Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

GANGGUAN ANXIETAS YTT


IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Status Perkawinan
:
Agama
:
Warga Negara
:
Suku Bangsa
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

Ny. A
55 tahun
Perempuan
Menikah
Islam
Indonesia
Bugis
SD (tamat)
IRT
BTP blok F 296 A

RIWAYAT PSIKIATRIK
Diperoleh dari alloanamnesis pada tanggal 16 Desember 2010 dari:
Nama
: Ny. T
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan
: D3
Alamat
: BTP blok F 296 A
Hubungan dengan pasien
: Anak
I;

RIWAYAT PENYAKIT
a; Keluhan Utama
Cemas
b; Riwayat Gangguan Sekarang
Dialami 4 bulan yang lalu, hilang timbul, pasien merasa cemas
terutama jika mendengar tentang berita kematian dan selalu berpikir tentang akhirat
dan takut dosa. Bila rasa cemas timbul pasien merasa badannya dingin (gemetar),
telapak tangan berkeringat dan pusing. Selain itu, pasien juga sering mengeluh
jantung berdebar-debar,mual, nyeri ulu hati karena nafsu makan kurang dan
mengalami gangguan tidur. Sebelum disarankan oleh seorang rekannya untuk ke

psikiater, pasien sudah beberapa kali berobat ke ahli penyakit dalam untuk nyeri ulu
hati yang dirasakan namun tak banyak perubahan yang ia rasakan. Selain itu, oleh
ahli penyakit dalam disarankan untuk rekam jantung (EKG) dan hasilnya normal.
Perasaan cemas ini awalnya terjadi 4 bulan lalu (bulan Agustus 2010) saat
pasien berada di Kalimantan ikut bersama suami untuk mengelola klinik milik
keluarga yang sebelumnya dikelola oleh anaknya. Pasien mulai cemas saat klinik
yang dikelola tersebut kekurangan tenaga medis dimana saat banyak orang yang
hendak berobat dan telah menunggu lama dokternya tak kunjung datang. Selain itu
pasien mengaku setiba disini anak-anaknya sangat sibuk dengan pekerjaannya
padahal pasien mengharapkan adanya perhatian dari anak-anaknya. Pasien juga
mengharapkan ada dokter khusus yang menangani keluhan cemas pasien, oleh
karena itu pasien pergi ke psikiater yang disarankan oleh rekannya. Pasien berobat
jalan di psikiater tersebut selama tiga bulan dan keluhan pasien mulai membaik,
dan pasienpun menghentikan pengobatannya. Akan tetapi, 2 minggu terakhir ini
pasien mulai merasakan cemas lagi terutama saat mendengar berita kematian salah
seorang kerabat dekatnya di kampung. Dan keluhan ini memberat 2 hari ini dengan
gejala yang sudah diuraikan di atas sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke
poli psikiatri RSWS.
c; Riwayat Gangguan Sebelumnya
;

Riwayat penyakit terdahulu


Riwayat penyakit infeksi (-)
Kejang (-)
Trauma (-)
Riwayat berobat batuk selama 6 bulan 8 tahun yang lalu

Riwayat penggunaan zat psikoaktif


Pasien tidak merokok dan tidak ada riwayat minum alkohol serta penyalahgunaan
obat-obatan.
; Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
Tidak didapatkan adanya gangguan psikiatrik sebelumnya, dengan kata lain pasien
baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.
d; Riwayat Kehidupan Pribadi
; Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
;

Pasien lahir normal, cukup bulan dan persalinan dibantu oleh dukun. Selama masa
kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat. Pertumbuhan dan perkembangan pasien
baik. Pasien merupakan anak yang diharapkan orang tuanya dan tidak ada riwayat
ibu pasien merokok dan mengkonsumsi alkohol.
Riwayat masa anak-anak dan remaja (4-18 tahun)
Usia 1-3 tahun, masa kanak-kanak awal
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan dan
perkembangan anak-anak lain seusianya. Riwayat trauma, demam tinggi, dan
kejang tidak ada.
Usia 3-11 tahun, masa kanak-kanak pertengahan
Pada masa ini pasien tumbuh dan berkembang sama dengan anak-anak
seusianya. Pasien menamatkan pendidikan tingkat SDnya di Sidrap. Prestasi
pasien biasa-biasa saja.
Usia 11-18 tahun, masa kanak-kanak akhir
Setelah tamat SD, pasien tidak melanjutkan pendidikannya dan menikah pada
umur 14 tahun dengan seorang pria pilihan orang uanya. Pasien memiliki
pribadi yang pendiam tetapi bila ada masalah, pasien terbuka dan bersedia
menceritakan masalahnya pada orang terdekatnya. Selain itu, pasien juga tidak
bisa dikasari serta ramah pada semua orang.

Riwayat masa dewasa


Riwayat Pendidikan
Pasien hanya menamatkan pendidikannya sampai SD dan pasien tidak lagi
melanjutkan pendidikannya ke jenjang yang lebih tinggi.
Riwayat Pekerjaan
Setelah tamat SD, pasien menikah dan hanya menjadi seorang ibu rumah
tangga. Tetapi sejak tahun lalu pasien membantu suaminya dalam mengelola
klinik keluarga miliknya.
Riwayat Pernikahan
Pasien menikah pada tahun 1969 dikaruniai 5 orang anak. Anak pertama pasien
laki-laki, kemudian perempuan, perempuan, laki-laki, dan perempuan. Pasien
sekarang tinggal bersama suami beserta anak bungsunya yang sudah

berkeluarga dan memiliki seorang anak berusia 3 tahun. Hubungan pasien


dengan suami dan anak-anaknya baik.
e; Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 orang bersaudara (,()). Hubungan pasien


dengan keluarga cukup harmonis. Tidak ada riwayat keluhan yang sama dalam
keluarga.
f; Riwayat Kehidupan Sosial
Pasien termasuk orang yang pendiam jika berada dalam situasi yang baru ia kenal,
namun setelah nyaman pasien mulai dapat bersosialisasi dan terbuka jika ada masalah.
Hubungannya dengan tetangga tidak pernah ada masalah. Pasien juga dikenal sebagai
seorang yang ramah pada semua orang dan tidak bisa dikasari.
g; Situasi Sekarang
Pasien sekarang tinggal bersama suami dan anak bungsunya yang sudah berkeluarga
dan memiliki seorang anak berusia 3 tahun. Pekerjaan pasien sehari-hari sebagai ibu
rumah tangga dan sekarang membantu anak bungsunya merawat cucunya. Hubungan
dengan keluarga maupun tetangga baik.
h; Persepsi tentang diri dan kehidupannya:
Pasien merasa penyebab cemas yang ia alami diawali karena manajemen usaha
keluarganya yang kurang baik dan kurangnya perhatian anak-anaknya karena semua
anaknya sibuk bekerja.

II; PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI


A; Status Internus

Keadaan umum pasien baik, tekanan darah: 110/80 mmHg, nadi: 84x/menit,
pernapasan: 21x/menit, dan suhu 36,9C, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak
icterus. Hasil pemeriksaan EKG, jantung dalam batas normal. Pada ekstremitas atas
dan bawah tidak ditemukan kelainan.
B; Status Neurologis
Gejala rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), Kernigs sign (-)/(-), pupil bulat dan
isokor berdiameter 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya (+)/(+), fungsi motorik dan
sensorik keempat ekstremitas dalam batas normal, dan tidak ditemukan adanya
refleks patologis.

III; PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A; Deskripsi umum
1; Penampilan:

2;
3;
4;
5;

Seorang wanita wajah sesuai umur, kulit kuning langsat dan memakai baju
cokelat, celana hitam serta jilbab cokelat berpenampilan rapi dan terawat
Kesadaran:
Baik
Perilaku dan aktivitas psikomotor:
Selama wawancara pasien tampak tenang sekali-sekali menoleh ke ananknya.
Pembicaraan:
Cukup dengan intonasi sedang
Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif

B; Keadaan Afektif (mood), perasaan dan empati

Mood
: cemas
Afek
: cemas
Keserasian
: serasi
Empati
: dapat dirabaasakan
C; Fungsi intelektual (kognitif)
Taraf pendidikan:
Pengetahuan umum dan kecerdasan
pendidikannya.
Orientasi:
a; Waktu
: baik
b; Tempat: baik
c; Orang
: baik
Daya ingat :
a; Jangka panjang : baik
b; Jangka Sedang
: baik
c; Jangka pendek
: baik
d; Jangka segera
: baik
Konsentrasi dan Perhatian : cukup
Pikiran abstrak : baik

pasien

sesuai

dengan

tingkat

Bakat kreatif : tidak ada


Kemampuan menolong diri sendiri: baik
D; Gangguan Persepsi
Tidak ditemukan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi, ilusi, depersonalisasi,
maupun derealisasi.
E; Proses Berpkir
1; Arus Pikiran:
Produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren.
2; Isi Pikir:

Tidak ditemukan waham dan preokupasi.


F; Pengendalian impuls: baik
G; Daya Nilai dan Tilikan
1; Norma sosial
: baik
2; Uji daya nilai
: baik
3; Penilaian Realitas
: baik
4; Tilikan
: derajat 6 (pasien merasa dirinya sakit dan membutuhkan
pengobatan)
H; Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
IV; IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang wanita, 55 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan cemas


dialami 4 bulan yang lalu, hilang timbul yang ditandai dengan badan terasa
dingin (gemetar), telapak tangan berkeringat dan pusing. Selain itu, pasien juga sering
mengeluh jantung berdebar-debar,Mual, nyeri ulu hati karena nafsu makan kurang dan
mengalami gangguan tidur. Gangguan ini sempat membaik, tetapi 2 minggu terakhir
muncul lagi gejala yang sama seperti 4 bulan yang lalu dan memberat 2 hari yang lalu.
Pemeriksaan fisik dan neurologik dalam batas normal.
Dari status mental tampak seorang wanita wajah sesuai umur, kulit kuning
langsat dan memakai baju cokelat, celana hitam serta jilbab cokelat berpenampilan
rapi dan terawat. Kesadaran baik, mood dan afek cemas. Konsentrasi dan perhatian
cukup. Tidak ditemukan gangguan persepsi dan isi pikir. Norma sosial, uji daya nilai,
penilaian realita baik. Tilikan pasien, merasa dirinya sakit dan butuh pengobatan.

V; EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan gejala klinis
bermakna berupa gejala-gejala cemas yang menimbulkan penderitaan bagi pasien dan
hendaya dalam fungsi sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang yang dialami
hampir tiap saat dalam beberapa bulan sehingga dikatakan pasien mengalami ganguan
jiwa. Pada pemeriksaan status internus dan neurologik tidak ditemukan adanya
kelainan sehingga kemungkinan adanya gangguan mental organik dapat disingkirkan.
Tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita, sehingga gangguan jiwa
psikotik dapat disingkirkan.
Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental, ditemukan adanya gejalagejala cemas yang menonjol akibat overaktivitas otonomik berupa pasien merasa
badannya dingin (gemetar), telapak tangan berkeringat dan pusing, jantung berdebardebar,mual, nyeri ulu hati serta sulit tertidur. Keadaaan tersebut menyebabkan hendaya
dalam fungsi sehari-hari. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan
bahwa pada aksis I pasien di diagnosis Gangguan anxietas Ytt (F41.9).
Aksis II
Pasien termasuk orang yang pendiam jika berada dalam situasi yang baru ia
kenal, namun setelah nyaman pasien mulai dapat bersosialisasi. Menurut keluarga,
pasien juga dikenal sebagai seorang yang ramah pada semua orang dan tidak bisa
dikasari. Maka ciri kepribadian yang ditunjukkan pasien adalah ciri kepribadian tidak
khas. Mekanisme pertahanan ego yang digunakan adalah represi.
Aksis III
Tidak ditemukan kelainan organobiologik
Aksis IV
Manajemen pekerjaan yang kurang baik sehingga membuat pasien cemas.
Aksis V
GAF scale pasien saat ini adalah 70-61 (beberapa gejala ringan & menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

VI; DAFTAR MASALAH

Organobiologik

Psikologik
Sosioterapi

: tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna tetapi


terdapat
ketidakseimbangan
neurotransmiter
sehingga
memerlukan farmakoterapi.
: ditemukan adanya perasaan cemas sehingga menimbulkan gejala
psikis, maka pasien memerlukan farmakoterapi dan psikoterapi.
: ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan
penggunaan waktu senggang sehingga pasien memerlukan
sosioterapi

VII; PROGNOSIS

Prognosis pasien ini baik


Hal-hal yang meringankan atau memperbaiki prognosis adalah:
; Motivasi pasien untuk sembuh
; Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan dan gejala yang menyerupai pasien
Hal-hal yang memperburuk prognosis:
;

Kurangnya dukungan keluarga

RENCANA TERAPI
a; Psikofarmakoterapi

VIII;

Alprazolam 0,5 mg 3x1


b; Psikoterapi

Psikoterapi suportif
; Terapi kognitif dan perilaku (CBT). Terapi perilaku yang dianjurkan adalah
relaksasi.
c; Sosioterapi
;

IX; DISKUSI

Kecemasan adalah respon terhadap sesuatu ancaman yang sumbernya tidak


diketahui, internal, samar-samar, atau konfliktual. Kecemasan menyadarkan ego untuk
mengambil tindakan defesif terhadap tekanan dari dalam. Jadi, kecemasan disebabkan
oleh karena id yang tidak terkontrol, ego tidak dapat diterima dan superego yang
terganggu. Dalam keadaan normal hal tersebut akan direpresi dibawah alam sadar, jika
represi tidak berhasil maka akan timbul mekanisme pertahanan lain yang dapt
menyebabkan anxietas.
Berdasarkan PPDGJ III adanya gejala-gejala cemas yang menonjol akibat
overaktivitas otonomik berupa pasien merasa badannya dingin, telapak tangan
berkeringat dan pusing, jantung berdebar-debar, nyeri ulu hati serta sulit tertidur dan
tidak ditemukannya tanda-tanda depresi ringan, mendukung untuk diagnosis anxietas
ytt.
Farmakoterapi yang diberikan pada pasien ini adalah alprazolam dengan
pertimbangan bahwa kecemasan disebabkan hiperaktifitas dari sistem limbik SSP yang
terdiri dari dopaminergik, noradrenergik, serotoninergik neurons yang dikendalikan
oleh GABA-ergic neurons. Dosis yang diberikan pada pasien ini adalah 0,5mg tiga kali
sehari. Psikoterapi supportif yang digunakan adalah ventilasi, sugesti, persuasi, dan
reassurance, serta terapi kognitif dan perilaku (CBT).

X; FOLLOW UP

Memantau keadaan umum paasien serta perkembangan penyakitnya, selain itu menilai
efektifitas terapi dan kemungkinan efek samping.

AUTOANAMNESIS ( 16 Desember 2010)

DM

Assalamu alaikum bu.

Waalaikumsalam.

DM

Perkenalkan saya desty, dokter muda yang bertugas disini. Kalau boleh tau ibu
namanya siapa ?

Ibu Hj. Andi Mas Ati dok.

DM

Kalau boleh tau, Keluhan ibu haji ati apa , sampai ibu dateng berobat ke sini.

Ini dok, saya selalu rasa takut, seperti cemas, badan saya juga rasanya lemas
dok, tapi mungkin karena tidak makan dok karena tidak ada sekali nafsu
makanku.

DM

Sudah berapa lama ibu rasakan seperti ini?

sejak 4 bulan terakhir ini

DM

Apakah perasaan cemas ibu ini terus menerus?

Kadang-kadangji dok, kalau ada hal-hal yang buat hati saya tidak enak.

DM

Keadaan seperti apa yang membuat ibu kadang merasa cemas ?

Karena dulu ada klinikku dok, waktu masih tinggalka d kaimantan terus klo
banyak mi pasien baru nggak dateng dokternya disitumi mulaika cemas, takutka
pasien marah, takutka klo pasien yang sakit tidak di obati.

DM

Rasa tidak enak bagaimana bubisa ibu ceritakan?

Awalnya dok hanya karena sakit ulu hatiku saja tapi sudah semua obat lambung
saya minum masih tidak cocok, sudah ma juga berapa jali ke dokter penyakit
dalam tapi tidak ada ji perubahan dok. jadi ada keluarga yang anjurkan untuk
berobat ke psikiatri. Tadinya saya tidak mau dok kan klo orang k psikiatri orang
gila, tapi setelah dibujuk-bujuk saya akhirnya mau.

DM

Terus setelah berobat ke psikiater bagaimana perasaan ibu?

Ya lumayan dok agak enak saya rasa tapi hanya 3 bulan saja saya kontrol
disana. Sebenarnya saya disuruh berobat selama 6 bulan tapi karena jauh sekali
tempat prakteknya.

DM

Selain cemas dan lemas Apa yang ibu haji ati rasakan ?

Biasa juga berdebar-debar jantungku dok. Tapi waktu itu direkam jantungku
hasilnya normalji. Terus selain berdebar debar, keringat dingin juga sampai

10

gemetar badanku kalau ditannya dingin? tidak dinginji saya rasa tapi gemetargemetar terus.

DM

kira-kira ibu tahu atau tidak, kenapa tubuh ibu secara tiba-tiba seerti itu ?

Begini dok kayaknya waktu itu saya sempat kurangi minum alprazolam karena
anak saya bilang saya sudah ketergantungan obat, sehingga dari 3x sehari itu
alprazolam saya kurangi menjadi 2x sehari masih enakji saya rasa terus saya
kurangi lagi 1x sehari alhamdulillah masih enak saya rasa, kemudian saya
mencoba untuk menghentikan minum obat karrena saya sudah merasa baikan
tapi hanya beberapa hari kambuh lagi itu keluhan-keluhan saya. Akhirnya
sampai sekarang saya mulai lagi minum 3x sehari.

DM

Selain itu apa lagi yang biasa buat ibu cemas?

Sekarang saya biasa rasa lemas kalau ada berita-berita kematian dari kampung
itu biasa mulai lagi tidak enak hatiku. Seperti minggu lalu saya sempat masuk
UGD karena ada anakku telepon dari kampung katanya ada keluarga meninggal,
langsung saya lemas dan rasa berdebar debar jantungku baru keringat dingin
sampai gemetar tapi tidak dinginji saya rasa tapi gemetar-gemetar. Tapi tidak
sampai dirawatji langsung pulang hari itu juga.

DM

Jadi menurut ibu rasa cemas yang ibu rasa ini akibat sakit lambung 4 bulan lalu?

Tidak juga sebenarnya dok mungkin karena pusing juga kalau di rumah sakit ada
pasien datang baru tidak ada dokternya.

DM

Maksudnya bagaimana bu?

Begini dok saya sebenarnya dari Kalimantan, disana saya ada klinik keluarga
kebetulan yang urus saya bersama suami karena anak-anak sibuk semua. Disana
itu dokternya mau-maunya datang karena tidak ada ikatan antara dokter dengan
rumah sakit. Jadi biasa pasien sudah menunggu lama, dokternya tidak ada.
Dokternya juga biasa minta izin 1 minggu nanti 2 minggu baru datang. Tidak
enak juga kalau ditegur karena temannya anak-anak semua yang kerja disana.

DM

Sampai sekarang masih ibu yang urus?

11

Sudah tidak lagi dok karena sejak 4 bulan lalu saya kembali kesini berobat
karena sering-sering lemas dan takut apalagi kalau banyak pasien baru belum
ada dokternya mulaimi lagi berdebar-debar saya rasa dok.

DM

Jadi sekarang siapa yang urus kliniknya?

Dijualmi dok karena saya sudah disini dan anak-anak juga semuanya sibuk jadi
tidak ada yang bisa urus.

DM

Selain itu, apakah masih ada keluhan-keluhan lain? Misalnya cepat capek

Tidak adaji dok hanya itu saja, lemas sama jantung berdebar-debarku dok.

DM

Bagaimana dengan tidurta bu?

Bisaji tidur dok, 1-2 jam tapi setelah itu terbangun lagi terus biasa tidak bisa
susahmi tidur kembali.

DM

Bagaimana dengan nafsu makannya ibu ? Apakah berkurang atau seperti biasa ?

iya dok,gara-gara cemas mi itu dok jadi susahka makan,kayak hilangq nafsu
makanku dok.

DM

Mungkin masih ada lagi hal yang mau ibu sampaikan?

Hanya itu saja dulu dok.

DM

Terima kasih atas waktunya ibu, semoga cepat sembuh.

Iya dok.

12