x OD
Erla eo 2xOD

Simptomatik
Suportif

PROGNOSIS
Ad
Ad
Ad
Ad

visam
sanam
vitam
kosmetikam

Dubia
Dubia
Dubia
Dubia

ad
ad
ad
ad

bonam
bonam
bonam
bonam

EDUKASI
1.
2.
3.
4.

Jika gatal jangan dikucek


Jika berair atau nyrocos di bersihkan menggunakan tissu
Menggunakan obat secara teratur
Kontrol 1 minggu setelah pengobatan.