Anda di halaman 1dari 5

Clinical History and Examination; dr.

Agus Barmawi

15

CLINICAL HISTORY AND


EXAMINATION
Clinical history (diperoleh melalui anamnesis), Examination (pemeriksaan), dan interpretasinya adalah

mutlak dalam jalur diagnostik. Jika kita membuat kesalahan dalam menentukan diagnosis, maka
seluruh aktivitas lain yang kita lakukan kepada pasien tersebut jadi salah. Itulah sebabnya di bedah
ada aksioma bahwa yang pertama adalah diagnosis, kedua diagnosis, ketiga diagnosis, sesudahnya
baru tindakan lain.

History
Secara tradisional, ahli bedah banyak yang bangga pada kemampuan mereka untuk mendapatkan
tanda-tanda fisik dan membuat diagnosis yang tepat. Oleh karena itu mereka seringkali tidak
mengembangkan kemampuan history taking (anamnesis). Padahal history taking ini sangat penting
karena banyak penyakit bedah yang tidak menunjukkan tanda-tanda fisik. Melalui history taking inilah
kita dapat memperoleh konfirmasi untuk diagnosis. Pada saat anamnnesis kita perlu menanyakan
identitas pasien, karena dari identitas ini kita bisa mengestimasi penyakitnya. Misalnya, apendisitis
kebanyakan terjadi pada teenager. Jadi kalau seorang pasien datang dengan nyeri pada abdomen
bagian bawah, diagnosis yang pertama kita pertimbangkan dipengaruhi oleh tipe pasiennya, yaitu:

Young child
Young women
Young man
Middle age women
Middle age man
Elderly women
Elderly man

Appendicitis
Gynecological
Hernia, appendicitis
Gynecological, diverticulosis coli
Diverticulosis coli
Gynecological, cancer colon
Cancer colon

Diagnosis awal tadi kita perlakukan sebagai hipotesis kerja yang perlu dites lagi dengan berbagai
metode pemeriksaan. Bila dari pemeriksaan ditemukan bahwa diagnosis awal kita tadi salah, maka
diagnosis itu kita tinggalkan.

Cobalah untuk menganalisa:

Urutan pertanyaan kita

Motivasi menanyakan seperti itu

Interpretasi terhadap jawaban pertanyaan

Kadang-kadang berguna juga untuk menempatkan tape recorder di meja, sehingga setelah itu kita
dapat menganalisis kemajuan pertanyaan kita.

Dua bagian dalam history taking:

Menentukan penyebab keluhan yang membawa pasien kepada kita

Menentukan keadaan umum dan perasaan pasien

Keluhan saat ini


Jangan hanya mendengarkan dengan pasif dan merekam kata-kata pasien. Hal ini akan menyebabkan
arah pembicaraan jadi melenceng. Dokter harus mengontrol dan memimpin wawancara. Hal ini
mencakup:

Menanyakan pertanyaan

Membiarkan pasien menjawab

halaman

1 dari 5

Clinical History and Examination; dr. Agus Barmawi


Memotong pada saat yang tepat untuk menanyakan klarifikasi

Menanyakan pertanyaaan tambahan atau menguabah taktik apabila ternyata strategi awal
tidak memberikan hasil yang memuaskan.

Dari hasil pemeriksaan mungkin didapatkan beberapa kemungkinan diagnosis. Oleh karena itu masingmasing langkah pemeriksaan dilakukan untuk mengkonfirmasi atau menyisihkan masing-masing
diagnosis tersebut. Diharapkan bahwa pada akhir dari seluruh proses pemeriksaan ditemukan hanya
satu diagnosis, sementara diagnosis yang lain dapat disingkirkan dengan penuh keyakinan.
Misalnya seorang pasien datang dengan suatu keluhan. Menurut kita ada tiga kemungkinan diagnosis
yang mungkin. Kemudian kita lakukan anamnesis untuk mengetahui history pasien. Dari hasil
anamnesis mungkin kita sudah dapat menyingkirkan kemungkinan A yang ternyata tidak cocok.
Sedangkan kemungkinan B sesuai, sementara kemungkinan C juga masih mungkin. Kemudian kita
lakukan pemeriksaan (examination). Dari hasil ini mungkin dapat terlihat semakin jelas bahwa
kemungkinan A tidak sesuai, kemungkinan B sesuai, sedangkan kemungkinan C juga masih mungkin.
Untuk itu dilakukan investigasi. Dari hasil investigasi ternyata yang sesuai adalah kemungkinan B.
Berarti diagnosis pasien adalah B. Lihat gambar!

Excluded
Presenting
Feature

Condition A
Condition B
Condition C

History

Excluded
Confirmed
Possible

Examination

Confirmed
Possible

Investigation

Excluded
Assess
Excluded

Akut abdomen
Sekarang kita ambil contoh keluhan pada penyekit akut abdomen. Akut abdomen merupakan suatu
keadaan abdomen yang membahayakan penderita dalam waktu yang singkat jika tidak dilakukan
tindakan yang tepat dan cepat. Jadi akut badomen merupakan kasus emergency. Kunci keberhasilan
penanganan tergantung dari dokter pemeriksa pertama. Akut abdomen ini bisa ditandai oleh nyeri,
anoreksia, mual, muntah, dan demam.

Penyebab umum akut abdomen:


Gangguan saluran Gastrointestinal

Mencakup:

Non specific abdominal pain

Appendicitis, small and large bowel obstruction

Perforated peptic ulcers

Incarcerated hernia

Bowel perforation

Meckels diverticulitis

Boerhaaves syndrome

Diverticulitis

IBD

Mallory-Weiss syndrome

Gastroenteritis

Acute gastritis

Mesenteric adenitis

Parasitic infection

Gangguan Liver, spleen, dan saluran bilier

Mencakup:

Acute cholecystitis

Acute cholangitis

Hepatic abscess

Ruptured hepatic tumor

Spontaneous rupture of the spleen

Splenic infarct

halaman

2 dari 5

Clinical History and Examination; dr. Agus Barmawi

Biliary colic

Acute hepatitis

Gangguan Pancreas

Mencakup : acute pancreatitis

Gangguan saluran Urinary

Mencakup:

Ureteral or renal colic

Acute pyelonephritis

Acute cystitis

Renal infarct

Gangguan ginekologis

Mencakup:

Rupture ectopic pregnancy

Twisted ovarian tumor

Ruptured ovarian follicle cyst

Acute salpingitis

Dysmenorrhea

Endomitriosis

Gangguan Vaskuler

Mencakup:

Rupture aortic and visceral aneurisms

Acute ischemic colitis

Mesenteric thrombosis

Gangguan Peritoneal

Mencakup :

Intra abdominal abscesses

Primary peritonitis

Tubeculous peritonitis

Gangguan Retroperitoneal

Mencakup: Retroperitoneal hemorrhage

Karakter nyeri abdomen


Macam-macam nyeri pada akut abdomen yaitu :

Abrupt, excruciating pain

Rasa sakit yang amat sangat (menyiksa) dan muncul tiba-tiba. Kalau di Sabiston diistilahkan
sebagai nyeri yang eksplosif. Terjadi pada:

Biliary colic

Ureteral colic

Myocardial infarction

Perforated ulcers

Ruptured of aneurysm

Gradual, steady pain

Rasa sakitnyamuncul bertahap. Terjadi pada :

Acute cholecystitis

Acute cholangitis

Acute hepatitis
halaman

3 dari 5

Clinical History and Examination; dr. Agus Barmawi

Appendicitis

Acute salpingitis

Rapid onset of severe constant pain

Rasa sakit yang parah dan muncul dengan cepat. Terjadi pada :

Mesenteric thrombosis

Strangulated bowel

Acute pancreatitis

Intermitten,colicky pain, crescendo with free

interval
Nyerinya kadang muncul, kadang hilang. Terjadi pada :

Early acute pancreatitis (jarang)

Small bowel obstructio

IBD

Dengan demikian keparahan nyeri pada akut abdomen dapat dibagi menjadi menyiksa, parah, tumpul
atau seperti kolik. Nyeri menyiksa tak berespon terhadap narkotika menggambarkan suatu lesi
vaskular akuta seperti ruptura aneurisma abdominalis atau infark usus. Pasien infark usus khas
menderita nyeri melebihi proporsi gambaran fisik dan laboratorium. Nyeri yang parah tetapi mudah
dikendalikan dengan obat khas peritonitis akibat viskus yang pecah atau pankreatitis akuta. Nyeri
tumpul, samar-samar yang sukar dilokalisasi menggambarkan suatu proses peradangan (rush)
menggambarkan gastroenteritis. Nyeri akibat obstruksi usus halus mekanik juga bersifat kolik, tetapi
mempunyai pola berirama dengan interval bebas nyeri bergantian dengan kolik parah. Dorongan
peristaltik bisa terdengar selama kolik parah. Dorongan peristaltik menyertai gastroenteritis tidak perlu
terkoordinasi dengan nyeri kolik.

Simptom lain yang berkaitan dengan nyeri abdomen:


a.

Vomiting

b.

Constipation

c.

Diarrhe

d.

Jaundice

e.

Hematochezia

f.

Hematemesis

g.

Hematuria

h.

Gumpalan darah atau debris mukosa. Terdapat pada iskemi usus yang lanjut.

Aspek history lain yang relevan


a.

Gynecological history
Menstrual history, seperti ectopic pregnancy, mittleschmerz, endometriosis

b.

Vaginal discharge atau dysmenorrhea dapat menunjukkan Pelvic inflammmatory


disease (PID)
Drugs history
Anticoagulants, dapat menyebabkan hematoma retroperitoneal, intra duodenal

and jejunal

Oral contrceptives, pada benign hepatic adenomas, dan mesenteric venous

infartion

Corticosteroids, dapt menutupi tanda klinis peritonitis

Crack smoking, dapat menyebabkan perforasi pilorus

c.

Travel history

Beberapa penyakit tertentu dapat diperoleh penderita dariperjalanan yang baru


saja dilakukannya. Misalanya

Eseorang msuk daerah endemik malaria, maka bisa dia tertular malaria.
Contoh penyakit seperti ini adlah Amebic liver
Bscess, hydatid cyst, malarial spleen, tuberculosis, Salmonella typhi infection,

dysenteri
halaman

4 dari 5

Clinical History and Examination; dr. Agus Barmawi


d.

Operation History
Sejarah operasi abdomen, groin, vaskuler atau toraks boleh jadi relevan dengn penyakit yang
sekarang diderita pasien.

Physical examination
Temuan fisik pada berbagai penyebab akut abdomen :

Condition
Perforated viscus
Peritonitis
Inflamed mass or abscess

Helpful Signs
Scaphoid, tense abdomen, diminished bowel sounds, loss of liver dullness, guarding or rigidity
Motionless, absent bowel sounds, cough and rebound tenderness, guarding or rigidity
Tender mass (abdominal, rectal, pelvic), punch tenderness, special signs (Murphys, psoas, or
obturator)
Distension, visible peristalsis, hyperperistalsis, or quite abdomen, diffuse pain without rebound
tenderness, hernia or rectal mass (some)
Distension, minimal bowel sounds, no localized tenderness
Not distended (until late), bowel sounds variable, severe pain but little tenderness, rectal
bleeding (some)
Pallor, shock, distention, pulsatile (aneurysm), or tender (ectopic pregnancy) mass, rectal
bleeding (some)

Intestinal obstruction
Paralytic ileus
Ischemic or strangulated
bowel
Bleeding

Langkah-langkah dallam pemeriksaan fisik akut abdomen:


1.

Inspection

2.

Auscultation

3.

Cough tenderness

4.

Percussion

5.

Guarding or rigidity

6.

Palpation

dilakukan dengan satu jari

ada Rebound tenderness (nyeri lepas tekan)

ditekan dalam (Deep)

7.

Punch tenderness, nyeri pukul pada :

Costal area

Costovertebral area

8.

Special signs

9.

External hernias and male genetalia

10.

Rectal and pelvic examination

Investigative Studies
Untuk investigasi akut abdomen dapat dilakukan pemeriksaan
1.

Blood

2.

Urine

3.

Stool

4.

Radiogrphy and ultrasound

5.

Endoscopy

6.

Others

7.

CT-scan

8.

Radionuclide scans

9.

Endoscopy

10. Paracentesis
11. Laparoscopy

halaman

5 dari 5