BAB I

PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang
Kemajuan teknologi di berbagai bidang kehidupan terutama di
bidang kesehatan menuntut Sumber Daya Manusia selalu ditingkatkan,
sebagai salah satu unit fungsional bidang kesehatan diharuskan selalu
meningkatkan

ilmu

pengetahuannya

melalui

pendidikan

maupun

pelatihan.Barbagai keadaan dan komplikasi penyakit dapat mempengaruhi

AV-Shunt baik sebelum maupun setelah operasi maka dengan itu tenaga
medis maupun tenaga medis hemodialisis berperan penting mulai dari
menyarankan dan memotivasi pasien untuk AV-Shunt, memberikan
informasi yang adequate tentang AV-Shunt, mengatasi dan mengobservasi
berbagi komplikasi Selama pengunaan AV-Shunt dan tentunya memelihara
AV-Shunt selama AV-Shunt digunakan.
AV-Shunt adalah Peroses penyambungan ( anstomosis ) pembuluh
darah vena dan arteri dengan tujuan untuk memperbesar aliran darah vena
supaya dapat digunakan untuk keperluan hemodialisis. Tujuan dari
pembuatan shunt ini adalah agar aliran darah yang masuk ke dalam vena
bertambah banyak, atau debit darah yang masuk ke dalam vena menjadi
banyak. Vena yang sudah disambung ke arteri ini akan dikanulasi untuk
dihubungkan ke mesin cuci darah. Av shunt ini bisa dikerjakan di lengan
bawah, ataupun di dekat dengan lipatan siku. Av shunt yang dilakukan di
lengan bawah memiliki nama yang spesifik seperti nama yang pertama
kali membuat yaitu brescia-cimino. sehingga av shunt yang dikerjakan di

lengan bawah dikenal dengan CIMINO. Sedangkan yang dilakukan di

lengan atas dinamakan av shunt cubiti.
Pemasangan A-V Shunt dilakukan bukan pada saat pasien datang
ke UGD. Terlebih dahulu dilakukan perbaikan keadaan umum, seperti
hemodialisa dengan double lumen dan transfusi darah, sehingga pasien
tidak overload, Hb meningkat dan ureum menurun. Maturasi primer
brakiosefalika fistula membutuhkan waktu 8-12 minggu. Hal ini yang
kadang dalam praktek sering tidak diketahui oleh pasien sehingga
prosedur hemodialisis melalui akses belum dapat langsung dilakukan
paska operasi sampai terjadi maturasi dari internal A-V shunt tersebut

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
5

2.1

AV SHUNT

2.1.1

Anatomi Fisiologi A-V (Arteri Vena) Shunt

Pembuluh darah adalah bagian dari sistem sirkulasi dan berfungsi
mengalirkan darah ke seluruh tubuh. Jenis-jenis yang paling penting
adalah arteri dan vena, disebut demikian karena mereka membawa darah
keluar atau masuk ke jantung. Kerja pembuluh darah membantu jantung
untuk mengedarkan sel darah merah keseluruh tubuh dan mengedarkan
sari makanan, oksigen dan membawa keluar karbondioksida.

Gambar 2.1 Arteri Vena Shunt

A. PEMBULUH ARTERI
Arteri merupakan pembuluh darah yang keluar dari jantung yang
membawa darah ke seluruh tubuh dan alat tubuh. Pembuluh darah yang
paling besar yang keluar dari ventrikel sinistra disebut aorta. Arteri
mempunyai dinding yang tebal dan kuat, tetapi mempunyai sifat yang
sangat elastis dan terdiri dari 3 lapisan, yaitu tunika intima, tunika media,
dan tunika eksterna. Arteri mendapat darah dari pembuluh derah halus
yang ,engalir didalamnya dan berfungsi memberi nutrisi pada pembuluh
6

yang bersangkutan yang disebut vosa vasorum. Arteri dapat berkontraksi

dan berdilatasi yang disebabkan pengaruh susunan saraf autonom.
1. Lapisan pembuluh darah arteri :
Tunika Intima ( interna ) merupakan lapisan yang paling dalam,
berhubungan dengan darah, dan terdiri dari lap[isan endothelium dan
jaringan fibrosa.
Tunika media merupakan lapisan tengah yang terdiri dari jaringan
otot polos, sifatnya sangat elastic dan mempunyai sedikit jaringan
fibrosa. Arteri dapat berkontraksi dan berdilatasi karena susunan otot
tunika ini.
Tunika Eksterna (adventisia) merupakan lapisan yang paling luar,
terdiri dari jaringan ikat gembur untuk memperkuat dinding arteri
dan jaringan fibrotic yang alastis.
2. Sirkulasi darah aorta
Aorta merupakan pembuluh darah arteri yang paling besar, keluar
dari jantung bagian ventrikel sinistra melalui aorta asenden, membelok
ke belakang melalui radiks pulmonalis sinistra turu sepanjang kolumna
vertyebralis, dan menembus diafragma turun ke abdomen. Jalan aorta
terdiri dari 3 bagian yaitu Aorta asendens, arkus aorta, dan aorta
desenden :
a. Aorta Asendens muncul pada basis ventrikel kiri berjalan ke atas dan
ke depan, panjangnya kira-kira 5cm, mempunyai 2 cabang, yaitu
arteri koronaria dekstra dan arteri koronaria sinistra.

 Arteri koronaria dekstra berasal dari sinus anterior. Aorta

memberikan darah untuk belahan jantung sebelah kanan untuk
menghidupi sel-sel otot miokardium.
Arteri koronaria Sinistra memberikan darah untuk jantung sebelah
kiri yang berasal dari sinus posterior aorta untuk menghidupi otot
lapisan miokardium.
b. Arkus Aorta merupakan lanjutan dari aorta asendens yang
melengkung kea rah kiri, terletak di belakang manubrium sterni,
berjalan keatas, ke belakang, dank e kiri depan trakea kemudian
berjalan kebawah sebelah kiri trakea setinggi angulus sterni. Arkus
aorta mempunyai cabang, yaitu a. brakhiosefalika, a. subklafia
sinistra, dan a. karotis komunis sinistra. Bagian yang melengkung
kea rah kiri didepan trakea sedikit turu ke bawah sampai ke vertebrae
torakalis ke-4. Arkus aorta mempunyai tiga cabang, yaitu arteri
anonima, arteri karotis komunis sinistra, dan arteri subklavia sinistra.
Arteri Anonima merupakan arteri terbesar setelah arkus aorta
yang mempunyai cabang arteri karotis komunis dekstra yang
memberikan darah untuk anggota gerak atas kanan.
Arteri karotis komunis sinistra memberikan darah untuk kepala.

Arteri Subklavia Sinistra memberikan darah untuk anggota gerak

atas kiri.
c. Aorta Desenden merupakan lanjutan dari arkus aorta, menurun mulai
dari vertebrae torakalis ke-4 sampai vertebrae lumbalis ke-4. Aorta
8

berjalan di sebelah kiri korpus vertebrae setinggi angulus sterni

kemudian berjalan ke bawah mediasstinum vertebrae ke-12 melewati
hiatus aortikus diafragma digaris tengah dan berlanjut ke bawah
sampai lumbalis ke-4. Aorta desenden mempunyai 2 cabang, yaitu
aorta torakalis dan aorta abdominalis.
Aorta Torakalis berawal dari sebelah kiri tepi bawah korpus
vertebrae torakalis ke-4 setinggi angulus sterni kemudian berjalan
ke bawah dalam mediasstinum posterior sampai vertebrae torakal
ke-12 melewati hiatus aortikus diafragma.
Aorta Abdominalis mulai pada vertebrae torakalis ke-12 sampai
ke lumbalis ke-4. Aorta abdominalis bercabang 2, yaitu a. iliaka
komunis dekstra dan a. iliaka komunis sinistra.

B. PEMBULUH VENA
Pembuluh darah vena merupakan kebalikan dari pembuluh darah
arteri yang membawa darah dari alat alat tubuh masuk kedalam jantung.
Bentuk dan susunannya hampir sama dengan arteri. Katup pada vena yang
terdapat disepanjang pembuluh darah berfungsi untuk mencegah dari tidak
kembali lagi ke sel atau jaringan. Vena yang terbesar adalah vena
pulmonalis, vena mempunyai cabang, yaitu venolus yang selanjutnya
menjadi kapiler.
Pembuluh balik vena adalah pembuluh yang membawa darah
menuju

jantung.

Darahnya

banyak

mengandung

karbondioksida.

Umumnya terletak dekat permukaan tubuh,tampak kebiruan .Dinding

pembuluhnya tipis dan tidak elastis ,jik a diraba denyut jantungnya tidak
terasa .Pembuluh vena mempunyai katup sepanjang pembuluhnya .Katup
sepanjang pembuluhnya .Katup ini berfungsi agar darah tetap mengalir
satu darah.Dengan adanya katuo tersebut,aliran darah tetap mengalir
menuju jantung .Jika vena terluka darah tidak memancar tetapi mermbes
dari seluruh tubuh pembuluh darah balik bermuara menjadi satu.
Pembuluh darah balik besar ,yang disebut vena cava. Pembuluh
darah ini masuk kejantung melalui serambi kanan. Setelah menjadi
pertukaran gas diparu-paru ,darah mengalir ke jantung lagi melalui vena
paru-paru. Vena ini membawa darah yang kaya oksigen, jadi darah dalam
semua pembuluh vena pulmonalis. Salah satu penyakit menyerang
pembuluh balik adalah varises.
1. Vena yang masuk ke jantung
a. Vena Kava Superior, merupakan vena besar yang menerima darah
dari bagian atas leher dan kepala yang di bentuk oleh persatuan dua
vena brakhiosefalika yang masuk ke dalam. atvium dektra. Vena
azigos bersatu pada permukaan posterior vena kava superior sebelum
masuk ke pericardium.
b. Vena kava inferior, menerima darah dari alat-alat tubuh bagian
bawah, menembus sentrum tendineum setinggi vertebrae thorakalis,
dan masuk ke bagian terbawah atrium dekstra.
c. Vena Pulmonalis. Dua vena pulmonalis yang meninggalkan paruparu membawa darah teroksigenasi (banyak mengandung oksigen)
dan masuk ke atrium sinistra.

10

2. Vena yang bermuara pada vena kava superior

Vena yang berawal tepat di belakang angulus mandibulare dan menyatu
dengan vena aurikularis posterior lalu turun melintasi m.sternoklaido
mastoideus tepat di atas clavikula dan menembuh fasia servikalis
profunda dan mencurahkan isinya ke vena sublavia. Cabang-cabangnya
yaitu : vena aurikularis posterior, vena retromandibularis menerima
darah dating dari mandibularis, vena jugularis eksterna posterior yang
mengurus bagian kulit kepala dan leher bergabung dengan vena
jugularis eksterna, vena supraskapularis menerima darah dari otot bahu
bagian atas, dan vena jugularis anterior, berawal tepat di bawah dagu,
menyatu turun ke leher diatas insisura jugularis, berjalan ke bawah
m.sternoklaidomastoideus dan mencurahkan isisnya ke vega jugularis
eksterna.
3. Vena yang bermuara ke vena kava interna
a Vena torasika interna, bersatu membentuk pembuluh darah tunggal
dan mengalirkan darah ke vena brakhiosefalika
b. Vena dinding anterior dan lateral abdomen. Darah vena dikumpulkan
ke jalinan vena-vena dari umbilicus dan dailirkan ke vena aksilaris
melalui vena torakalis lateralis dank e bawah vena femoralis melalui
vena epigastrika superfisialis.

11

Gambar 2.2 Perbandingan arteri dan vena

Tabel 2.1

Perbedaan antara arteri dan vena

No Pembeda

Pembuluh darah arteri

Pembuluh darah vena

Dinding pembuluh

Lebih tebal

Lebih tipis

Lumen / salran

Sempit

luas

Katup

Tidak ada

Ada
disepanjang
pembuluh,
berfungsi
untuk
mencegah
terjadinya arus balik,
sehingga arah aliran
hanya ke satu arah

Aliran darah

Meninggalkan jantung

Menuju jantung

Tekanan darah

Kuat

lemah

denyutan

Terasa, seirama
denyut jantung

C. ION

ESSENSIAL

YANG

JANTUNG.
1. Pengaruh Ion Kalium (K)

12

denganTidak ada

MEMPENGARUHI

KERJA

Kelebihan Kalium dalam cairan ekstrasel menyebabkan jantung

menjadi sangat dilatasi dan lemas serta frekuensi jantung lambat.Kalium
dalamjumlah yang sangat besar juga dapat menghambat hantaran impuls
jantungdari atrium ke ventrikel melalui berkas A-V. Peningkatan
konsentrasikalium hanya 8-12 mEq/1liter 2 samai 3 kali normal biasanya
akanmenyebabkan

kelemahan

jantung

sedemikian

rupa

sehingga

akanmenyebabkan kematian.Semua pengaruh kelebihan kalium ini

disebabkanoleh pengurangan negativitas potensial membran istirahat
akibatkonsentrasi kalium yang tinggi dalam ekstrasel. Waktu potensial
membranmenurun, intensitas potensial aksi juga berkurang, yang
membuatkontraksi jantung secara progresif makin lemah, karena kekuatan
potensialaksi sangat menentukan kekuatan kontraksi
2. Pengaruh Ion Kalsium (Ca)
Kelebihan ion kalsium menyebabkan efek yang hampir berlawanan
dengan efek ion kalium, menyebabkan jantung berkontraksi spastik. Hal
ini disebabkan oleh efek langsung ion kalsium untuk merangsang proses
kontraksi.Sebaliknya, defisiensi ion kalsium menyebabkan jantung
lemas.Perubahan ion kalsium selama kehidupan jarang cukup banyak
untuk mengubah fungsi jantung, pengurangan konsentrasi ion kalsiumyang
besar

biasanya

akan

mematikan

orang,

karena

tetani

yang

timbulsebelumnya akan mempengaruhi jantung dengan bermakna, dan

peningakatan

konsentrasi

ion

kalsium

sampai

tingkat

yang

akanmempengaruhi jantung dengan bermakna hampir tidak pernah

terjadikarena ion kalsium diendapkan dalam tulang atau kadang-kadang

13

dismbarang tempat dalam jaringan tubuh sebagai garam kalsium yang

tidak larut sebelum tingkat tesebut dicapai.
3. Pengaruh Ion Natrium (Na)
Kelebihan ion natrium menekan fungsi jantung, suatu efek yang sama
seperti ion kalium,tetapi dengan alasan yang berbeda sama sekali. Ion
natrium bersaing dengan ion kalsium pada beberapa tempat yang tidak
diketahui pada proses kontraksi otot sedemikian rupa sehingga makin
besar konsentrasi ion natrium dalam cairan ekstrasel makin kurang
efektivitas ion kalsium menyebabkan kontraksi bila terdapat potensil
aksi.Akan tetapi, dipandang dari segi praktisnya, konsentrasi ion
natriumdalam cairan ekstrasel mungkin tidak pernah cukup tinggi
meskipundalam keadaan patologis yang berat, untuk menyebabkan
perubahankekuatan otot jantung yang bermakna. Akan tetapi, konsentrasi
natrium yang sangat rendah, seperti yang terdapat pada introksikasi air,
sering menyebabkan kematian karena fibrilasi jantung. Tekanan Darah
(Faktor yang Mempengaruhi, Batasan Normotensi)
D. TEKANAN ATAU DENYUT JANTUNG
Berkaitan dengan menguncup dan mengembangnya jantung , dikenal
2 macam tekanan darah yaitu :

a. Sistole

14

Peristiwa menguncupnya bilik dan darah keluar dari jantung

(jantung kontraksi). Pada orang normal tekanan nya sekitar 120
mm Hg.
b. Diastole
Peristiwa mengembangnya bilik jantung dan darah masuk ke
jantung (jantung relaksasi), pada orang normal tekanannya sekitar
80 mm Hg.
PO2 dan PCO2 yg ada di kapiler akan sama dengan yg ada di vena.
Oleh karena itu, pembuluh kapiler di paru tersebut akan berubah fungsi
menjadi SHUNT (jalan pintas menghubungkan arteri-vena).
2.1.2 Shunt dibagi menjadi 2 :
1. Shunt anatomis : dinding kapiler rapat, sehingga tidak terbuka untuk
pertukaran gas Normalnya cuma 2-3% dari seluruh kapiler yg ada di
dalam tubuh. Shunt ini dapat dikurangi dengan melakukan olahraga
teratur, sehingga kapiler dalam tubuh kita dapat berfungsi sebagai
kapiler, bukan sebagai shunt (jalan pintas).
2. Shunt fisiologis : disebabkan karena alveolinya kolaps atau alveoli terisi
substansi lain selain udara misalnya karena infeksi pneumonia yg
mengakibatkan alveoli terisi cairan eksudat maupun transudat.

Di beberapa tempat pada tubuh ada bagian yg akan menurunkan

rasio ventilasi-perfusi tetapi tidak dapat dihindari karena struktur
anatominya, sehingga tidak dapat diubah. Misalnya :
15

1. Pada sirkulasi thebesian, yg merupakan bagian dari sirkulasi coroner yg

memberi makan ventrikel kiri (arteri coronaria sinistra). Vena thebesian
tidak kembali ke sinus coronarius tetapi langsung ke ventrikel kiri,
sehingga vena ini PCO2 nya tinggi dan akibatnya akan menurunkan
PO2 di ventrikel kiri.
2. pada sirkulasi bronchial, cabang dari aorta ke arteri bronkialis akan
memberi makan paru dan saluran pernapasan. Venanya 2/3 bagian akan
bergabung dengan vena cava sebagian lagi kurang lebih 1/3 akan
bergabung dengan vena pulmonalis, sehingga akan menurunkan PO2 di
ventrikel kiri.
Karena adanya kedua hal ini tekanan parsial oksigen yg ada di
alveoli dan aorta berbeda. Di alveoli + 150mmHg setelah masuk ke
ventrikel kiri tekanan parsialnya akan berkurang tetapi tidak banyakyaitu
sekitar 92-95mmHg. Ada juga shunt karena kelainan jantung congenital,
adanya hubungan antara jantung bagian kanan dan kiri(teratology of
Fallot) dan pulmonary pathology (athelectasis/pneumonia).
Jika V/Q = tak hingga .Berarti tidak ada aliran darah PO2 dan
PCO2 yg ada di alveoli akan sama dengan tekanan gas inspirasi, daerah yg
mengalami

hal

ini

disebut

ruang

rugi

alveolar

Berdasarkan ventilasi dan perfusinya, paru-paru memiliki 3 macam

daerah , yaitu :
daerah yg perfusi dan ventilasinya baik (ideal) : paru bagian basis.
daerah yg perfusi baik tetapi ventilasi kurang : shunt intrapulmoner.

16

 daerah yang tidak mendapat perfusi yg baik tetapi ventilasi baik : ruang
rugi alveolar.
Jika paru tidak mendapatkan ventilasi, maka akan mengalami
hypoxemia (kekurangan oksigen pada darah), yg dapat mengakibatkan
hypoxia

(kekurangan

oksigen

pada

jaringan

dimana-mana)

Pada orang yg normal, rasio ventilasi-perfusi pada seluruh lapangan paru

bervariasi. Tapi rasionya tidak boleh jauh2 dan harus sesuai antara
ventilasi dan perfusi. Jika tidak sesuai, maka disebut ventilation-perfusion
mismatch yg merupakan penyebab utama hypoxemia dan gangguan
oksigenasi pada organ2 tubuh.
2.1.3

Definisi A-V Shunt

Suatu tindakan pembedahan dengan cara menghubungkan arteri
radialis dengan vena cephalica sehingga terjadi fistula arteriovena sebagai
akses dialisis.

Gambar 2.3 Before A-V Shunt

17

Gambar 2.4 After A-V Shunt

2.1.4 Ruang Lingkup
Operasi A-V Shunt yang dilakukan merupakan implementasi dari
panduan Dialisis Outcomes Quality Initiative (DOQI) pada manajemen
penatalaksanaan akses vaskular tahun 1997. Melibatkan berbagai disiplin
ilmu antara lain ahli nefrologi, ahli bedah, dan ahli radiologi intervensi.
Operasi A-V shunt dilakukan secara side to side anastomosis atau
side to end anastomosis atau end to end anastomosis antara arteri radialis
dan vena cephalica pada lengan non dominan terlebih dahulu. Operasi
dilakukan pada lokasi paling distal sehingga memungkinkan dilakukan
operasi lebih proksimal jika gagal. Dapat dilakukan pada ekstremitas
bawah jika operasi gagal atau tidak dapat dilakukan pada ekstremitas atas.
2.1.5 Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan yang penting ialah kondisi jantung dan paru
sehubungan dengan pasien terlentang saat operasi. Bila pasien sesak dalam
posisi terlentang maka harus dilakukan perbaikan fungsi jantung dan paru.
Pada pemeriksaan local dilihat kondisi kulit,edema atau tidak, patensi
vena, diameter vena, adanya trauma/hematom, idealnya untuk vena lebih
dari 2 mm degan panjang yang cukup, denyut arteri yang cukup kuat serta
tidak teraba sklerotik (sering pada arteri subklavia).
2.1.6 Pemeriksaan Penunjang
Bila potensi arteri ataupun vena diragukan secara klinis maka
dapat

dilakukan

pemeriksan

duples

sonografi (scanning)

untung

menilainya. Adanya abnormalitas pada pemeriksaan fisik sebaiknya di

18

konfirmasi dengan pemeriksaan arteri, pada beberapa kasus angiography

diindikasikan, laboraturium : darah rutin, waktu perdarahan dan
pembekuan.
2.1.7 Syarat arteri vena shunt yang baik :
1. Memudahkan akses berulang ke sirkulasi
2. Aliran darah dapat ditutup secara cepat dengan relative mudah
3. Tahan lama dalam pemakaian dengan sedikit intrevensi
4. Bebas dari komplikasi mayor
5. Tahan terhadap infeksi
2.1.8 Kompikasi pada A-V Shunt
Menurut ( Ronco : 2004, Sumer DS, 1987, Suzane C,2002 )
komplikasi A-V Shunt meliputi :
1. Insufisiensi pada vena yang mengalami dilatasi
2. Perdarahan pada tahap awal pemasangan
3. Trombosis, pada fase awal maupun lanjut
4. Aneurisma pada vena yang di-shunt sehingga bisa mempersulit
hemostasis jika berdarah
5. Iskemia pada tangan dan steal syndrome
6. cardiac failure karena karena peningkatan preload jantung
7. hipertensi vena, yang bisa menyebabkan oedema.

19

Gambar 2.5 Hipertensi Vena

2.1.9 Indikasi operasi
Pasien dengan End Stage Renal Disease (ESRD) yang
memerlukan akses vaskular untuk dialisis berulang dan jangka panjang.
2.1.10 Kontra indikasi operasi
1. Lokasi pada vena yang telah dilakukan penusukan untuk akses cairan
intravena, vena seksi atau trauma.
2. Pada vena yang telah mengalami kalsifikasi atau terdapat atheroma.
3. Tes Allen menunjukkan aliran pembuluh arteri yang abnormal.
2.1.11 Algoritma
Berdasarkan K/DOQI guidelines tahun 2000, pemilihan AV shunt
dilakukan pada :
1. Arteri radialis dengan vena cephalica (Brescia Cimino)
2. Arteri brachialis dengan vena cephalica
3. Bahan sintetik A-V graft (ePTFE = expanded polytetrafluoroethylene)
4. Arteri brachialis dengan vena basilika
5. Kateter vena sentral dengan cuff
2.1.12 Teknik Operasi
1.

Dilakukan desinfeksi lapangan operasi dengan larutan antiseptik, lalu

dipersempit dengan linen steril.

2.

Penderita dilakukan anestesi lokal dengan lignocaine 1% (lidocain)

yang dapat ditambahkan epinefrin untuk mengurangi perdarahan. Dapat
20

pula dilakukan anestesi blok yang mana memberikan keuntungan

dengan ikut dihambatnya sistem saraf simpatis sehingga menghambat
vasospasme.
3.

Pada pergelangan tangan dilakukan insisi bentuk S atau longitudinal

atau tranversal, lalu diperdalam dan perdarahan yang terjadi dirawat.

4.

Flap kulit sebelah lateral diangkat sehingga vena cephalica terlihat lalu
disisihkan sejauh kurang lebih 3 cm untuk menghindari trauma pada
cabang saraf radialis.

5.

Arteri radialis dapat dicapai tepat sebelah lateral dari muskulus flexor
carpi radialis dengan cara membuka fascia dalam lengan bawah secara
tranversal tepat diatas denyut nadi.

6.

Kemudian arteri radialis tersebut disisihkan sejauh 2 cm dengan

melakukan ligasi cabang-cabang arteri kecilnya. Anastomosis dapat
dilakukan secara end to end atau end to side atau side to side.

7.

Pada tehnik end to side, dengan benang yang diletakkan tepat dibawah
arteri radialis yang disisihkan kemudian arteri tersebut diklem
menggunakan klem vaskular.

8.

Menggunakan mata pisau no 11, dilakukan insisi arteri radialis sejajar

sumbu sesuai dengan diameter vena cephalica yang telah dipotong.

9.

Kemudian dilakukan penjahitan anastomosis menggunakan benang

monofilamen 6-0 atau 7-0.

21

10. Perdarahan

yang masih ada dirawat dan kemudian luka pembedahan

ditutup dengan langsung menjahit kulit.

11. Kemudian

dilakukan pembebatan sepanjang lengan bawah.

2.1.13 Komplikasi operasi

Komplikasi pasca pembedahan ialah terjadi stenosis, trombosis,
infeksi, aneurysma, sindrom steal arteri, gagal jantung kongestif :
a. Stenosis
Stenosis dapat terjadi akibat terjadinya hiperplasia intima vena
cephalica distal dari anastomosis pada A-V shunt radiocephalica
sehingga A-V shunt tidak berfungsi. Sedangkan pada penggunaan
bahan sintetis ePTFE terjadi stenosis akibat hiperplasia pseudointima
atau neointima. Stenosis merupakan faktor penyebab timbulnya
trombosis sebesar 85%.
Hiperplasis intima timbul karena terjadinya cedera vaskular yang
ditimbulkan baik oleh karena operasinya ataupun kanulasi jarum
yang berulang yang kemudian memicu terjadinya kejadian biologis
(proliferasi sel otot polos vaskular medial sel lalu bermigrasi
melalui intima proliferasi sel otot polos vaskular intima ekskresi
matriks ekstraselular intima).
Tekanan arteri yang konstan pada anatomosis vena, khususnya jika
terjadi aliran turbulen, dapat menyebabkan cedera yang progesif
terhadap dinding vena tersebut.

22

 Compliance mismatch antara vena dengan graft pada lokasi

anastomosis
Rusaknya integritas dan fungsi daripada sel endotelial
b. Trombosis
Muncul

beberapa

bulan

setelah

dilakukannya

operasi.

Sering

diakibatkan karena faktor anatomi atau faktor teknik seperti rendahnya

aliran keluar vena, tehnik penjahitan yang tidak baik, graft kinking, dan
akhirnya disebabkan oleh stenosis pada lokasi anastomosis. Penanganan
trombosis meliputi trombektomi dan revisi secara pembedahan.
Trombosis yang diakibatkan penggunaan bahan sintetik dapat diatasi
dengan farmakoterapi (heparin, antiplatelet agregasi), trombektomi,
angioplasti dan penanganan secara pembedahan.
c. Infeksi
Kejadian infeksi jarang terjadi. Penyebab utama ialah kuman
Staphylococcus aureus. Jika terjadi emboli septik maka fistula harus
direvisi atau dipindahkan. Infeksi pada penggunaan bahan sintetik
merupakan masalah dan sering diperlukan tindakan bedah disertai
penggunaan antibiotik. Pada awal infeksi gunakan antibiotik spektrum
luas dan lakukan kultur kuman untuk memastikan penggunaan
antibiotik yang tepat. Kadang diperlukan eksisi graft.
d. Aneurysma
Umumnya disebabkan karena penusukan jarum berulang pada graft.
Pada A-V fistula jarang terjadi aneurysma akibat penusukan jarum
berulang tetapi oleh karena stenosis aliran keluar vena.
23

e. Sindrom steal arteri

Dikatakan sindrom steal arteri jika distal dari ekstremitas yang
dilakukan A-V shunt terjadi iskemik. Hal ini disebabkan karena
perubahan aliran darah dari arteri melalui anastomosis menuju ke vena
yang memiliki resistensi yang rendah ditambah aliran darah yang
retrograde dari tangan dan lengan yang memperberat terjadinya iskemik
tersebut. Pasien dengan iskemik ringan akan merasakan parestesi dan
teraba dingan distal dari anastomosis tetapi sensorik dan motorik tidak
terganggu. Hal ini dapat diatasi dengan terapi simptomatik. Iskemik
yang berat membutuhkan tindakan emergensi pembedahan dan harus
segera diatasi untuk menghindari cedera saraf.
f. Hipertensi vena
Gejala yang nampak ialah pembengkakan, perubahan warna kulit dan
hiperpigmentasi. Paling sering disebabkan karena stenosis dan obstruksi
pada vena. Lama kelamaan akan terjadi ulserasi dan nyeri. Manajemen
penanganan terdiri dari koreksi stenosis dan kadang diperlukan ligasi
vena distal dari tempat akses dialisis.

g. Gagal jantung kongestif

A-V shunt secara signifikan akan meningkatkan aliran darah balik ke
jantung. Akibatnya akan meningkatkan kerja jantung dan cardiac
output, kardiomegali dan akhirnya terjadi gagal jantung kongestif pada
beberapa pasien. Penanganannya berupa koreksi secara operatif.

24

f. Mortalitas
Angka kematian setelah tindakan A-V shunt 0%. Kematian umumnya
dikarenakan penyakit penyebabnya yaitu end stage renal disease.
2.1.14 Perawatan Pasca Bedah
Pasca bedah penderita dapat dipulangkan. Dilakukan pembebatan
pada daerah yang di operasi. Daerah yang dilakukan A-V shunt tidak
diperkenankan untuk IV line, ditekan atau diukur tekanan darahnya.
Jahitan diangkat setelah hari ke 7.
Follow-Up
Hari ke 7, ke 14 tentang adanya aliran ( thrill )
Yang dievaluasi :
1.

Klinis

2.

Adanya getaran seirama denyut jantung pada daerah yang dilakukan

A-V shunt

BAB III
KESIMPULAN

25

A-V Shunt

adalah

suatu

tindakan

pembedahan

dengan

cara

menghubungkan arteri radialis dengan vena cephalica sehingga terjadi fistula

arteriovena sebagai akses dialisis.
Syarat arteri vena shunt yang baik yaitu : Memudahkan akses berulang
ke sirkulasi, aliran darah dapat ditutup secara cepat dengan relative mudah, tahan
lama dalam pemakaian dengan sedikit intrevensi , bebas dari komplikasi mayor
dan tahan terhadap infeksi.
Adapun komplikasi yang terjadi pada A-V Shunt meliputi : insufisiensi
pada vena yang mengalami dilatasi, perdarahan pada tahap awal pemasangan ,
trombosis, pada fase awal maupun lanjut, aneurisma pada vena yang di-shunt
sehingga bisa mempersulit hemostasis jika berdarah, iskemia pada tangan dan
steal syndrome, cardiac failure karena karena peningkatan preload jantung,
hipertensi vena, yang bisa menyebabkan oedema.
Operasi A-V shunt dilakukan secara side to side anastomosis atau side
to end anastomosis atau end to end anastomosis antara arteri radialis dan vena
cephalica pada lengan non dominan terlebih dahulu.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ahmad Suhail, Misra Madhukar, Nicholas Hoenich dan Daugrirdas John

T., Hemodialysis Apparatus, Daugirdas John T., Blake peter G., and Ing
Todd S., Handbook of dialysis 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins,
USA, 2007, p:59-78
2. I. Davidson, M. Gallieni, R. Saxena, B. Dolmatch. A patient centered
decision making dialysis access algorithm. J Vasc Access 2007; 8: 59-68
26

3. Khwaja KO. Dialysis Access Procedure in Atlas of Organ Transplantation

2nd ed. Editor: Humar A, Matas AJ, Payne WD. Springer, London 2009, p:
35-58
4. O. Ehsan, D. Bhattacharya, A. Darwish, H. Al-khaffaf. Short Report:
Extension Technique: A Modified Technique for Brachio-Cephalic
Fistula to Prevent Dialysis Access-Associated Steal Syndrome. Eur J Vasc
Endovasc Surg 29, 324327 (2005)
5. Sales Clifford M., Goldsmith Jamie, and Veith Frank J., Handbook of
vascular surgery, Taylor & Francis Group 270 Madison Ave., New York, p:
307-30
6. http://issuu.com/bedahunhas/docs/2_av.shunt_edit Diaskes : 7 Desember
2015 : 18.45
7. http://dokterwahyuspesialisbedah.blogspot.co.id/ Diaskes : 7 Desember
2015 : 18.55
8. http://generalsurgery-fkui.blogspot.co.id/2011/03/prosedur-arteriovenousshunt.html Diaskes : 7 Desember 2015 : 20.00
9. http://patrianefdarwis.blogspot.co.id/2014/08/prosedur-cimino-av-fistulaav-shunt.html Diaskes : 8 Desember 2015 : 22.00
10. http://eccapoenya.blogspot.co.id/2012/02/anatomi-fisiologi-jantung.html
Diaskes : 8 Desember 2015 : 22.15
11. http://yessymarthagoinku.blogspot.co.id/2009/11/heterogenitas-regionaldalam-ventilasi.html Diaskes : 8 Desember 2015 : 22.35

27