SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN HAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
Umur
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Tempat Tinggal

:
:
:
:
:

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Bahwa saya ada mempunyai / mengusahakan sebidang tanah terletak....................Kelurahan/Desa..........
Kecamatan Rambang Dangku Kabupaten Muara Enim dengan Ukuran Panjang .... M Lebar ...... M
dengan Luas ........ M2 , dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara dengan
Sebelah Selatan dengan
Sebelah Timur dengan
Sebelah Barat dengan

:
:
:
:

1. Persil tanah tersebut saya usahakan sejak tahun Dan didapat/berasal dari Tanah hak adat
2. Bahwa diatas persil tanah tersebut telah berdiri/merupakan Bertukar
3. Bahwa persil tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan siapa pun dan telah / belum lunas Pajak
Bumi dan Bangunannya sampai dengan tahun
4. Tanah tersebut bulum mempunyai Sertifikat
5. Demikian Surat Pernyataan Pengakuan Hak ini saya buat dengan sebenarnya dan berani diangkat
sumpah dimana perlu.

..............................,
2014
Yang membuat Pernyataan.
Saksi - Saksi :
1.
2.

(
(

)
)

...........................,
2014
Nomor 593.0/ /2002/2014
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

KECAMATAN RAMBANG DANGKU
KANTOR KEPALA KELURAHAN / DESA .......
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 593.0/ / 2002/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini : Lurah / Kepala Desa ..........
Kecamatan : Rambang Dangku Kabupaten Muara Enim
Dengan ini menerangkan sebagai berikut :
1. Bahwa berdasarkan surat :
a. Surat Penyataan Pengakuan Hak Atas Tanah An. .............. Tgl....
b. Surat Pernyataan Pemilikan Tanah An. ......... Tgl.
c. Surat Keterangan Para saksi tanggal ......
Sebidang tanah terletak di :
Dengan ukuran Panjang M Lebar
Sebelah Utara dengan
Sebelah Selatan dengan
Sebelah Timur dengan
Sebelah Barat dengan
Adalah tanah hak:
Kepunyaan :
Nama
Umur
Bangsa
Pekerjaan
Tempat Tinggal

M2 dengan batas-batas :

M Luas

:
:
:
:

:
:
:
:
:

2. Bahwa tanah tersebut diusahkan / dipergunakan oleh pemilik untuk kebun karet
3. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa, dan Pajak bumi dan Bangunan (PBB)nya telah / belum
dibayar lunas sampai tahun
4. Bahwa persil tanah tersebut belum bersertifikasi.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenernya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

.................................,
Lurah / Kepala Desa

2016

PERNYATAAN KESAKSIAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing sebagai berikut :
Nama
Umur
Pekerjaan
Tempat Tinggal

:
:
:
:

Sebagai saksi sepadan sebelah UTARA

Nama
Umur
Pekerjaan
Tempat Tinggal

:
:
:
:

Sebagai saksi sepadan sebelah SELATAN

Nama
Umur
Pekerjaan
Tempat Tinggal

:
:
:
:

Sebagai saksi sepadan sebelah BARAT

Nama
Umur
Pekerjaan
Tempat Tinggal

:
:
:
:

Sebagai saksi sepadan sebelah TIMUR

Memamg benar tanah tersebut milik Saudara ..........
Nama
Umur
Pekerjaan
Tempat Tinggal

:
:
:
:

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan bersedia diambil sumpah dan tindakan berdasarkan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku jika dikemudian hari Pernyataan ini tidak benar atau palsu.
.........................,
Yang menyatakan,
Pemilik Tanah

2016
1.

2.

3.

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

KECAMATAN RAMBANG DANGKU
KANTOR KEPALA KELURAHAN / DESA .......
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Lurah / Kepala Desa ..........Kecamatan Rambang Dangku Kabupaten
Muara Enim dengan ini menerangkan sebagai berikut :
1. Sebidang tanah terletak di : .............
Dengan ukuran Panjang .....M Lebar ........Luas ........ M 2 dengan batas-batas :
Sebelah Utara dengan
Sebelah Selatan dengan
Sebelah Timur dengan
Sebelah Barat dengan
Adalah Kepunyaaan :
Nama
Umur
Bangsa
Pekerjaan
Tempat Tinggal

:
:
:
:

:
:
:
:
:

2. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak lain.

3. Dan apabila ada masalah dikemudian hari saya selaku Kepala Desa akan bertanggung jawab untuk
penyelesaikannya.

.................................,
Lurah / Kepala Desa

2016

LAMPIRAN SURAT KETERANGAN TANAH

SKETS TANAH
Nomor : 593.0/ /2002/2014
Tanggal :
UTARA

Mengetahui

Pemilik Lahan

Kepala Desa.....

BERITA ACARA PENINJAUAN / PENGUKURAN LOKASI TANAH

Pada hari ini........ Tanggal...................................tahun............................................, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. R.Anang,S.Sos
(Sek-Cam Rb Dangku)
2.
(Kades
)
3.
(Pemberi Hibah )
4.
(Penerima Hibah)
5.
(Saksi Batas)
6.
(Saksi Batas)
Sesuai dengan permohonn Saudara ............ Tanggal ........................kami secara bersama-sama telah
mengadakan peninjauan dan pemeriksaan serta pengukuran lokasi yang diakui Saudara.........
Dengan hasil sebagai berikut :
1. Tanah tersebut terletak di .......................... Desa / Kelurahan .................dengan ukuran
.....M Lebar ........Luas ........ M2
dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan
:
Sebelah Selatan berbatasan dengan
:
Sebelah Timur berbatasan dengan
:
Sebelah Barat berbatasan dengan
:
2. Diatas tanah tersebut telah berdiri / merupakan .......
3. Setelah ditanyakan dengan saksi -saksi sepadan tanah tersebut benar milik Saudara.....
4. Menurut pengakuan saudara permohonan tanah tersebut belum bersertifikasi.
5. Surat yang ada sebagai pendukung kepemilikan tanah merupakan ,,,,,
6. Tanah tersebut merupkan tanah hak adat
7. Tanah tersebut belum pernah dibebaskan oleh perusahaan apapun.

Panjang

Demikianlah Berita Acara Peninjauan / Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya agar yang
berkepentingan menjadi maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
Kami yang mengadakan peninjauan / pemeriksaan,
1. R.Anang,S.Sos
(
)
2.
(
)
3.
(
)
4.
(
)
5.
(
)
6.
(
)
Mengetahui
Kepala Desa ..............

SURAT PERNYATAAN HIBAH

-- Pada hari............................. Bulan....................... Tahun..................... Kami yang bertanda tangan

dibawah ini, masing-masing sebagai berikut :
1. Nama
Umur
Warga Negara
Pekerjaan
Tempat Tinggal

:
:
:
:
:

-- Dalam hal ini bertindak dan atas nama untuk dirinya sendiri selaku Pemilik Tanah yang disebutkan
PIHAK PERTAMA (Pemberi Hibah)---------------------------------------------------------------2. Nama
Umur
Warga Negara
Pekerjaan
Tempat Tinggal

:
:
:
:
:

-- Dalam hal ini bertindak dan atas nama untuk dirinya sendiri selaku Penerima Hibah selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA -------------------------------------------------------------------------------- Pada hari dan tanggal tersebut diatas memang benar saya {Pihak Pertama) telah menyerahkan
sebidang tanah yang terletak di............................. Desa .................. Kecamatan Rambang Dangku
Kabupaten Muara Enim dengan Panjang .....M Lebar ........Luas ........ M 2 dengan batas-batas
sebagai berikut :
Utara berbatasan dengan
Selatan berbatasan dengan
Timur berbatasan dengan
Barat berbatasan dengan

:
:
:
:

-- Adapun pemberian hibah ini saya (Pihak Pertama) lakukan dengan rasa senang hati atas dasar suka
sama suka tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga dan dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta saya tanda tangani secara sadar------------------ Dan apabila dikemudian hari ada tuntutan dan gugatan baik dari anak,istri dan pihak / orang lain maka
saya (PIHAK PERTAMA) akan bertanggung jawab dan bersedia untuk menanggung semua resiko
tuntutan dan gugatan dari pihak manapun juga dan tidak akan melibatkan orang lain baik pemerintah
Kelurahan / Desa manapun Pemerintah Kecamatan baik sekarng maupun kemudian hari.--------------- Demikian Surat Keterangan Hibah ini dibuat dengan sebenarnya dan kami masing-masing pihak
bertanda tangan dibawah ini.-----------------------------------------------------------------------..........................,
PIHAK KEDUA (YANG MENERIMA HIBAH)

(
SAKSI-SAKSI
1.
2.

PIHAK PERTAMA ( YANG MEMBERI HIBAH)

)
(
(

: NOMOR :

/SPPH/ RD / 20

Mengetahui
Kepala desa................

)
)
(

LEGALISASI

2016

Saya....................... Camat Rambang Dangku menerangkan telah menjelaskan isi Surat Penyataan
melepaskan Hak atas tanah ini kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang saya kenal. Setelah
mana kedua belah pihak menanda tanganinya / membubuhkan Cap Jempol diatas Surat Pernyataan Hak
ini., dihadapan saya Camat / Kepala Kecamatan Rambang Dangku.

Tebat Agung,
Camat Rambang Dangku,

NIP.

PARA SAKSI
1.

Kepala Desa / Kelurahan.....

2. R.Anang, S.Sos

Sek-Cam Kecamtan Rambang Dangku.